PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Radio I No. 8 Kebayoran Baru Telp. 7395287, 7395344, Fax 7251373
JAKARTA
Kode Pos : 12130

CEK LIST
BINWASDAL RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : ...........................................................................................................
Nama Pemilik : ...........................................................................................................
Alamat Rumah Sakit : ...........................................................................................................
Tanggal Pemeriksaan : ...........................................................................................................

I. LEGALITAS
1. Rekomendasi Izin Mendirikan : Nomor ................... Tanggal ....................
2. Izin Tetap Penyelenggaraan : Nomor ................... Tanggal ....................
3. Penetapan Kelas : Nomor ................... Tanggal ....................
4. Akta Pendirian Badan Hukum : Nomor ................... Tanggal ....................
5. Suka Sosial Kesehatan (SSK) / S2 : Nomor ................... Tanggal ....................
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : Nomor ................... Tanggal ....................
7. Izin Penggunaan Bangunan / IPB / SLF : Nomor ................... Tanggal ....................
8. Undang – Undang Gangguan : Nomor ................... Tanggal ....................
9. Amdal / Dokumen UKL – UPL : Nomor ................... Tanggal ....................

II. KELENGKAPAN PERSYARATAN PERIZINAN
1. SK Hospitals By Laws : Nomor .............. Tanggal ........................
2. SK Komite Medik : Nomor .............. Tanggal ........................
3. SK Komite / Tim Keselamatan Pasien : Nomor .............. Tanggal ........................
4. SK Komite / Tim PPI : Nomor .............. Tanggal ........................
5. SK Komite / Tim K3 : Nomor .............. Tanggal ........................
6. SK Komite Etik : Nomor .............. Tanggal ........................
7. SK Komite Mutu : Nomor .............. Tanggal ........................
8. SK Tim PONEK : Nomor .............. Tanggal ........................
9. SK TB DOTS : Nomor .............. Tanggal ........................
10. Akreditasi : Nomor .............. Tanggal ........................
Tingkat Kelulusan : Dasar / Madya / Utama / Paripurna
11. Izin BAPETEN : Nomor .............. Tanggal ........................
12. Izin parkir : Nomor .............. Tanggal ........................
13. Izin petir (bangunan > 4 lantai) : Nomor .............. Tanggal ........................
14. Izin lift : Nomor .............. Tanggal ........................
1

15. Izin Genset : Nomor .............. Tanggal ........................
16. Sertifkat Pemadam Kebakaran : Nomor .............. Tanggal ........................
III. KETENAGAAN
1. Direktur Rumah Sakit
a. Nama : ...................................................................
b. Status Kepegawaian : ...................................................................
c. Surat Persetujuan menjadi Direktur : ...................................................................
d. Nomor SK Penetapan Direktur : ...................................................................
e. No SIP Direktur : ...................................................................
2. Data Ketenagaan
No. Jenis Tenaga Purna waktu Paruh waktu Jumlah
1. Medis
a. Dokter umum
1) RS Tipe A: 18 orang
2) RS Tipe B: 12 orang
3) RS Tipe C: 9 orang
4) RS Tipe D: 4 orang
b. Dokter spesialis
1) RS Tipe A
Spesialis dasar: 6 orang
Spesialis penunjang: 3 orang
Spesialis lain: 3 orang
Subspesialis: 2 orang
2) RS Tipe B:
Spesialis dasar: 3 orang
Spesialis penunjang: 2 orang
Spesialis lain: 1 orang
Subspesialis: 1 orang
3) RS Tipe C:
Spesialis dasar: 2 orang
Spesialis penunjang: 1 orang
4) RS Tipe D:
Spesialis dasar: 1 orang
c. Dokter gigi
1) RS Tipe A: 4 orang
2) RS Tipe B: 3 orang
3) RS Tipe C: 2 orang
4) RS Tipe D: 1 orang
d. Dokter gigi spesialis
1) RS Tipe A: 1 orang
2) RS Tipe B: 1 orang
2. S2 Perumah Sakitan (MARS)
3. Perawat
a. RS Tipe A: Perbandingan 1 : 1
b. RS Tipe B: Perbandingan 1 : 1
c. RS Tipe C: Perbandingan 2 : 3
d. RS Tipe D: Perbandingan 2 : 3
4. Bidan
5. Apoteker
RS Tipe A: 15 orang
RS Tipe B: 13 orang
RS Tipe C: 8 orang
RS Tipe D: 3 orang
6. Asisten apoteker
RS Tipe A: 24 orang
RS Tipe B: 20 orang
RS Tipe C: 12 orang
RS Tipe D: 2 orang
No. Jenis Tenaga Purna waktu Paruh waktu Jumlah
2

7. Analis Laboratorium
8. Tenaga Gizi
RS Tipe A:
Registered Dietician 56 orang
Technical Registered Dietician 16 orang
RS Tipe B:
Registered Dietician 22 orang
Technical Registered Dietician 15 orang
RS Tipe C:
Registered Dietician 18 orang
Technical Registered Dietician 12 orang
RS Tipe D:
Registered Dietician 9 orang
Technical Registered Dietician 14 orang
9. Tenaga Keterapian fisik
10. Radiografer
11. Fisikawan medik
12. Petugas proteksi radiasi medik
13. Tenaga elektro medik
14. Keteknisan medis
15. Rekam Medis
16. Petugas IPSRS
17. Petugas Pengelola Limbah
18. Petugas kamar jenazah
19 Tenaga lain – lain
JUMLAH

IV. KEMAMPUAN PERAWATAN
1. Jumlah Kapasitas tempat tidur : ................................ TT
2. Jumlah tempat tidur tersedia : ................................ TT
3. Komposisi tempat tidur / kelas
a. VVIP : ................................ TT
b. VIP : ................................ TT
c. Eksekutif : ................................ TT
d. Perinatal : ................................ TT
e. Kelas I : ................................ TT
f. Kelas II : ................................ TT
g. Kelas III : ................................ TT
h. ICU : ................................ TT
i. ICCU : ................................ TT
j. NICU : ................................ TT
k. PICU : ................................ TT
l. HCU : ................................ TT
m. IGD : ................................ TT
n. Isolasi : ................................ TT
o. Hemodialisa : ................................ TT
p. Incubator : ................................ TT
q. Ventilator : ................................ buah
r. CPAP : ................................ buah

