REPUBLIK INDONESIA SPTK2014.

RT
BADAN PUSAT STATISTIK Disimpan di BPS Kabupaten/Kota

SURVEI PENGUKURAN TINGKAT KEBAHAGIAAN 2014
RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT

101 Provinsi

102 Kabupaten/Kota *)

103 Kecamatan

104 Desa/Kelurahan *)

105 Klasifikasi Wilayah Perkotaan – 1 Perdesaan – 2

106 Nomor Blok Sensus

107 Nomor Kode Sampel (NKS)

108 Nomor Urut Rumah Tangga Sampel (NURT)

109 Satuan Lingkungan Setempat (SLS) terkecil di Blok Sensus ini:
RT – 01 Kampung – 03 Banjar – 05 Jorong – 07 Lainnya – 09
RW/RK – 02 Lingkungan – 04 Dusun/dukuh – 06 Korong – 08 Tidak ada – 10

110 Nama kepala rumah tangga …………………………………………………………………………………..………………………………..

111 Alamat lengkap (RT/RW/dusun) …………………………………………………………………………………..………………………………..

112 Hasil kunjungan ke rumah tangga 1. Pencacahan berhasil
2. Responden menolak diwawancarai
3. Responden tidak dapat diwawancarai
4. Rumah tangga pindah alamat (keluar blok sensus)
5. Rumah tangga bergabung dengan rumah tangga sampel lain
6. Rumah tangga tidak dapat ditemukan

II. RINGKASAN KETERANGAN RUMAH TANGGA
(Direkap dari Blok IV)

201 Banyaknya anggota rumah tangga :
a. Laki-laki
b. Perempuan
III. KETERANGAN PENCACAHAN DAN PEMERIKSAAN

301 Nama pencacah …………………………………… 305 Nama pemeriksa ……………………………………

Staf/Kasie BPS Kab./Kota – 1
Staf/Kasie BPS Kab./Kota – 1
302 Jabatan KSK –2 306 Jabatan
KSK –2
Mitra –3

Tanggal Tanggal
303
pencacahan
2 0 1 4 307
pemeriksaan
2 0 1 4

304 Tanda tangan …………………………………… 308 Tanda tangan ……………………………………
*) Coret yang tidak sesuai

anak-anak. S3 – 10 2 . Urut Kepala Status (Tuliskan siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di Laki-Laki . maupun bayi) Perempuan .2 (tahun) Ditamatkan Tangga [kode] [kode] [kode] (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kode kolom (3) Kode kolom (6) Kode kolom (7) Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga: Status Perkawinan: Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan: Kepala rumah tangga –1 Belum kawin –1 Tidak/belum pernah bersekolah – 01 Istri/suami –2 Kawin – 2 Tidak tamat SD/MI/SDLB/Paket A – 02 Anak –3 Cerai hidup –3 SD/MI/SDLB/Paket A – 03 Menantu –4 Cerai mati –4 SMP/MTs/SMPLB/Paket B – 04 Cucu –5 SMA/MA/SMK/SMALB/Paket C – 05 Orang tua/mertua –6 Diploma I – 06 Famili lain –7 Diploma II – 07 Pembantu rumah tangga –8 Diploma III – 08 Lainnya –9 Diploma IV/S1 – 09 S2. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA Hubungan dengan Nama Anggota Rumah Tangga (ART) Jenis Kelamin Umur Pendidikan No. IV.1 Tertinggi yang ART Rumah Perkawinan rumah tangga ini baik dewasa.

