PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menyusun program kerja pelayanan radiologi
1 0.025 1 Dokumen 100 12 bulan 0 0.025 1 Dokumen 12 bulan -
(anggota)
Data Data
2 Melakukan CT scan non kontras kepala 3.450 1150 image/Lembar
100 12 bulan 0 3.321 1058
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
3 Melakukan CT scan non kontras orbita 0.900 300 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.852 255
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
4 Melakukan CT scan non kontras mastoid 0.075 25 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.066 21
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
5 Melakukan CT scan non tulang wajah (facial bones) 0.600 200 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.582 187
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
6 Melakukan CT scan non kontras tulang belakang 0.900 300 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.840 277
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
7 Melakukan CT scan non kontras ekstremitas atas 0.075 25 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.072 22
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
8 Melakukan CT scan non kontras ekstremitas bawah 0.105 35 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.090 28
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
9 Melakukan CT scan non kontras thorak 1.500 500 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.488 4465
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
10 Melakukan CT scan non kontras abdomen 1.500 500 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.410 460
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
11 Melakukan CT scan non kontras pelvis 0.000 2 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.000 1
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
12 Melakukan CT scan non kontras nasofaring 0.900 300 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.852 284
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
13 Melakukan CT scan non kontras laring 0.195 65 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.162 53
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
14 Melakukan CT scan non kontras biopsi thorak 0.400 50 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.320 35
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
15 Melakukan CT scan non kontras urologi 26.000 325 image/Lembar
100 12 bulan 0 24.000 295
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
16 Melakukan CT scan kontras kepala 1.000 250 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.840 215
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
17 Melakukan CT scan kontras orbita 1.200 300 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.164 285
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
18 Melakukan CT scan kontras mastoid 0.072 18 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.048 11
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
19 Melakukan CT scan kontras tulang wajah 0.180 45 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.144 34
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
20 Melakukan CT scan kontras ekstremitas atas 0.275 25 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.198 18
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
21 Melakukan CT scan kontras ekstremitas bawah 0.605 55 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.506 42
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
22 Melakukan CT scan kontras pelvis 0.020 5 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.000 4
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
23 Melakukan CT scan kontras nasofaring 0.832 208 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.832 208
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
24 Melakukan CT scan kontras laring 0.055 5 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.000 4
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
25 Melakukan CT scan kontras leher 0.900 225 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.840 210
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
26 Melakukan CT scan kontras thorak 1.100 275 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.032 258
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
27 Melakukan CT scan kontras abdomen 0.860 215 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.804 201
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
28 Melakukan CT scan kontras abdomen atas 0.150 15 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.120 12
image/Lembar
12 bulan -

Data Data 29 Melakukan CT scan kontras abdomen bawah 0.620 105 image/Lembar 12 bulan - Data Data 38 Melakukan CT scan kontras colonoscopy 0.420 224 image/Lembar 12 bulan - Data Data 34 Melakukan CT scan kontras angiografi carotis 0.300 19 image/Lembar 12 bulan - Data Data 35 Melakukan CT scan kontras bronkoskopi 3.270 18 image/Lembar 12 bulan - Data Data 33 Melakukan CT scan kontras angiografi abdominalis 3.750 250 image/Lembar 100 12 bulan 0 3.554 110 image/Lembar 12 bulan - Data Data 32 Melakukan CT scan kontras angiografi ekstremitas 0.750 50 image/Lembar 100 12 bulan 0 0. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : (tugas tambahan) 1 Mengurusi pendidikan dan pelatihan radiologi 0 12 Setiap kegiatan 100 12 bulan 0 0 12 Setiap kegiatan 12 bulan - (kreatifitas) 2 (kreatifitas) Nilai Capaian SKP Salatiga. 31 Desember 2016 Pejabat Penilai.750 250 image/Lembar 100 12 bulan 0 3.475 222 image/Lembar 12 bulan - Data Data 31 Melakukan CT scan kontras pembuluh darah otak 1.530 230 image/Lembar 100 12 bulan 0 2.400 275 image/Lembar 100 12 bulan 0 4.030 3 image/Lembar 100 12 bulan 0 0.000 2 image/Lembar 12 bulan - Data Data 30 Melakukan CT scan kontras abdomen 3 fase 2.630 39 image/Lembar 12 bulan - II. dr.375 25 image/Lembar 100 12 bulan 0 0.375 25 image/Lembar 100 12 bulan 0 0.800 120 image/Lembar 100 12 bulan 0 1. Sp Ra 19761120 200312 2 005 .128 255 image/Lembar 12 bulan - Data Data 37 Melakukan CT scan kontras myelografi 1.750 125 image/Lembar 100 12 bulan 0 1. Ita Rima Rahmawati .375 220 image/Lembar 12 bulan - Data Data 36 Melakukan CT scan kontras urologi 4.

NILAI PENGHITUNGAN CAPAIAN 13 SKP 14 .

dr. Ita Rima Rahmawati . 31 Desember 2016 Pejabat Penilai. Sp Rad 19761120 200312 2 005 . Salatiga.