V. Kinerja Rumah Sakit :
DATA KEGIATAN / TAHUN 2013 2014 2015
Jumlah kunjungan rawat jalan
Jumlah kunjungan rawat inap

3

.................................................................................................... .. Sarana parkir : ..... Diagnosis dan Diagnosis dan Diagnosis dan Diagnosis dan penanganan penanganan penanganan penanganan permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan dengan alat – dengan alat – pada: pada: alat yang lebih alat yang lebih 4 ...................................................................... Jenis Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) NO IGD LEVEL IV IGD LEVEL III IGD LEVEL II IGD LEVEL I PENILAIAN 1...................................... VIII................................. 2............. Luas gedung .................................. SARANA DAN PRASARANA 1................ ........... Luas tanah : ............................................... PERALATAN CANGGIH 1............... ............................. m2 2... m2..................... 5............. Sistem pemadam kebakaran : tersedia / tidak 4....................................... Jumlah kelahiran hidup Jumlah Kematian ibu maternal Jumlah kematian neonatal (<28) hari Jumlah kematian bayi (>28 hari 1 thn) Jumlah kematian Balita (1-5 thn) BOR LOS TOI BTO GDR NDR Jumlah kasus SC VI......................... KVA .. ...............Genset : .............................. Pengelolaan air limbah medis : ................................ mobil 3................................... Fasilitas listrik : PLN ...... ............................ Medik : ............................KVA 6................................................................................................. 7.................................................. Penunjang medik : ................. Penyediaan air minum : ...................... PENILAIAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) a... PELAPORAN MENGGUNAKAN SIRS VI (ONLINE) Ada / tidak ada X.......................... Sampah Medis : cair : ada / tidak ada padat : ada / tidak ada VII............................................................... ............................................. ............................................... m2 cukup ± ......... Pembuangan sampah rumah tangga : ada / tidak ada 8............. ................................... BUKU TARIF TERBARU Ada / tidak ada IX...........

Non medis. - Spesialis) 4. obat. Perawat + pelatihan on site 24 on site 24 on site 24 on site 24 emergency nursing jam jam jam jam 7. APLS. Harus mempunyai pintu masuk dan keluar yang berbeda dengan pintu utama (alur masuk kendaraan / pasien tidak sama dengan alur keluar) kecuali pada IGD level I dan II 4. ACLS. Bedah cito Bedah cito b. defibrilasi defibrilasi defibrilasi 3. Dokter spesialis: 4 besar + 4 besar 4 besar anestesi on on site on call - site dokter dokter spesialis lain spesialis . BTLS. Persyaratan Fisik Bangunan NO PERSYARATAN PENILAIAN 1. bagian on site 24 on site 24 on site 24 on site 24 keuangan. resusitasi. ANLS) 5. dan ICU dan ICU 4. disability. HCU. kerja BCLS) 6. Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus 5 . EKG. mudah dijangkau masyarakat dengan tanda – tanda jelas dari dalam dan luar RS 3. - on call 2. HCU. disability. EKG. EKG. penggunaan penggunaan penggunaan obat. Luas bangunan IGD disesuaikan dengan beban kerja RS dengan memperhitungkan kemungkinan penanganan korban massal / bencana 2. - on call lain on call 3. Lokasi IGD harus berada di bagian depan RS. jam jam jam jam ATLS. keamanan. lengkap lengkap termasuk termasuk ventilator pada: ventilator pada: A = Jalan nafas A = Jalan nafas A = Jalan nafas A = Jalan nafas (airway problem) (airway problem) (airway (airway problem) problem) B = Pernafasan B = Pernafasan B = Pernafasan B = Pernafasan (breathing (breathing (breathing (breathing problem) problem) problem) problem) C = Sirkulasi C = Sirkulasi C = Sirkulasi C = Sirkulasi pembuluh darah pembuluh darah pembuluh pembuluh darah (Circulation (Circulation darah (Circulation problem) problem) (Circulation problem) problem) 2. obat. Observasi ruang Observasi ruang Bedah cito resusitasi. Dokter umum + Pelatihan on site 24 on site 24 on site 24 on site 24 kegawatdaruratan (GELS. Perawat Kepala (S1 atau Jam kerja / Jam Jam kerja Jam kerja D3) + Pelatihan di luar jam kerja / di kegawatdaruratan kerja luar jam (Emergency Nursing. jam jam jam jam pekarya c. Jenis Tenaga di Instalasi Gawat Darurat (IGD) IGD LEVEL IGD IGD IGD NO JENIS PELAYANAN PENILAIAN IV LEVEL III LEVEL II LEVEL I 1. Dokter PPDS (Program on site 24 on site 24 Pendidikan Dokter jam jam . . Penilaian Penilaian Penilaian disability. Dokter subspesialis semua jenis .

Keamanan + + . Rekam Medik + + + + c. Ruang Luka Bakar + +/. . Ruang Triase + + + + d. . - d. ATM + . mudah dibersihkan dan memudahkan kontrol kegiatan oleh kepala perawat 8. Toilet + + + + iii. RUANG PENERIMAAN a. - b. . Ruang Dekontaminasi + +/. dapat sampai di depan pintu yang area nya terlindung dari panas dan hujan (catatan: untuk lantai IGD yang tidak sama tinggi dengan jalan ambulans harus membuat ramp) 5. Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa menampung lebih dari 2 ambulans (sesuai dengan beban RS) 7. Informasi + + + - ii. . . - c. Telepon Umum + + . . dapat menampung korban bencana sesuai dengan kemampuan RS. Ruang Hemodialisis + +/. Ruang Tindakan  Bedah + + +  Non Bedah / + + + bisa Medical bergabung  Anak + bisa bergabung  Kebidanan + c. - v. RUANG OPERASI + + +/. - 6 . di IGD Komunikasi 2. Keuangan + + . - vi. Ruang Administrasi i. Ruang Tunggu i. Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar 6. Kafetaria + . RUANG TINDAKAN a. +/- IGD IGD IGD IGD NO KELAS RUANG PENILAIAN LEVEL IV LEVEL III LEVEL II LEVEL I 3. -  Pediatric / Anak + +/. -  Neonatus + +/. Area dekontaminasi ditempatkan di depan / di luar IGD atau terpisah dengan IGD 9. Triase harus dapat memuat minimal 2 (dua) brankar 10. Ruang Isolasi + +/. Persyaratan Sarana di Instalasi Gawat Darurat (IGD) IGD IGD IGD IGD NO KELAS RUANG PENILAIAN LEVEL IV LEVEL III LEVEL II LEVEL I 1. . Ruang Penyimpanan + + + Bisa Stretcher bergabung ruang lain e. - iv. RUANG OBSERVASI + + + - 5. Ruang Intermediate / + +/. - b. . Ruang Resusitasi + + + + b. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien 11. Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga arus pasien dapat lancar dan tidak ada cross infection. Ruang Informasi dan + + +/. Apotik 24 jam tersedia dekat IGD 12. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (dokter dan perawat) d. Pendaftaran pasien + + + - baru / rawat ii. +/. - iii. - 4. - HCU  Umum + + + -  Cardiac / Jantung + + . RUANG KHUSUS a.