. Apakah menyebabkan terganggunya pekerjaan. Jamkesmas.. Apakah mengalami keluhan kesehatan (seperti: alat bantu pendengaran) panas. Istirahat/tidur yang cukup 2. atau kegiatan sehari-hari? kacamata) Ya – 1 Tidak – 2 b.... Melakukan pemeriksaan/terapi kesehatan....... B..... dll) selama bulan Januari sampai Mei 2014? Ya – 1 Tidak – 2 R503 d. No.... asma/sesak nafas. sakit gigi.... Berkomunikasi dengan orang lain selama bulan Januari sampai Mei 2014? Sangat jarang – 1 Sering – 3 f.... tunjangan/penggantian ……………………... Tidak memiliki biaya berobat 4....... sakit c. konsumsi makanan sehat/ (R504a1 = 2 dan R504a2 = 2)....... Berobat ke pengobatan alternatif/tradisional 4. Lainnya ……………………………………. Urut ART berlaku (misalnya BPJS Kesehatan/JKN.. Apakah hingga saat ini melakukan upaya untuk Ya – 1 Tidak – 2 R504 menjaga kesehatan? Ya – 1 Tidak – 2 R508 b... Jika R503a berkode 1. Rawat inap Ya – 1 Tidak – 2 2. Apakah mengidap penyakit kronis/menahun yang telah dinyatakan oleh dokter? 507 a... pilek...... batuk... Olahraga/aktivitas fisik 1. dll) selama bulan Juni 2014? Tidak – 1 Sedikit – 2 Sedang – 3 Parah – 4 Ya – 1 Tidak – 2 R502 a. mengkonsumsi obat 5.... Mengobati sendiri 3.... Akses ke fasilitas kesehatan sulit 5. KESEHATAN Ya – 1 Tidak – 2 501 a.. Lama tinggal/menetap di desa/kelurahan ini : asuransi kesehatan swasta.... b. Mengatur pola makan (misalnya 2. Jamkesda. Apa yang biasanya dilakukan untuk menjaga . alasannya: bergizi secara teratur. 6... b... Jika tidak melakukan rawat inap dan rawat jalan vegetarian. Mengkonsumsi vitamin/suplemen 3. (tuliskan) (tuliskan) 3 .. sakit kepala berulang.. apakah selama Ya – 1 Tidak – 2 bulan Januari sampai Juni 2014 melakukan: 1...... Lainnya ……………………………………........ kesehatan secara rutin? 504 R501a = 1 atau R502a = 1 atau R503a = 1 (Rincian jangan dibacakan) a. berpantang Ya – 1 Tidak – 2 makanan/minuman) 1..... Melihat (meskipun memakai b.... sekolah/kuliah. dll)? V. JPK PNS/ Veteran/Pensiun (Askes)...... Jika mengalami keluhan kesehatan atau mengidap penyakit kronis.. sakit kepala berulang. batuk... Mengurus diri sendiri Jarang – 2 Sangat sering – 4 503 a... Berjalan atau naik tangga gigi.. Rawat jalan Ya – 1 Tidak – 2 mengatur porsi makanan/diet sehat... sebutkan nama penyakit kronis/menahun tersebut : ……………………………... tahun biaya kesehatan oleh perusahaan. asma/sesak nafas.. Seberapa sering mengalami keluhan kesehatan e..... Mendengar (meskipun memakai 502 a.. diare/ buang-buang air. diare/ 506 Apakah mengalami kesulitan/gangguan berikut ini: buang-buang air. Mengingat dan berkonsentrasi b... pilek.. KETERANGAN RESPONDEN (KRT/PASANGAN) 505 Apakah memiliki jaminan kesehatan yang masih A.. Apakah mengalami keluhan kesehatan (seperti: panas.. Nama : ……………………. Merasa tidak mempunyai harapan untuk sembuh 6.

