PRO JUSTITIA Padang, 1 Januari 2017

VISUM ET REPERTUM

Nomor :R/107XII/2016/Sektor

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Citra Manela, Sp. F, dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari kepolisian sektor Padang Barat dengan surat nomor R/106/XII/2016/Sektor
tertanggal satu Januari dua ribu tujuh belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal satu Januari dua ribu tujuh belas pukul empat lima puluh Waktu Indonesia Bagian
Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil, telah dilakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 96.62.89 yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah: -------------------------------------

Nama : Ferdo Fernandes-----------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------

Umur : 14 Tahun---------------------------------------------------------------

Alamat : Batang Anai, Padang Pariaman-------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit berat.----------------
2. Menurut keterangan keluarga korban, korban sedang dibonceng dengan menggunakan
sepeda motor, kemudian dari arah berlawanan korban diserempet oleh motor dan
bagian dari motor pengendara lain tersebut mengenai tungkai bawah kiri korban.
Kejadian ini terjadi pada pukul empat waktu indonesia barat di Jembatan Layang
Padang Pariaman, korban dibawa ke RSUD Padang Pariaman kemudian dirujuk ke
RSUP Dr. M. Djamil Padang.
3. Pada korban ditemukan : -------------------------------------------------------------------------
a. Pada tungkai bawah kiri sisi depan hingga luar empat sentimeter dari lutut
terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar otot berukuran tujuh belas sentimeter
kali dua belas sentimeter.-----------------------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang :-------------------------------------------------------------------
- Foto pemindaian tulang tungkai bawah dengan hasil tidak ada kelainan.----------
5. Terhadap korban dilakukan :--------------------------------------------------------------------
- Pembersihan dan perawatan luka ---------------------------------------------------------
- Pemberian obat-obatan----------------------------------------------------------------------
6. Korban dipulangkan pada tanggal satu Januari dua ribu tujuh belas.---------------------

Kesimpulan...

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan sebaik-baiknya. mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Padang. Halaman 2 dari 2 halaman Kesimpulan : ---------------------------------------------------------------------------------------------- Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur empat belas tahun ditemukan luka terbuka pada bagian tungkai bawah kiri sisi depan hingga luar akibat daripada kekerasan tumpul. VER No. Sp. 1 Januari 2017 Dokter Yang memeriksa dr. 197607312002122002 .F NIP. Cedera ini telah menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan. Citra Manela.