Calsium Glukonas 2 buah 14. Prosedur Rujukan f. 10 % 2 kolf 6.25 mg 10 ampul 4. Heparin / vial 1 vial 17. Pethidine 2 ampul 22. Dopamin 200 mg 1 ampul 7. Penanganan Gempa Bumi 3. Adrenalin 1 mg / amp 10 ampul 2. Dormicum 15 mg 2 ampul 16. Dextrose 5 %. Aspilet tablet 80 mg 10 tablet 3. Obat Sindroma Koroner Akut di Instalasi Gawat Darurat (IGD) NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN 1. SA (Sulfas Atropin) 0. Isosorbid dinitrat 5 mg 10 tablet 5. Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit NO PROSEDUR Hasil Analisa 1. Cairan yang ada di Instalasi Gawat Darurat (IGD) NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN 1. Xylocard 100 mg / 500 mg 1 ampul/ 1 ampul 13. Clopidogrel 75 mg 8 tablet 4. D5 W 2 kolf 2. Prosedur Mengirim Bantuan Tenaga 2. Aquadest Steril 25 ml 10 flakon 10. Ringer Laktat 2 kolf 4. Penanggulangan Bencana Campuran 3. Diazepam injeksi 5 ampul 21.5 mg 2 ampul 9. NaCl 0. Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran 2. Penanganan Ledakan Bom 4. Penanganan Ledakan Gas Penanggulangan Bencana Eksternal 1. Amiodaron 150 mg 8 ampul 5. SK Tim Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit 2. Standar Obat dan Alat Kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN 1. Magnesium Sulfat (MgSO4) 20% 25 ml 2 buah 15. Prosedur Flash In 4.9 % 25 ml 5 flakon 8. Natrium Bikarbonat 7. Alkohol 70 % 7 . Aminofilin 2. Morfin 10 mg 2 ampul h.5 Juta IU 1 vial 2. NaCl 0. Pedoman Disaster Plan Penanggulangan Bencana Internal 1. Dobutamin 250 mg 1 ampul 8. Ringer fundine (Kristaloid balance) 4 kolf 3. WFI 25 ml 5 flakon 9. Nitroglicerin 10 mg / 50 mg 2 ampul / 1 ampul 10.4% 2 ampul 18.e. Prosedur Mass Causalty Incident (MCI) 5.5 % 10 flakon 20. Adenosin Triphospat 20 mg 2 ampul 6. Fibrinolitik (Streptase) 1. Prosedur Evakuasi 6. Dextrose 40 % 25 ml 5 flakon 7. Nicardipin (Perdipin) 2 ampul 11.9% 2 kolf 5. Noradrenalin 10 ampul 3. Lasik 20 mg 2 ampul 12. SK Tim Code Blue 3. Struktur Organisasi Tim Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit 4. Lanoxin 0. Ventolin nebulizer 2 buah 19. Adona AC 17 3 ampul g.

Naso semua ukuran 1 set 19. Mayo semua ukuran @ 2 set 18. Spesifikasi Teknis Ambulans Gawat Darurat 1) Eksterior SPESIFIKASI PERSYARATAN PENILAIAN Model Minibus Modifikasi Ambulan (Dapat menampung peralatan dan memungkinkan petugas kesehatan melakukan tindakan) Sertifikasi Sertifikat Uji type dan landasan untuk mobil penumpang Standar usia mobil Maksimal 10 tahun Warna Putih Jarak antara permukaan Minimal 18 cm tanah sampai komponen utama Tempat Duduk Depan  Bahan jok disesuaikan dengan karoseri  Dilengkapi dengan seatbelt untuk penumpang depan 2 buah Tempat Duduk Belakang  Bahan jok disesuaikan dengan karoseri  Minimal berjumlah 2 buah 8 . Jelly EKG 1 ampul 14. Margil forcep dewasa dan anak 1 buah 1 buah 26. Elektroda EKG 12 buah 12. Transparan dressing (untuk IV Catheter) 5 buah 10.5 @ 5 buah 21. Suction Catheter semua ukuran @ 2 buah 17. Alat Kesehatan Yang Ada di Instalasi Gawat Darurat (IGD) NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN 1. Hands schoen steril nomer 7 dan 7. Binasal canule ( bentuk prong ujung lebar) 2 buah 6. Infus Set Safety 5 buah 3. Hands schoen disposable biru 1 box 22. IV Catheter Safety 22 G / 20 G / 18 G 5/5/5 2. Bag Valve Mask Anak dan Pediatrik 1 buah / 1 buah 24. Ambulans Transportasi 2. Xylocain Jelly 1 tube 15. Mandrin / stilet dewasa dan anak 1 buah / 1 buah j. Spuit 50 cc /20 cc /10 cc /5 cc /3 cc /1 cc 2 / 3/ 10 /10 / 10 / 4 5. Kinerja di Instalasi Gawat Darurat (IGD) DATA 2013 2014 2015 Jumlah kunjungan True Emergency Jumlah kunjungan False Emergency Jumlah kematian di IGD < 48 jam Jumlah DOA (Dead On Arrival) Jumlah kejadian defibrilasi k. 3 way 2 buah 11. Open Mouth retractor 1 buah 20. Nebulizer Mask 1 buah 9. Betadine i. 11. Mikrodrip 100 cc 2 buah 4. NRM ( Non Rebreathing Mask) 2 buah 7. Ambulans Gawat Darurat l. Kapas alcohol 1 box 13. Bag Valve Mask dewasa (Ambu bag) 1 buah 23. Laringoskop / LMA 1 set 25. Simple Mask 2 buah 8. Suction mulut (rigid) 1 buah 16. Jenis Ambulans NO JENIS JUMLAH KETERANGAN 1.

non porosif dan mudah dibersihkan Slinger / winch bawaan fabrikasi Lampu tembak bawaan fabrikasi Lampu Kabut Bagian depan warna kunng Lampu bantu Hazard (high Kiri.  Parkir sensor optional Pemisahan kabin depan  Ukuran disesuaikan dengan dan kabin belakang (untuk media interior kendaraan ambulan pasien infeksi)  Berbahan transparan. ukuran disesuaikan Lampu Kabut Bagian depan Warna Kuning Volume mesin Minimal 2000 cc Lain-Lain (Assesoris) Light Bar  Lampu Rotary / Blitz Light Bar Oval (warna merah)  Termasuk Speaker Kaca Tempered dan limited min 3mm Kaca Film kabin pasien Gelap ( 80 % ) Kaca depan dan samping Transparan kiri kanan pengemudi Parking sensor dan/atau  Spion belakang kendaraan spion belakang original bawaan cabin asli. kanan. dan belakang bagian roof) atas Sistem Kemudi Power steering Volume mesin Minimal 2000 cc 2) Interior 9 . (khusus untuk petugas)  Dilengkapi dengan seatbelt untuk penumpang belakang 2 buah AC (Air Conditioner) Minimal Double Blower Pintu Belakang  Model Hatchback  Tersedia Bumper Guard terbuat dari stainless steel berguna untuk tatakan apabila stretcher dimasukkan ke dalam ambulan.