Kegiatan apakah yang menggunakan waktu Sangat tidak puas Sangat puas terbanyak selama 1 minggu terakhir? Mengurus rumah tangga –1 VI... Apakah pernah terlintas pikiran untuk VII.. penyuluhan. Apakah sering mengalami gangguan sejenisnya? tidur (susah tidur.. mengakses media elektronik cemas. majalah. atau selalu ingin makan)? b.......... Mengikuti kegiatan pelatihan... Apakah sering merasa gugup..... sejenisnya).. 1... a. Apakah sering merasa cepat lelah/ letih secara berlebihan? Sangat tidak puas Sangat puas j.508 Apakah mengalami kejadian berikut ini selama 1 602 Apakah berupaya mendapatkan/meningkatkan bulan terakhir? pengetahuan dalam 6 bulan terakhir dengan cara: Ya – 1 Tidak – 2 a. Apakah sering merasa kesepian meskipun di tengah keramaian? c. Apakah sering merasa takut secara Tidak pernah – 1 Sering –3 berlebihan? Jarang –2 Selalu –4 g.... atau e.. Mencari/mendapatkan informasi/pengetahuan malas dalam melaksanakan kegiatan melalui internet? sehari-hari? Tidak pernah – 1 Sering –3 h.. diare. Apakah sering mengalami sakit dan sejenisnya? kepala? Tidak pernah – 1 Sering –3 b. PENDIDIKAN Sekolah/kuliah –2 601 Apakah pendidikan tertinggi yang ditamatkan? (Periksa konsistensi dengan Blok IV kolom (7)) Lainnya.. Seberapa puas dengan kegiatan yang SD/MI/SDLB/Paket A – 03 menggunakan waktu terbanyak? SMP/MTs/SMPLB/Paket B – 04 SMA/MA/SMK/SMALB/Paket C – 05 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Diploma I – 06 Sangat tidak puas Sangat puas Diploma II – 07 Diploma III – 08 Diploma IV/S1 – 09 Lanjutkan ke R706 S2. tidur tidak nyenyak. Tidak pernah – 1 Sering –3 atau terlalu banyak tidur)? Jarang –2 Selalu –4 d... 603 Seberapa puas dengan pendidikan? mual-mual. mendengarkan radio)? f.. Mengikuti kegiatan kelompok/perkumpulan seperti pengajian.. S3 – 10 4 . Apakah sering mengalami gangguan Jarang –2 Selalu –4 pencernaan (perut tidak nyaman... tegang. kursus. PEKERJAAN DAN PENDAPATAN mengakhiri hidup? 701 a. buku.. paguyuban. Apakah sering mengeluh atau merasa d.... Apakah sering mengalami gangguan Jarang –2 Selalu –4 pola makan (malas/enggan makan.. atau gelisah secara berlebihan? (menonton televisi. karang taruna.... dan c. Membaca media cetak (koran. atau susah buang air besar)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 i.. Apakah selama 1 minggu terakhir bekerja atau 509 Seberapa puas dengan kesehatan? sementara tidak bekerja? Ya – 1 R702 Tidak – 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b.(tuliskan) –3 Tidak/belum pernah bersekolah – 01 Tidak tamat SD/MI/SDLB/Paket A – 02 2...

