PRO JUSTITIA Padang, 1 Januari 2017

VISUM ET REPERTUM

Nomor :R/107XII/2016/Sektor

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Citra Manela, Sp. F, dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari kepolisian sektor Padang Barat dengan surat nomor R/106/XII/2016/Sektor
tertanggal satu Januari dua ribu tujuh belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal satu Januari dua ribu tujuh belas pukul nol lewat dua puluh lima menit Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil, telah
dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.
Djamil 96.62.86 yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah: ----------

Nama : Niko -------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------

Umur : 7 Tahun----------------------------------------------------------------

Alamat : Surantih, Painan------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.--------------
2. Menurut keterangan keluarga korban, sebelumnya korban sedang berjalan kaki di
pinggir jalan, lalu dari arah depan datang motor dengan kecepatan tinggi dan
menabrak korban. Mekanisme trauma tidak diketahui. Kejadian ini terjadi pada
tanggal tiga puluh satu Desember dua ribu enam belas pukul dua puluh nol nol waktu
Indonesia Bagian Barat di Muaro Sijunjung. Korban dibawa ke RSUD Muaro
Sijunjung lalu dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.-------------------------------------
3. Pada korban ditemukan : -------------------------------------------------------------------------
a. Pada bawah bibir dua setengah sentimeter dari garis pertengahan depan dan nol
koma lima sentimeter dari garis sudut bibir kanan terdapat luka terbuka tepi tidak
rata dasar otot dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.-------
b. Pada bibir bawah nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat
luka lecet berukuran nol koma enam kali nol koma lima sentimeter.----------------
c. Patah gigi seri pertama sisi kanan atas.---------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang :------------------------------------------------------------------
- Dilakukan pemindaian kepala dengan hasil tidak ditemukan kelainan.--------------
5. Terhadap korban dilakukan :--------------------------------------------------------------------
- Pembersihan dan perawatan luka ---------------------------------------------------------
Pemberian obat-obatan...

VER No. 197607312002122002 . mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. Citra Manela. Cedera ini menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan.Pemberian obat-obatan---------------------------------------------------------------------- 6. Sp. 1 Januari 2017 Dokter Yang memeriksa dr.F NIP. luka lecet pada bibir bawah dan patah gigi seri pertama sisi kanan atas akibat kekerasan tumpul. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Padang. Halaman 2 dari 2 halaman . Korban dipulangkan pada tanggal satu januari dua ribu tujuh belas----------------------- Kesimpulan : ---------------------------------------------------------------------------------------------- Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur tujuh tahun ditemukan luka terbuka pada bibir bawah. jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan sebaik-baiknya.