000 Hz) Kepmenhub Nomor 63 Tahun 1993 tentang persyaratan ambang batas  Terdapat Mic Tempat duduk multifungsi  Disediakan tempat duduk untuk petugas/pendamping multifungsi untuk petugas/pendamping di sebelah pasien (stretcher). selain itu tempat duduk dapat juga digunakan untuk lemari penyimpanan alat. SPESIFIKASI PERSYARATAN PENILAIAN Lemari Peralatan dan Obat  Penempatan pada sisi kanan kabin pasien. mudah dibersihkan.118 dB (setara 200 – 10. dan nyaman (minimal plywood dengan busa dan dilapisi bahan kulit sintetis) Gantungan Infus  Disediakan gantungan infus di atas pasien tepat dipasang di plafon. ukuran menyesuaikan.  Minimal playwood tebal 15 mm dan dilapis dengan acrylic  pintu sliding berbahan mika dapat menampung oksigen central. anti kuman. peralatan pendukung dan obat-obatan Landasan Strecher (Base  Digunakan untuk Strecher) meletakkan /mendudukkan stretcher di dalam ambulan  Stainless Steel Railway block & stopper  Cover base Vinyl and Stainless Steel with locking and unlocking key  Space for scoop stretcher or backboard Amplifier Sirene  Satu jenis suara “TWO TONE”  Kompresi level suara : ≥ 90 . Oxygen Portable  Tabung oksigen sebanyak minimal 1 tabung dengan kapasitas/volume minimal 3 .  Ukuran disesuaikan dengan media interior kendaraan  Berbahan non porosif dan mudah dibersihkan. gantungan dapat digeser disesuaikan kebutuhan  Dilengkapi dengan strap/pengikat  Terbuat dari bahan stainless Steel  Berjarak minimal 90 cm dari strecher SPESIFIKASI PERSYARATAN PENILAIAN Lampu Penerangan  Disediakan lampu penerangan pada plafon  Lampu plafon : TL/LED dengan output min 200 Lux  Lampu Halogen : 2 buah dengan masing-masing outputnya min 500 Lux atau 50 W  Lampu Halogen dipasang pada plafond dan dapat digeser 10sesuai kebutuhan.  Bahan lentur.

20. 18. Alat yang harus ada di dalam ambulans JENIS ALAT NAMA ALAT SPESIFIKASI TEKNIS PENILAIAN Melakukan tindakan pertolongan basic life a. Transport Stretcher/ Brankard  Roll in Cot Ambulance Evakuasi  Dilengkapi matras dan safety belt otomatis Baby Incubator  Kontrol suhu ± 27 s/d Transport Portable 38ºC  Dilengkapi alarm  Dilengkapi UPS  Disesuaikan Folding Trolley 11 . 16. 3. bahan soft Laringeal Mask Airway Ukuran anak. Breathing set Bag Valve Mask + Ukuran bayi-dewasa reservoir CPR Mask Ukuran dewasa Canule bag Ukuran bayi-dewasa Nasal Canule Ukuran bayi-dewasa Simple Mask Ukuran bayi-dewasa Rebreathing Mask Ukuran bayi-dewasa Non Rebreathing Mask Ukuran bayi-dewasa Tabung oksigen Minimal 2 tabung ukuran portable 0. 22 Folley Kateter + urine bag Spuit JENIS ALAT NAMA ALAT SPESIFIKASI TEKNIS PENILAIAN e. Airway set Neck Collar Ukuran bayi sampai dewasa Orophrengael Airway Ukuran bayi sampai set dewasa Endotracheal Tube Ukuran bayi sampai Airway set dewasa Forcep Magill Bahan stainless steel Tongue Spatel Bahan stainless steel Nasoparingeal Airway Ukuran bayi sampai dewasa Mouth gauge Laryngoscope set bayi terdiri dari handle dan blade berbagai ukuran Laryngoscope set terdiri dari handle dan dewasa blade berbagai ukuran Canule Suction Ukuran bayi sampai dewasa. Circulation set Infus set + cairan infus IV kateter Ukuran 14.dewasa Stillet/mandrain Ukuran bayi-dewasa Suction Electric/manual c. Umum Tensimeter lebih spesifik (tensimeter Pemeriksaan lapangan menggunakan jarum) Stetoskop 1 stetoskop dewasa dan anak Reflex hammer Senter minimal dengan pencahayaan halogen Pemeriksaan gula darah dengan stick Termometer digital b.2 m3 d.

Peralatan Minimal Kamar Tindakan dan Perawatan Maternal Perinatal 12 . PENILAIAN PELAYANAN MATERNAL PERINATAL NO ITEM PENILAIAN ADA / TIDAK PENILAIAN 1. Sk Pengangkatan Penanggung Jawab Pelayanan Maternal Perinatal dari Direktur 2.  Sumber Listrik berasal dari AC/DC f. obat farmasi termasuk bahan narkotik  Ruang / tempat pengumpulan/ pembuangan ada peralatan dan linen bekas pakai  Tersedia ruang istirahat dan kelengkapan cukup tidak bagi petugas yang harus berada di ruang perawatan maternal dan perinatal dalam jangka waktu lama / jaga  Ruang NICU tidak  Ruang HCU tidak  Ruang observasi tindakan ada  Ruang PICU tidak  Ruang ICU ibu tidak 3. Perlengkapan Obat bantuan hidup Obat-Obat dasar XI. Desain Ruang Tindakan Maternal Perinatal  Mudah dicapai oleh pasien ada  Penerimaan pasien dilakukan dekat pelayanan ada  Batas pemisah jelas antara pelayanan umum dan ada khusus bagi maternal perinatal  Kamar yang tenang untuk pasien menunggu ada tindakan  Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan. Lain .lain Kunci Inggris APD  Handscoen  Masker  Apron  Cairan Disinfektan Google Rescue Tool  Jas Hujan  Payung  Senter Rescue  Helm Rescue Sepatu Boot Urinal dan pispot Obstetic Set  Partus Set  Penghisap lender bayi  Sarung tangan  Handuk Laken g. ada linen.