Apakah merasa senang/nyaman dengan 1 bulan? situasi/kondisi di tempat kerja? > Rp 7.000 –1 2. kesehatan.. Menggunakan uang simpanan Rp 2... Meminjam dari pihak lain Rp 1....... Apakah alasan utama tidak menabung? (Pilihan jawaban jangan dibacakan) c. dsb) tenaga yang digunakan? ......001 .... minimal sekali dalam sebulan – 1 Industri – 2 Berusaha dibantu buruh tidak –2 Ya....... payah.......200.000 –5 f.................. maka pilih kode 1 b..500.. 4.000..... (Pilihan jawaban jangan dibacakan) Masa depan keluarga/rumah tangga –1 Memenuhi kebutuhan yang tidak terduga – 2 Menghindari konsumsi berlebihan/boros –3 b. lapangan usaha.. sekolah....... Apakah pekerjaan sesuai dengan minat/ a....(tuliskan) –4 Kode kolom (2): 707 a........001 ......... Jika pendapatan kurang..000..001 – Rp 1...000.000....001 – Rp 4..000 –4 5....... Apakah mempunyai kepastian Rp 3.. Rupiah c......... Menjual/menggadaikan barang Rp 1.....001 – Rp 2.......Rp 3... Menyesuaikan kebutuhan/pengeluaran > Rp.... Non-makanan/minuman (sewa rumah..500...... baik dari sisi waktu maupun bahan bakar...... Apakah penghasilan sesuai dengan jerih b............. Apakah KRT/pasangan mempunyai kebiasaan kedudukan dalam pekerjaan: menabung? Ya.001 . tidak setiap bulan –2 Jasa – 3 tetap/tidak dibayar Tidak bersedekah – 3 R708 Berusaha dibantu buruh tetap/dibayar –3 Buruh/karyawan/pegawai –4 b......800.. dan status/ 706 a.200.000 –3 keberlangsungan pekerjaan/usaha? Rp 1....... Makanan/minuman (termasuk makanan jadi) keinginan? ....800..000 –3 4.....(tuliskan) 705 Seberapa puas dengan pekerjaan? 712 Seberapa puas dengan pendapatan rumah tangga? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat tidak puas Sangat puas Sangat tidak puas Sangat puas 5 ......000 – 1 Rp 4.......000 –2 3....800.. Apakah pendapatan rumah tangga biasanya mencukupi kebutuhan sehari-hari rumah tangga? *) Bagi responden yang memiliki 2 atau 3 pekerjaan: Lebih dari cukup – 1 R712 Kurang – 3 Pada setiap Rincian 703. Apakah KRT/pasangan biasanya bersedekah dari Kode kolom (3): sebagian harta? Pertanian –1 Berusaha sendiri –1 Ya..(tuliskan) –4 Tidak – 2 708 Apakah KRT/pasangan memiliki jaminan hari tua a............................ bagaimana rumah tangga mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari? 704 Berapa rata-rata penghasilan dalam 1 bulan? (Rincian jangan dibacakan) Ya – 1 Tidak – 2 (Pilihan jawaban jangan dibacakan) 1.....000 –4 < Rp 1..... Rupiah 710 Berapa rata-rata pendapatan rumah tangga dalam d...000..... Apakah mudah mencapai tempat kerja? 711 a.... air. tidak setiap bulan –2 (Tuliskan jenis dan tempat pekerjaan) Usaha Kedudukan Tidak menabung –3 R706c (1) (2) (3) b.....Rp 7. Apakah alasan/motivasi utama menabung? a.. minimal sekali dalam sebulan –1 Pekerjaan Lapangan Status/ Ya..............000 –5 6.........Rp 4.500.. Lainnya..000........ jika setidaknya ada pekerjaan Cukup –2 R712 yang jawabannya berkode 1.... transportasi.. Menambah modal usaha atau diinvestasikan –1 Merasa tidak perlu menabung – 2 Tidak ada sisa pendapatan –3 Lainnya ........ listrik........ Apakah pekerjaan sesuai dengan bidang (tabungan hari tua/dana pensiun)? keahlian/keterampilan? Ya – 1 Tidak – 2 709 Pengeluaran rumah tangga selama 1 bulan terakhir: b...500...(tuliskan) –4 Lanjutkan ke R707 c.... Apakah alasan utama untuk bersedekah? Pekerja bebas –5 (Pilihan jawaban jangan dibacakan) Pekerja keluarga/tidak dibayar – 6 Mensyukuri rezeki/berkah dari Tuhan –1 Karena tuntunan agama (mendapat pahala) –2 Untuk menolong orang lain –3 703 Penilaian terkait pekerjaan *) : Ya –1 Lainnya ……………………............800.702 Keterangan pekerjaan.000 –2 e..... Lainnya ......... Meminta bantuan kepada pihak lain < Rp 1...

