ANEXO N° 03

SOLICITUD DE POSTULANTE

Lima, de 14 de 2016.

Señor(a)
Presidente de la Comisión Evaluadora CAS
Presente.-

De mi consideración:

Yo,Visitacion Justo Carrion Roque con DNI Nº 10530419 ,con domicilio en jr. El carmen 231
collique, solicito mi participación como postulante en el proceso de selección para la
Contratación Administrativa de Servicios del PROCESO CAS N° 378 -20…-MIDIS-PNCM para
lo cual declaro que cumplo íntegramente con los requisitos y perfil mínimo establecido en la
publicación correspondiente al servicio convocado, adjuntando lo siguiente:

1. Declaraciones Juradas (Anexo Nº 04 - A, B, C y D)
2. Copia simple legible de mi Documento Nacional de Identidad (Vigente)

Fecha,14 de diciembre de 2016

…………………………………..…………
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (x), lo siguiente:

Persona con Discapacidad (SI) (NO)
Adjunto Certificado de Discapacidad (SI) (NO)
Persona licenciada de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)
Adjunto documento oficial emitido por la autoridad competente que acredite su
(SI) (NO)
condición de Licenciado de las Fuerzas Armadas

ANEXO N° 04 - A

1

y judiciales y no tener sentencias condenatorias. DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM Yo.14 de Diciembre de 20 16 ____________________________________ Firma ANEXO N° 04 . aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS. para contratar con el Estado o para desempeñar función pública.  No haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que impidan laborar en el Estado.S. Nº 021-2000-PCM. con domicilio en jr.C DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO .B DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Yo. función o cargo convocado por el Programa. Lima.S. Visitacion Justo Carrion Roque. y su Reglamento. a la fecha. 14 de Diciembre de 20 16 ____________________________________ Firma ANEXO N° 04 .Ley Nº 26771 D. 017-2002-PCM y D. el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.  No figurar en el Registro Nacional de Sanciones Destitución y Despido .  No tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias pertinentes.S. 2 . Lima. El carmen 231 collique. Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444. declaro bajo juramento que. Nº 034-2005-PCM 1 Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripción del contrato ).  No tener antecedentes penales ni policiales. acceder o ejercer el servicio. Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos. no figuro en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos” a que hace referencia la Ley Nº 28970. Visitacion Justo Carrion Roque con DNI Nº 10530419 y domicilio fiscal en jr. Ley del Procedimiento Administrativo General. identificado con DNI Nº 1053019. El carmen 231 collique declaro bajo juramento:  No percibir ingresos por parte del estado1 (salvo actividad docente).RNSDD. para ser postores o contratistas y/o para postular.  No tener inhabilitación administrativa o judicial para el ejercicio de la profesión. D.

DECLARO BAJO JURAMENTO.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444. lo siguiente: No tener en la Institución.14 de Diciembre de 2016 ________________________________ Firma 3 . contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al Programa Nacional Cuna Más. simulando o alterando la verdad intencionalmente. 2º de afinidad o por razón de matrimonio. así como para aquellos que cometan falsedad. a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C). familiares hasta el 4º grado de consanguinidad. señalados a continuación. Lima. numeral 1. EN CASO DE TENER PARIENTES Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional Cuna Más laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico. y tengo conocimiento que si lo declarado es falso. estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal. Visitacion Justo Carrion Roque identificado con DNI Nº 10530419 al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV. con la facultad de designar. violando el principio de veracidad.S. vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH). me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO. que prevé pena privativa de libertad de hasta 04 años.Yo. para los que hacen una falsa declaración. Asimismo. Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. nombrar. Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y su Reglamento aprobado por D. conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

ANEXO N° 04 .14 de Diciembre de 2016 ______________________________ Firma 4 . Lima.D DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO – PERFIL MINIMO DEL PUESTO Yo. Visitacion Justo Carrion Roque con DNI Nº10530419 y domicilio fiscal en jr. El carmen 231 collique declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos de competencia y conocimientos para el puesto y/o cargo que se establecen en las Bases (PERFIL MÍNIMO DEL PUESTO).

 No haber desempeñado función ejecutiva o asesoría en el Programa en los últimos cuatro (04) años.E DECLARACION JURADA COMPLEMENTARIA Yo.  No haber sido sancionado con destitución o despido.  No tener sanción vigente derivada de un proceso administrativo sancionador a cargo de la Contraloría General de la Republica.Visitacion Justo Carrion Roquecon DNI Nº 10530419 y domicilio fiscal en jr.7 y 7. El carmen 231 collique declaro bajo juramento:  No haberme declarado la quiebra culposa o fraudulenta. por acreditarse alguna deficiencia funcional en el ejercicio de las funciones establecidas en los numerales 7. con carácter preexistente a su postulación. Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444. derivado del control gubernamental o del ejercicio de la función pública.  No haber dado termino a la encargatura como jefe del OCI. disposiciones emitidas por la Contraloría General de la Republica o de las normas del Código de Ética de la Función Pública. Ley del Procedimiento Administrativo General. Lima.14 de Diciembre de 2016 ____________________________________ Firma 5 .  No mantener proceso judicial pendiente iniciado por el Estado.1.  No haber sido separado definitivamente del ejercicio del cargo de Jefe del OCI.  No haber sido condenado por la comisión de delito doloso o conclusión anticipada o por acuerdo bajo el principio de oportunidad por la comisión de un delito doloso y no tener deuda pendiente de pago por sanción penal. ANEXO N° 04 .2 de la Directiva N° 007-2015-CG/PROCAL “Directiva de los Órganos de Control Institucional” o evidenciarse el incumplimiento de las normas de conducta y desempeño profesional establecidas en las Normas Generales de Control Gubernamental.