Zona Tingkat Resiko Rendah b.2 – 1. Zona Tingkat Resiko Sangat Tinggi e. peralatan anestesi. pintu dapat dibuka secara manual Pintu dilengkapi dengan kaca jendela pengintai Lebar pintu 1. laringoskop. saluran udara. pipa endotrakea. Ruang Scrub Station minimal luas 6 m2 5. Memiliki sistem proteksi kebakaran 13 . Ruang pemulihan Minimal mempunyai kapasitas tempat tidur 1. obat Natrium Bikarbonat. Ruang Resusitasi Bayi / Neonatus Minimal menampung 2 inkubator bayi dan perlengkapan resusitasi bayi yaitu 12 m2 6.v). Memiliki sistem proteksi petir 8. Zona Tingkat Resiko Sedang c. PENILAIAN KAMAR OPERASI NO ITEM PENILAIAN ADA / TIDAK PENILAIAN 1. Area Nuklei Steril (Meja Operasi) 2. ada pijatan jantung. gas medis. Pembagian Zona pada Ruang Operasi a. AC. yang dapat dibuka tutup secara otomatis Pintu harus dibuat sedemikian rupa sehingga pintu dibuka dan ditutup dengan menggunakan sakelar injakan kaki atau siku tangan atau menggunakan sensor.5 m 4.5 ml. Wing needle nomor 25 – 27. disposable syringe 2. scalp vein. Ruang linen luas 6 m2 7. alat gawat darurat dan alat resusitasi 5. Ruang Operasi: Disarankan pintu geser (sliding door) dengan rel di atas. infus set dan mikro buret  Ada persediaan gas medis (O2) yang cukup ada  Ada listrik diesel dan pengisap lendir yang dapat ada bekerja bila sumber listrik utama mati  Jumlah stop kontak listrik yang cukup dan sesuai tidak dengan kebutuhan 4.  Alat pengatur temperatur dan kelembaban yang ada aman bagi pasien. Sistem pemeriksaan secara berkala harus dilakukan ada terhadap semua peralatan untuk pertolongan maternal perinatal antara lain: alat listrik. Dextrose 20 % / 40 %. lampu sorot. Kebijakan dan Prosedur  Harus dibuat tertulis dan dipasang pada kamar tidak tindakan atau kamar perawatan  SPO Pemeriksaan Identitas pasien sewaktu tiba di tidak kamar tindakan  SPO pemastian teknik serta lokasi tindakan tidak  SPO izin tindakan / operasi ada  SPO fungsi dan peran kamar tindakan pelayanan tidak maternal perinatal dalam keadaan darurat di rumah sakit  SPO pengendalian infeksi termasuk perlindungan ada dari penularan  Ada prosedur evaluasi untuk menilai mutu ada pelayanan maternal perinatal XII. antibiotika (ampisilin dan kloramfenikol i. Zona Tingkat Resiko Tinggi d. namun dalam keadaan listrik penggerak pintu rusak.5 m 3. termometer pengukur suhu rendah. Peralatan ini diperiksa oleh petugas pemeliharaan (maintenance) secara teratur  Penghisap lendir yang berfungsi baik ada  Alat lain: Ambu bag.5 kali jumlah ruang operasi Area yang digunakan per tempat tidur sekurang – kurangnya 15 m2 Jarak antara tempat tidur sekurangnya 1.

PENILAIAN HCU NO ITEM PENILAIAN ADA / TIDAK PENILAIAN 1. Infusion pump dan syringe pump minimal 1 setiap tempat tidur XIV. Sistem sanitasi Memiliki sistem air bersih Memiliki sistem pembuangan air kotor dan/atau air limbah Memiliki sistem pembuangan kotoran dan limbah Memiliki sistem penyaluran air hujan 11. Alat penghisap lender (suction pump) sentral atau manual sesuai jumlah bed HCU e. Ketenagaan a. Koordinator dokter spesialis dengan pelatihan dasar ICU:  pelatihan pemantauan  pelatihan penatalaksanaan jalan nafas dan terapi oksigen  pelatihan terapi cairan. Lingkungan Suhu 22 – 25 0 C Kelembaban 50 – 70 % 4. EKG dan oksimetri) sesuai jumlah bed HCU b. Sistem pengkondisian udara Kelembaban relatif 45 % . PENILAIAN DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) a. 9. Rasio jumlah perawat : pasien = 1 : 2 (1 perawat untuk 2 tempat tidur) 2. Dokter spesialis / dokter dengan pelatihan Basic dan Advanced Life Support c. Peralatan a. laju nadi. Area pasien  Unit terbuka 12 – 16 m2 / tempat tidur  Unit tertutup 16 – 20 m2 / tempat tidur  Jarak antara tempat tidur 2 m  Unit terbuka mempunyai 1 tempat cuci tangan setiap 2 tempat tidur  Unit tertutup mempunyai 1 tempat cuci tangan untuk setiap 1 tempat tidur 3. Bedside monitor (yang bisa memonitor tekanan darah non invasive secara berkala. Sistem ventilasi Merupakan ventilasi tersaring dan terkontrol Tekanan dalam setiap ruang operasi harus merupakan tekanan positif 10. Kemampuan Pelayanan KEMAMPUAN PELAYANAN NO PRIMER SEKUNDER TERSIER PENILAIAN 14 .60 % Tekanan udara positif pada ruang operasi Temperatur ruangan 19 0 C – 24 0 C XIII. Set Trolley Emergency (termasuk alat dan obat pembebas jalan nafas) minimal 1 d. elektrolit dan asam basa  pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi  pelatihan manajemen HCU b. Perawat dengan pelatihan Basic Life Support dan dapat melakukan pemantauan menggunakan peralatan monitor d. Alat akses pembuluh darah termasuk kateter vena sentral harus tersedia f. Defibrilator minimal 1 c. Ruangan a.

. Perawat Perawat terlatih Minimal 50 % dari Minimal 75 % dari yang bersertifikat seluruh perawat di jumlah seluruh bantuan hidup ICU merupakan perawat di ICU dasar dan bantuan perawat terlatih merupakan hidup lanjut dan bersertifikat perawat terlatih dan ICU bersertifikat ICU JENIS STRATA NO PENILAIAN TENAGA PRIMER SEKUNDER TERSIER 15 . puls Pemantauan EKG. Melakukan prosedur Melakukan prosedur isolasi isolasi 12. Memberikan tunjangan Memberikan tunjangan Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat fungsi vital dengan alat – fungsi vital dengan alat – – alat portabel selama alat portabel selama alat portabel selama transportasi pasien transportasi pasien gawat transportasi pasien gawat gawat 10. Melakukan hemodialisis Melakukan hemodialisis intermiten dan kontinyu intermiten dan kontinyu b. Swan invasif Ganz dan ICP serta ECHO monitor 6. JENIS KETENAGAAN DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) JENIS STRATA NO PENILAIAN TENAGA PRIMER SEKUNDER TERSIER 1. Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium khusus laboratorium khusus laboratorium khusus dengan cepat dan dengan cepat dan dengan cepat dan menyeluruh menyeluruh menyeluruh 9. Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi secara titrasi secara titrasi secara titrasi 7. Tim Medis Dokter spesialis Dokter spesialis Dokter spesialis sebagai konsultan (yang dapat (yang dapat (yang dapat memberikan memberikan dihubungi jika pelayanan setiap pelayanan setiap diperlukan) diperlukan) diperlukan) Dokter jaga 24 jam Dokter jaga 24 Dokter jaga 24 jam kemampuan jam dengan dengan resusitasi jantung kemampuan kemampuan paru yang ALS/ACLS dan ALS/ACLS dan bersertifikat BHD FCCS FCCS dan BHL 3. Terapi oksigen Terapi oksigen Terapi oksigen 4. Pengelolaan jalan nafas. puls Pemantauan EKG. Pemasangan kateter Pemasangan kateter Pemasangan kateter vena sentral vena sentral dan arteri vena sentral. puls oksimetri dan tekanan oksimetri dan tekanan oksimetri dan tekanan darah non invasif darah non invasif dan darah non invasif. Kepala ICU Dokter spesialis Dokter intensivis / Dokter intensivis anestesiologi Dokter spesialis / Dokter spesialis anestesiologi lain terlatih ICU 2. . Kemampuan melakukan melakukan fisioterapi melakukan fisioterapi fisioterapi dada dada dada 11. Pengelolaan jalan nafas. Swan Ganz dan ICP monitor 5. termasuk intubasi termasuk intubasi trakeal termasuk intubasi trakeal trakeal dan ventilasi dan ventilasi mekanik dan ventilasi mekanik mekanik 3. Pengelolaan jalan nafas.1. Resusitasi Jantung Paru Resusitasi Jantung Paru Resusitasi Jantung Paru 2. Pemantauan EKG. Pemberian nutrisi Pemberian nutrisi enteral Pemberian nutrisi enteral enteral dan parenteral dan parenteral dan parenteral 8. arteri.