... makan malam.. sekali – 2 Tidak pernah – 3 a. Berwarna 5. Penipuan/penggelapan c. Perkosaan/pelecehan seksual b. Memilih pekerjaan 3. Berasa Sangat tidak puas Sangat puas b.. Bagaimana kondisi air tanah di lingkungan sekitar ini selama 1 tahun terakhir? tempat tinggal (SLS terkecil) selama 1 bulan Ya.. Apakah menjadi korban tindak kejahatan selama Responden – 1 Berdua dengan suami/istri – 3 1 tahun terakhir? Suami/istri – 2 Orang lain – 4 Ya. Apakah mengetahui nama tetangga di lingkungan 2. Perusakan/pembakaran barang/harta e.. Pencurian 2. Kekeringan lahan c. KEHIDUPAN KELUARGA terakhir? Ya .. VIII.1 Tidak . Perampokan (pencurian dengan kekerasan) sekitar tempat tinggal (SLS terkecil)? 3.. Seberapa sering berselisih pendapat dengan 1.. Pencurian 1001 a. Memilih teman/kelompok/pergaulan 5.. Perusakan/pembakaran barang/harta Sebagian kecil – 3 6. Keruh 4. lebih dari sekali – 1 Ya... Berbau 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3.2 901 a.. Apakah pernah terjadi kejadian berikut di Minimal sekali dalam seminggu –2 lingkungan sekitar tempat tinggal (SLS terkecil) Minimal sekali dalam sebulan –3 selama 1 tahun terakhir? Lebih dari sebulan –4 Ya. Perdagangan orang 9. sekali – 2 Tidak pernah – 3 X. Gempa bumi Tidak dihormati – 1 6. Apakah merasa dihormati oleh anggota keluarga? 5. lebih dari sekali – 1 Ya. sekali – 2 terakhir? Ya .. Berbau 3. Menentukan pendidikan 6.. Bagaimana kondisi udara di lingkungan sekitar tempat tinggal (SLS terkecil) selama 1 bulan IX. Seberapa sering melakukan kegiatan bersama keluarga (seperti: rekreasi. (tuliskan) d. (tuliskan) 6 .. Banjir bandang Tidak pernah – 1 Sering –3 3....... Berdebu Setiap hari –1 c. KEHIDUPAN SOSIAL 1. Tanah longsor Jarang –2 4... Lainnya . Banjir anggota keluarga? 2. Selama 1 bulan terakhir. Kebakaran lahan/hutan Dihormati –3 8... dan sebagainya)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat jarang – 1 Sering –3 Jarang – 2 Sangat tidak puas Sangat puas 902 Siapa yang paling menentukan keputusan dalam hal: 803 a... lebih dari sekali – 1 Ya. Perampokan (pencurian dengan kekerasan) b..1 Tidak .2 1... Apakah terjadi tindak kejahatan di desa/kelurahan Sangat tidak puas Sangat puas ini selama 1 tahun terakhir? Ya. Seberapa sering bertemu/berbicara/ 1. sekali – 2 Tidak pernah – 3 b. Gunung meletus (erupsi gunung berapi) 9.... Perdagangan orang Tidak pernah – 1 Sering –3 Jarang –2 Selalu – 4 9... seberapa sering 7. Penganiayaan d.. Menentukan jumlah anak 4. (tuliskan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b.. nonton 802 Seberapa puas dengan keadaan lingkungan? televisi.. Lainnya ………………………….. Berobat bila sakit 1...... Perkosaan/pelecehan seksual 7. Penipuan/penggelapan Semuanya –1 4. Berbusa 805 Seberapa puas dengan keamanan? 2.. Percobaan pembunuhan 903 Seberapa puas dengan keharmonisan keluarga? 8. Angin puyuh/puting beliung Kurang dihormati – 2 7.. Pembunuhan/percobaan pembunuhan bersosialisasi/bergaul dengan tetangga? 8. LINGKUNGAN DAN KEAMANAN 804 Apakah terjadi perkelahian massal di desa/kelurahan 801 a. Berasap berkomunikasi dengan anggota keluarga? 2.. Lainnya …………………………. Penganiayaan Sebagian besar – 2 5. lebih dari sekali – 1 Tidak pernah – 3 Ya..