900 300 Data image/Lembar 100 12 bulan 7 Melakukan CT scan non kontras ekstremitas atas 0.015 0. S.200 300 Data image/Lembar 100 12 bulan 18 Melakukan CT scan kontras mastoid 0.004 1.055 5 Data image/Lembar 100 12 bulan 25 Melakukan CT scan kontras leher 0.Ruang Penata / III c 4 Jabatan Kepala Instalasi Radiologi 4 Jabatan Radiografer Ahli Muda 5 Unit Kerja RSUD Kota Salatiga 5 Unit Kerja RSUD Kota Salatiga TARGET NO III.004 0.003 0.030 3 Data image/Lembar 100 12 bulan 30 Melakukan CT scan kontras abdomen 3 fase 0.195 65 Data image/Lembar 100 12 bulan 14 Melakukan CT scan non kontras biopsi thorak 0.750 250 Data image/Lembar 100 12 bulan 34 Melakukan CT scan kontras angiografi carotis 0.004 0.004 1.000 325 Data image/Lembar 100 12 bulan 16 Melakukan CT scan kontras kepala 0.400 275 Data image/Lembar 100 12 bulan 37 Melakukan CT scan kontras myelografi 0.016 4.600 200 Data image/Lembar 100 12 bulan 6 Melakukan CT scan non kontras tulang belakang 0.003 3.075 25 Data image/Lembar 100 12 bulan 5 Melakukan CT scan non tulang wajah (facial bones) 0.075 25 Data image/Lembar 100 12 bulan 8 Melakukan CT scan non kontras ekstremitas bawah 0.011 2.080 26.530 230 Data image/Lembar 100 12 bulan 31 Melakukan CT scan kontras pembuluh darah otak 0. Ita Rima Rahmawati .500 500 Data image/Lembar 100 12 bulan 11 Melakukan CT scan non kontras pelvis 0.860 215 Data image/Lembar 100 12 bulan 28 Melakukan CT scan kontras abdomen atas 0.180 45 Data image/Lembar 100 12 bulan 20 Melakukan CT scan kontras ekstremitas atas 0.010 0.003 1.003 1. Tugas Tambahan 1 Mengurusi pendidikan dan pelatihan radiologi 12 Setiap kegiatan 100 12 bulan Salatiga. I / III/d 3 Pangkat/Gol.400 50 Data image/Lembar 100 12 bulan 15 Melakukan CT scan non kontras urologi 0.011 0.375 25 Data image/Lembar 100 12 bulan 35 Melakukan CT scan kontras bronkoskopi 0.ST 2 NIP 19761120 200312 2 005 2 NIP 19820326 2005 01 1 005 3 Pangkat/Gol.900 300 Data image/Lembar 100 12 bulan 4 Melakukan CT scan non kontras mastoid 0.100 275 Data image/Lembar 100 12 bulan 27 Melakukan CT scan kontras abdomen 0.275 25 Data image/Lembar 100 12 bulan 21 Melakukan CT scan kontras ekstremitas bawah 0.015 0.150 15 Data image/Lembar 100 12 bulan 29 Melakukan CT scan kontras abdomen bawah 0.000 0 Data image/Lembar 100 12 bulan 12 Melakukan CT scan non kontras nasofaring 0. 1 Januari 2016 Pejabat Penilai.072 18 Data image/Lembar 100 12 bulan 19 Melakukan CT scan kontras tulang wajah 0.004 0.750 250 Data image/Lembar 100 12 bulan 36 Melakukan CT scan kontras urologi 0.Ruang Penata Tk.011 0.900 300 Data image/Lembar 100 12 bulan 13 Melakukan CT scan non kontras laring 0.003 0.003 0.014 1.750 125 Data image/Lembar 100 12 bulan 32 Melakukan CT scan kontras angiografi ekstremitas 0.003 0.008 0.832 208 Data image/Lembar 100 12 bulan 24 Melakukan CT scan kontras laring 0.900 225 Data image/Lembar 100 12 bulan 26 Melakukan CT scan kontras thorak 0.015 1.000 250 Data image/Lembar 100 12 bulan 17 Melakukan CT scan kontras orbita 0. FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO I.025 0.800 120 Data image/Lembar 100 12 bulan 38 Melakukan CT scan kontras colonoscopy 0.010 0.105 35 Data image/Lembar 100 12 bulan 9 Melakukan CT scan non kontras thorak 0.025 1 Dokumen 100 12 bulan 2 Melakukan CT scan non kontras kepala 0. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 1 Nama dr. PEJABAT PENILAI NO II.020 5 Data image/Lembar 100 12 bulan 23 Melakukan CT scan kontras nasofaring 0.003 0.003 0.003 0.750 50 Data image/Lembar 100 12 bulan JUMLAH IV.004 0. Sp Rad 1 Nama Muhamad Fa'ik.011 0. Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai .015 3.015 3.004 0.015 0.500 500 Data image/Lembar 100 12 bulan 10 Melakukan CT scan non kontras abdomen 0.605 55 Data image/Lembar 100 12 bulan 22 Melakukan CT scan kontras pelvis 0.450 1150 Data image/Lembar 100 12 bulan 3 Melakukan CT scan non kontras orbita 0.004 1.375 25 Data image/Lembar 100 12 bulan 33 Melakukan CT scan kontras angiografi abdominalis 0.004 0.003 0. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA 1 Menyusun program kerja pelayanan radiologi (anggota) 0.003 0.

Sp Rad Muhamad Fa'ik.ST 19761120 200312 2 005 19820326 2005 01 1 005 Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu . Ita Rima Rahmawati . dr. S.