EKG dan laju jantung + + + .Tekanan vena sentral + + + PERALATAN PRIMER SEKUNDER TERSIER PENILAIAN .Monitor tekanan darah invasif . + + Ruang tunggu keluarga .Saturasi oksigen (pulse + + + 16 . DISAIN BERDASARKAN KLASIFIKASI PELAYANAN ICU DISAIN PRIMER SEKUNDER TERSIER PENILAIAN AREA PASIEN Unit terbuka 1 tempat cuci 1 tempat cuci 1 tempat cuci 12 – 16 m2 tangan tiap 2 tangan tiap 2 tangan tiap 2 tempat tidur tempat tidur tempat tidur Unit tertutup: 1 tempat cuci 1 tempat cuci 1 tempat cuci 16 – 20 m2 tangan tiap 1 TT tangan tiap 1 TT tangan tiap 1 TT Outlet oksigen 1 / tempat tidur 2 / tempat tidur 3 / tempat tidur Vakum .Tekanan baji arteri pulmonalis . + + Ruang penyimpanan . PERALATAN ICU BERDASARKAN KLASIFIKASI PELAYANAN PERALATAN PRIMER SEKUNDER TERSIER PENILAIAN Ventilasi Mekanik Sederhana Canggih Canggih Alat Hisap + + + Alat ventilasi manual dan alat + + + penunjang jalan nafas Peralatan akses vaskuler + + + Peralatan monitor:  Invasif: . Tenaga non Tenaga Tenaga Tenaga kesehatan administrasi di ICU administrasi di administrasi di ICU harus mempunyai ICU harus harus mempunyai kemampuan mempunyai kemampuan mengoperasikan kemampuan mengoperasikan komputer yang mengoperasikan komputer yang berhubungan komputer yang berhubungan dengan masalah berhubungan dengan masalah administrasi dengan masalah administrasi administrasi Tenaga pekarya Tenaga pekarya Tenaga laboratorium Tenaga kebersihan Tenaga Tenaga kebersihan kefarmasian Tenaga Rekam Medik Tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitian Tenaga pekarya Tenaga kebersihan c. 4. + + pasien Laboratorium Terpusat 24 jam 24 jam d. + + kotoran Ruang perawat + + + Ruang staf dokter . 1 / tempat tidur 3 / tempat tidur Stop kontak 2 / tempat tidur 2 / tempat tidur 16 / tempat tidur AREA KERJA Lingkungan Air Conditioner Air Conditioner Air Conditioner Suhu 23 – 25 0 C 23 – 25 0 C 23 – 25 0 C Humiditas 50 – 70 % 50 – 70 % 50 – 70 % Ruang isolasi . + + (Swan Ganz)  Non invasif . + + . + + peralatan dan barang bersih Ruang tempat buang .Tekanan darah + + + .

+ + Defibrilator dan alat pacu jantung + + + Alat pengatur suhu pasien + + + Peralatan drain toraks + + + Infus pump dan syringepump . 400 TT  200 m² 17 . Menyelenggarakan Pelayanan Obstetrik dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) 5. Central Sterile Supply Department (CSSD) a. Menyelenggarakan pelayanan Keluarga Berencana termasuk pencegahan dan penanganan kehamilan yang tidak diinginkan serta kesehatan reproduksi lainnya 9. Produksi Pendidikan d. Data Ketenagaan a. Penanggung Jawab Administrasi g. Pemeliharaan Sarana dan Peralatan. Data Ketenagaan CSSD NO ITEM PENILAIAN PENILAIAN 1. Menyelenggarakan persalinan bersih dan aman serta penanganan pada bayi baru lahir dengan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan kontak kulit ibu – bayi 4. Diklat Pendidikan e. + + XV.Kapnograf . Menyelenggarakan pelayanan imunisasi bayi dan tumbuh kembang 8. Sterilisasi. Kepala Instalasi Pusat Sterilisasi Pendidikan b. Tenaga lain / staf 2. + + Echokardiografi . rawat gabung termasuk membantu ibu menyusui yang benar dan pelayanan neonatus sakit 6. + + Peralatan portabel untuk transportasi + + + Tempat tidur khusus + + + Lampu untuk tindakan + + + Hemodialisis . Penanggung Jawab Instalasi Pendidikan c. + + Suhu + + + EEG . Ada kebijakan tertulis tentang manajemen yang mendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk pemberian ASI Eksklusif dan Perawatan Metode Kangguru (PMK) untuk bayi BBLR 2. PENILAIAN PELAKSANAAN RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI (RSSIB) NO ITEM PENILAIAN ADA / TIDAK 1. Sub Instalasi Dekontaminasi. oxymeter) . Bangunan Instalasi Pusat Sterilisasi a. Menyelenggarakan pelayanan Antenatal termasuk konseling kesehatan maternal dan neonatal 3. Sub Instalasi Pengawasan Mutu. Memberdayakan kelompok pendukung ASI dalam menindaklanjuti pemberian ASI eksklusif dan PMK XVI. + + CRRT . Menyelenggarakan Audit Maternal dan Perinatal rumah sakit secara periodik dan tindak lanjut 10. Menyelenggarakan pelayanan rujukan dua arah dan membina jejaring rujukan pelayanan ibu dan bayi dengan sarana kesehatan lain 7. K3. Menyelenggarakan pelayanan adekuat untuk nifas. Sub Instalasi Distribusi Pendidikan f. + + Bronchoscopy . 200 TT  130 m² b.