Apakah bersedia membantu orang lain yang tidak berdaya (butuh pertolongan keuangan) 1007 Bagaimana kondisi ekonomi rumah tangga ini di lingkungan sekitar tempat tinggal (SLS dibandingkan dengan kebanyakan rumah tangga lain terkecil)? di lingkungan sekitar tempat tinggal (SLS terkecil)? Tidak bersedia – 1 Bersedia – 3 Lebih buruk – 1 Tidak pasti – 2 Sangat bersedia – 4 Tidak berbeda – 2 Lebih baik – 3 b. Seberapa mudah mendapatkan pertolongan dari orang lain (selain kerabat) di lingkungan 1008 Seberapa puas dengan hubungan sosial Anda di sekitar tempat tinggal (SLS terkecil) ketika lingkungan sekitar tempat tinggal (SLS terkecil)? sedang mengalami masalah keuangan? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sulit – 1 Mudah – 3 Tidak pasti – 2 Sangat mudah – 4 Sangat tidak puas Sangat puas 7 .) di lingkungan Tidak percaya –1 Percaya – 3 sekitar tempat tinggal (SLS terkecil)? Kurang percaya – 2 Sangat percaya – 4 Tidak pernah – 1 Sering – 3 Jarang – 2 Selalu –4 a. kepentingan umum (seperti: membangun fasilitas umum. Apakah biasa mengikuti kegiatan bersama untuk orang lain.) di lingkungan sekitar tempat tinggal membantu mengatasi masalah warga? (SLS terkecil)? Tidak pernah – 1 Sering – 3 Jarang – 2 Selalu – 4 e. Seberapa sering mengikuti kegiatan organisasi/ menjalankan ibadah sesuai dengan agama/ kelompok/perkumpulan (utama)? keyakinan? Ya – 1 Tidak – 2 Tidak pernah –1 Sering –3 Jarang –2 Selalu –4 1004 a. Agama lain Anggota tidak aktif – 1 Pengurus –3 Anggota aktif – 2 Ketua/wakil ketua – 4 b. Secara umum. Apakah menjadi anggota organisasi/kelompok/ tugasnya dengan baik? perkumpulan? Ya –1 Tidak – 2 R1007 1003 a. Seberapa percaya menitipkan rumah pada tetangga ketika semua ART bepergian/ b. Formal : …………………… Setuju – 1 Tidak setuju – 2 2. sakit. dll. apakah percaya bahwa tokoh keagamaan (seperti: pengajian. dll. kesenian. Secara umum.) di lingkungan sekitar tempat (SLS terkecil) dapat berperan sebagai tinggal (SLS terkecil)? Tidak pernah – 1 Sering – 3 panutan/penuntun moral? Jarang – 2 Selalu – 4 d.1002 Pertanyaan berikut ini terkait sikap percaya terhadap 1005 a. dll.) di lingkungan sekitar b. dll. Suku bangsa lain perkumpulan (utama)? 2. apakah percaya bahwa tokoh d. siskamling. Apakah biasa hadir/berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat di lingkungan sekitar tempat sosial kemasyarakatan (seperti: olahraga. Non formal : …………………… c. Apakah biasa hadir/berpartisipasi dalam kegiatan c. kerja bakti. perayaan agama di lingkungan sekitar tempat tinggal keagamaan. tinggal (SLS terkecil) dapat berperan dalam arisan. Apakah merasa memiliki kebebasan untuk d. apakah percaya bahwa aparatur desa/kelurahan telah menjalankan 1006 a. Secara umum. Status/kedudukan dalam organisasi/kelompok/ 1. Seberapa percaya menitipkan anak (usia 1 – tempat tinggal (SLS terkecil)? Tidak pernah – 1 Sering – 3 12 tahun) pada tetangga jika tidak satupun Jarang – 2 Selalu – 4 ART dewasa ada di rumah? c. Banyaknya organisasi/kelompok/perkumpulan lingkungan sekitar tempat tinggal (SLS terkecil) oleh yang diikuti? sekelompok orang dari: 1. Apakah biasa mengikuti kegiatan bersama untuk menginap di tempat lain? membantu warga yang sedang mengalami musibah (seperti kematian. Bagaimana tanggapan terhadap kegiatan di b.

