Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik

Kepada
Yth: Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Lombok Utara
di-
Tanjung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr.

No STR :

Tempat & Tanggal Lahir :

Lulusan :

Jenis Praktik :

Anggota IDI Cabang :

Alamat Rumah :

Mengajukan permohonan untuk memeroleh Surat Rekomendasi IDI, karena saya bermaksud
untuk mengajukan Surat Rekomendasi Izin Praktik pada sarana yang berikut:

Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara

Alamat : Jalan Raya Tanjung-Bayang, Tanjung, Lombok Utara

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy STR yang diterbitkan KKI

b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

c. Fotocopy Ijazah Dokter Terakhir

d. Curriculum Vitae (CV)

e. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

f. Kwitansi pelunasan iuran anggota IDI

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Tanjung, Juni 2017

Pemohon

Materai
6000

(dr. )

) . Nama Lengkap : dr. Fotocopy Ijazah Dokter terakhir yang telah dilegalisir. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik yang masih berlaku. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: 1. Perhomohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara bermaterai Rp. 4. Juni 2017 Pemohon Materai 6000 (dr. 5. 3.Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis Selaku Dokter Umum Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara di- Tanjung Dengan hormat. 7. 6000. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dokter / Dokter Gigi yang telah dilegalisir yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku sebanyak jumlah tempat praktik (STR Copy Asli). 9. Tanjung. Alamat : Tempat. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP. 2. Fotocopy NPWP. Fotocopy kartu identitas diri (KTP/SIM) atau Surat Keterangan Domisili di KLU. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 2 x 3 sebanyak 2 lembar untuk registrasi. Yang bertanda tangan di bawah ini. 8. Surat Pernyataan bebas/tidak menggunakan Narkotika. 6..oleh Pimpinan Yayasan/Perorangan. tanggal lahir : Jenis Kelamin : Universitas/Tahun Lulusan : Nomor STR : Dengan ini mengajukan permohonan untuk memeroleh Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik di RSUD Kabupaten Lombok Utara.