60 40 . Kamar Jenazah dengan penyimpanan dan Refrigerator b.60 30 . Pembangunan dan Persyaratan Ruang Sterilisasi a.360 1/1/1/1 2. Ruang Dekontaminasi  Ventilasi (exhaust fan) Sistem tekanan negatif  Suhu dan kelembaban Suhu udara 18º C . Mesin Desinfectan 300 – 500 300 – 500 300 – 500 180 – 350 2/2/1/1 Washer 5.PENILAIAN KAMAR JENAZAH a. Mesin Steam 800 .45 1/1/1/1 XVII. Persyaratan Kamar Jenazah NO PERSYARATAN PENILAIAN 18 . Ultra Sonic Washer 40 . 5 cm dari dinding f.langit. Mesin Cuci 250 – 300 250 – 300 250 – 300 200 – 300 1/1/1/1 Handschoen Set 7. Mesin Steam 360 – 600 360 – 600 140 – 200 100 – 140 2/2/1/1 3. Mesin Pengering Berbagai Berbagai Berbagai Berbagai 1/1/1/1 Slang. meja kerja. Data Mesin Sterilisasi CHAMBER VOLUME (Liter) JUMLAH NO NAMA MESIN PENILAIAN A B C D (UNIT/SET) 1.1200 240 .5 mikron)  Alat steril disimpan jarak 19 -24 cm dari lantai.22º C Kelembaban Udara 35 – 75 %  Kebersihan . Ruang Sterilisasi e. 95% (untukpartikular ukuran 0. alat – alat . Kamar Jenazah Transit / Sementara 2. ETT. minimum 43 cm dari langit .360 240 .1200 800 . 800 TT  400 m² e. Jenis Kamar Jenazah NO JENIS KAMAR JENAZAH PENILAIAN 1.sehari sekali desinfectan sink / tempat cuci.60 40 . Ruang Produksi d. Mesin Listrik / Dry 150 – 180 150 – 180 50 – 70 30 – 70 1/1/1/1 Heat 4. 600 TT  350 m² d. AC . 1000 TT  450 m² 3. Set Washer Manual Berbagai Berbagai Berbagai Berbagai 1/1/1/1 ukuran ukuran ukuran ukuran 6. Ruang Pengemasan Alat c. Mesin Ethylene Oxyde 130 – 400 130 – 400 130 – 400 130 – 240 2/2/1/1 / Plasma 9.Teratur membersihkan rak penyimpanan. c. dinding. dll ukuran ukuran ukuran ukuran 8. Pemeriksaan Alat b.Pemisahan sampah infeksius dan non infeksius b. Ruang Penyimpanan Barang Steril  Ventilasi sistem tekanan positif dengan efisiensi filtrasi particular antara 90.

memiliki sistem pembuangan limbah. otopsi. ruang jenazah. mudah dibersihkan (brankar roda dan brankar angkat) 4. ruang otopsi. berlantai yang tidak berpori. perawatan / perawatan / penitipan ruang lain sesuai penitipan penitipan jenazah. hanya sedikit memiliki cekungan. Brankar jenazah terbuat dari aluminium atau stainless steel. Klasifikasi Instalasi Perawatan / Pemulasaraan / Kamar Jenazah / Kedokteran Forensik STANDAR KAMAR TINGKAT 1 TINGKAT 2 TINGKAT 3 TINGKAT 4 PENILAIAN JENAZAH Sumber  Dokter umum  Dokter umum  Dokter umum  Dokter umum Daya  Tenaga plus (Spesialis plus plus Manusia administrasi / Forensik) (Spesialis (Spesialis dokumentasi  Tenaga Forensik) Forensik)  Tenaga administrasi /  Tenaga  Tenaga perawatan dokumentasi administrasi / administrasi / jenazah  Tenaga dokumentasi dokumentasi  Supir mobil perawatan  Tenaga  Tenaga jenazah jenazah perawatan perawatan  Supir mobil jenazah jenazah jenazah  Supir mobil  Supir mobil  Teknisi jenazah jenazah  Teknisi  Teknisi  Spesialis  Spesialis Forensik Forensik Plus  Dokter Gigi / Konsultan  Dokter Gigi  + ahli disiplin ilmu lain sesuai kebutuhan Sub Sub Instalasi  Sub Instalasi Sub Instalasi Sub Instalasi Instalasi / Otopsi Otopsi lebih banyak lebih banyak Sub Unit  Sub Instalasi daripada Tingkat daripada Tingkat Toksikologi dan 2 sesuai 3 sesuai atau Sub kebutuhan kebutuhan Instalasi PA Sarana Prasarana dan Fasilitas Ruangan Ruang Ruang Ruang Ruang penerimaan. sistem sirkulasi udara dan sistem pendingin 3.1. penerimaan. ruang penerimaan. ruang perawatan / ruang ruang perawatan / penitipan jenazah. Jalur jenazah berdinding keramik. Bangunan merupakan area tertutup yang benar – benar tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan 2. ruang kebutuhan jenazah. ruang ruang otopsi. Memiliki SPO dan alur pelayanan jenazah di rumah sakit dalam kondisi bencana c. memiliki saluran pembuangan air. dapat merangkap sebagai meja autopsi. Memiliki SPO dan alur pelayanan jenazah di rumah sakit dalam kondisi sehari – hari 5. penerimaan. ruang otopsi. ruang lain sesuai lain sesuai lain sesuai kebutuhan kebutuhan kebutuhan Meja 2 meja 2 meja 3 meja 4 meja jenazah Almari Kapasitas untuk Kapasitas untuk 2 Kapasitas untuk Kapasitas untuk 19 .

video / TV  Fax TRANSPOR 1 unit mobil Jumlah mobil Jumlah mobil Jumlah mobil TASI jenazah jenazah sesuai jenazah sesuai jenazah sesuai kebutuhan kebutuhan kebutuhan d.  Kamera  Telepon video / TV digital.pendingin 1 – 2 jenazah – 4 jenazah 4 – 6 jenazah lebih dari 4 – 6 jenazah / jenazah. Handy  Fax cam. Cold disesuaikan Chamber kebutuhan Set Otopsi 1 set Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai kebutuhan kebutuhan Set 1 set Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai Embalming kebutuhan kebutuhan Set APD Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai kebutuhan kebutuhan kebutuhan Mobile Set Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai kebutuhan kebutuhan kebutuhan Lab Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai Forensik kebutuhan kebutuhan kebutuhan SISTEM  Komputer PC  Komputer PC +  Komputer PC  Komputer PC INFORMASI  Telepon intern multi media + multi media + multi media DAN  Telepon  Telepon intern  Telepon  Komputer KOMUNIKA eksternal  Telepon intern notebook SI  Kamera eksternal  Telepon  Telepon  Kamera digital. Spesifikasi Teknis Mobil Jenazah 1) Eksterior ITEM PENILAIAN PERSYARATAN PENILAIAN Spesifikasi Kendaraan Keterangan Model Minibus Modifikasi Ambulan Tempat Duduk Depan  Bahan jok disesuaikan dengan karoseri  Dilengkapi dengan seatbelt untuk penumpang depan 2 buah Standar usia mobil Maximal 10 tahun Warna putih Logo dan Tulisan  Tulisan Mobil Jenazah terbalik yang memantulkan cahaya hanya pada bagian bodi depan  Disamping kiri dan kanan bodi Mobil Jenazah Tulisan Sponsor Hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan kanan dengan ukuran maksimal 10x50 cm Kaca Jendela Kaca Jendela samping model geser Ruangan Jenazah Ruangan jenazah terpisah dengan ruang pengemudi dan ada jendela kaca yang bisa digeser Gantungan karangan bunga Ada di depan Lampu rotator Warna merah AC (Air Conditioner) Minimal Double Blower Pintu Belakang Model Hatchback Lampu Kabut Bagian depan Warna Kuning 20 . eksternal intern Handy cam. video /  Kamera TV digital. Handy eksternal cam.