Tanpa meteran –6 karaoke.200 watt –5 1.. – 4 Sumur tak terlindung – 07 (tuliskan) Mata air terlindung – 08 1205 Apakah jenis atap terluas? Mata air tak terlindung – 09 Beton/genteng –1 Asbes –4 7 Air sungai – 10 Sirap –2 Ijuk/rumbia –5 Seng –3 Lainnya ……………. (tuliskan) – 5 6.. Membaca koran. mendengarkan musik. majalah. Waktu luang untuk beraktivitas Petromak/aladin –3 bersama keluarga: jam Pelita/sentir/obor –4 Lainnya ………………………. berapa daya tidak bersama keluarga: jam terpasang? 450 watt –1 900 watt –2 c.. Apakah penggunaan fasilitas tempat buang air 1102 Seberapa puas dengan ketersediaan waktu luang? besar yang digunakan rumah tangga ini? Sendiri –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bersama –2 Umum –3 Sangat tidak puas Sangat puas Tidak ada fasilitas – 4 R1209 XII. (tuliskan) – 6 Milik orang tua/sanak/saudara –6 Lainnya –7 1209 Apakah sumber air untuk minum yang digunakan 1202 Berapa luas lantai bangunan tempat tinggal? rumah tangga ini? Luas = …….200 watt –4 > 2. Apakah tempat pembuangan akhir tinja yang 1201 Apakah status penguasaan bangunan tempat tinggal digunakan rumah tangga ini? yang ditempati? Tangki/SPAL –1 Milik sendiri –1 Kolam/sawah –2 Kontrak –2 Sungai/danau/laut –3 Sewa – 3 Lubang tanah –4 Bebas sewa –4 Pantai/tanah lapang/kebun –5 Dinas –5 Lainnya ……………………….. Jika Listrik PLN (R1206a=1).. Nonton televisi/video/bioskop/ pertunjukan. dll. m2 Air kemasan bermerk – 01 Air isi ulang – 02 1203 Apakah jenis lantai terluas? Leding meteran – 03 Bukan tanah/bambu – 1 Bambu – 2 Tanah – 3 Leding eceran – 04 1204 Apakah jenis dinding terluas? Sumur bor/pompa – 05 Tembok –1 Bambu –3 Sumur terlindung – 06 Kayu –2 Lainnya ……………. XI. PERUMAHAN DAN ASET b. dll.300 watt –3 Ya – 1 Tidak – 2 2. WAKTU LUANG 1206 a. Waktu luang untuk beraktivitas b. Lainnya …………………………… (tuliskan) 1208 a. Berolahraga Minyak tanah –2 4. buku. (tuliskan) –5 b. Rekreasi Kayu bakar –4 Lainnya ………………………. Waktu luang tersebut biasanya digunakan untuk: 1. 1207 Apakah bahan bakar/energi utama yang digunakan untuk memasak? 2. – 6 Air hujan – 11 (tuliskan) Lainnya ………………………. Listrik/gas/elpiji –1 3. Bersosialisasi dengan tetangga Arang/briket –3 5.…………. (tuliskan) – 12 8 . Apakah sumber penerangan utama yang digunakan? 1101 Berapa jam waktu luang dalam 1 minggu yang Listrik PLN – 1 biasanya digunakan: Listrik non PLN –2 a.

kematian. Apakah terdaftar di DPT/mendapat undangan 1211 Seberapa puas dengan rumah dan fasilitas rumah? untuk memilih dalam Pemilu Legislatif 2014? Ya – 1 Tidak – 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b. Mobil/kapal b. dan sejenisnya Tidak ada Semuanya e. HP) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 h. Perempuan Ya – 1 Tidak – 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak pernah Sangat sering XV. Laki-Laki Ya – 1 Tidak – 2 selama 1 bulan terakhir? 2. Seberapa sering merasa senang. KEBAHAGIAAN HIDUP b. Pilihan jawaban berkisar antara 0 (sangat tidak bahagia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 hingga 10 (sangat bahagia). atau gembira dalam menjalani kehidupan sehari-hari 1. Kompor dan tabung gas 12 kg/lebih i.). Caleg yang dipilih: 1301 a. Televisi. seberapa keseluruhan? sabar Anda menghadapinya? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat tidak sabar Sangat sabar Sangat tidak bahagia Sangat bahagia 9 . Lemari es/kulkas d. Dispenser/pemanas air minum Sangat tidak puas Sangat puas j. dll. AC (Air Conditioner) XIV. Ya – 1 Tidak – 2 Seberapa besar harapan/keinginan yang sudah tercapai? a.1210 Apakah rumah tangga memiliki/menguasai aset 1302 Setiap orang biasanya memiliki harapan/keinginan (masih digunakan/berfungsi) berikut ini: untuk mencapai kondisi kehidupan yang diimpikan. Apakah menggunakan hak pilih? Sangat tidak puas Sangat puas Ya – 1 Tidak – 2 R1501 XIII. DVD/VCD player keseluruhan? g. Seberapa mudah memaafkan orang yang telah Responden diminta untuk memberikan penilaian yang melakukan kesalahan/melakukan tindakan yang menggambarkan tingkat kebahagiaan yang dirasakan dalam tidak menyenangkan selama 1 bulan terakhir? menjalani kehidupannya. c. Alat komunikasi (telepon. Ketika ada anggota keluarga mengalami musibah 1501 Seberapa bahagia dengan kehidupan secara (misalnya. riang. Rice cooker/microwave. PARTISIPASI POLITIK WARGA NEGARA 1401 a. kecelakaan. Sepeda motor/perahu motor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 c. Semakin besar nilainya Sangat sulit Sangat mudah menunjukkan semakin bahagia. Komputer/laptop/tablet 1303 Seberapa puas dengan kehidupan secara f. AFEKSI DAN KEPUASAN HIDUP c.

CATATAN 10 .