Penyusunan pedoman praktis ergonomi di rumah sakit b.0) KHz XVIII. Advokasi sosialisasi K3 pada seluruh jajaran Rumah Sakit. leaflet. Pengembangan SDM K3RS a.000 Hz)  Terdapat Mic  Lampu rotary light bar oval LTF – 2000. Promosi K3 pada setiap pekerja yang bekerja di setiap unit RS dan pada para pasien serta para pengantar pasien / pengunjung RS 3. baik bagi SDM rumah sakit.5 – 3. pamflet. Pengiriman SDM RS untuk pendidikan formal. anti bakteri dan mudah dibersihkan Radio Komunikasi  Radio Komunikasi VHF  Range frekuensi VHF  Kapasitas Channel ± 128 Channel Spacing (2. pasien maupun pengantar pasien / pengunjung RS b. poster. Merencanakan program K3RS selama 3 tahun ke depan (setiap 3 tahun dapat direvisi kembali sesuai kebutuhan) 2. Penyebaran media komunikasi dan informasi baik melalui film. Penyusunan pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan 21 . Pengembangan kebijakan K3RS a. seminar dan workshop yang berkaitan dengan K3 4. Petunjuk Teknis dan Standar Prosedur Operasional K3RS a. Pengembangan Pedoman. pelatihan lanjutan. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) DI RUMAH SAKIT Program K3RS yang harus diterapkan: NO PROGRAM PENILAIAN 1. AM-6003 Tempat duduk Minimal 2 orang Lemari  Ukuran disesuaikan dengan media interior kendaraan  Berbahan non porosif dan mudah dibersihkan  Minimal 10 Kantong Jenazah Lampu Penerangan Disediakan lampu penerangan (disesuaikan dengan Peraturan pada plafon Sarana Prasarana Kesehatan)  Lampu plafon : TL dengan output 2x5 W atau 1x10 W  Lampu Halogen : 2 bh dengan masing-masing outputnya min 500 Lux Alat Pemadam Kebakaran  Berukuran minimal 1 kg  Jenis APAR Water Miss Berbahan Foam Lampu Sorot Model Spotlight dipasang pada belakang kendaraan dan bisa berputar Lantai Bahan lantai dari non porosif. 2) Interior ITEM PENILAIAN PERSYARATAN PENILAIAN Amplifier Sirene  Kompresi level suara : ≥ 90 - 118 dB (setara 200 – 10. Pemberdayaan perilaku K3RS a. Pelatihan internal RS. anti bakteri dan mudah dibersihkan Langit-langit Bahan lantai dari non porosif. Pembentukan atau revitalisasi organisasi K3 RS b. khususnya SDM rumah sakit per unit RS c. dll c. Pelatihan umum K3RS b.

membentuk tim tanggap darurat. farmasi. Penyusunan pedoman pengelolaan faktor risiko dan pengelolaan limbah rumah sakit h. prasarana dan peralatan RS d. Mapping lingkungan tempat kerja b. Inventarisasi tempat – tempat yang berisiko dan berbahaya serta membuat denahnya (laboratorium. CSSD. cara penyimpanan. Pengelolaan. Pembentukan organisasi / tim kewaspadaan bencana c. bahan beracun berbahaya dan barang berbahaya b. rontgen. Pembinaan dan pengawasan keselamatan / keamanan sarana. penyimpanan dan penanggulangan bila terjadi kontaminasi dengan acuan Lembar Data Keselamatan Bahan (MSDS) atau Lembar Data Pengaman (LDP). cair dan gas a. Penyusunan pedoman pelaksanaan pencegahan dan penanggulangan kebakaran f. Inventarisasi jasa. cair dan gas b. pemeliharaan dan sertifikasi sarana. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi SDM RS yang menderita sakit c. pemeriksaan kesehatan berkala dan pemeriksaan kesehatan khusus bagi SDM RS b. Penyusunan pedoman pengelolaan penyehatan lingkungan rumah sakit g. pelatihan) b. Menyusun rencana tanggap darurat (survei bahaya. Pengelolaan jasa B3 dan barang berbahaya a. Penyusunan SPO terhadap Bahan Beracun dan Berbahaya (B3) l. Menyiapkan sarana dan prasarana tanggap darurat / bencana 22 . Penyusunan SPO angkat angkut pasien di rumah sakit k. kamar operasi. Pembinaan dan pengawasan perlengkapan keselamatan kerja di RS NO PROGRAM PENILAIAN c. kerja c. Pengembangan manajemen tanggap darurat a. kamar isolasi) e. Pelayanan kesehatan kerja a. Pemantauan dan evaluasi kesehatan lingkungan tempat kerja a. prasarana dan peralatan kesehatan di RS b. Penyusunan kontrol terhadap penyakit infeksi j. Pengembangan program pemeliharaan pengelolaan limbah padat. risiko pajanan dan cara penanggulangan bila terjadi kontaminasi 10. lembar informasi dari pabrik tentang sifat khusus (fisik/kimia) dari bahan. Perlindungan spesifik dengan pemberian imunisasi pada SDM RS yang bekerja pada area / tempat kerja yang berisiko dan berbahaya 7. Pengelolaan limbah ifeksius dan non infeksius 9. menetapkan prosedur pengendalian. Penyusunan SPO kerja dan peralatan di masing – masing unit kerja RS 5. kondisi mental (rohani) dan kemampuan fisik SDM RS d. Evaluasi lingkungan tempat kerja 6. Pelatihan dan uji coba terhadap kesiapan petugas tanggap darurat d. Penyusunan petunjuk teknis pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana i. Meningkatkan kesehatan badan. Pelayanan keselamatan kerja a. genset. Penyusunan pedoman pelaksanaan pelayanan keselamatan kerja d. Membuat kebijakan dan prosedur pengadaan. Penyusunan pedoman pelaksanaan tanggap darurat di RS e. Penyediaan fasilitas untuk penanganan dan pengelolaan limbah padat. Pengadaan peralatan K3RS 8.

Menyusun prosedur pencatatan dan pelaporan serta penanggulangan kecelakaan kerja. Pengkajian dan pelayanan resep 23 . Pemusnahan dan penarikan h. Pembentukan sistem komunikasi internal dan eksternal tanggap darurat RS k. Pemilihan b. Memberikan Alat Pelindung Diri (APD) pada petugas di tempat – tempat yang berisiko (masker. Jumlah Ketenagaan KELAS RUMAH SAKIT NO JENIS KETENAGAAN KESESUAIAN KETERANGAN A B C D 1. Pendistribusian g. Evaluasi sistem tanggap darurat 11. Membuat kebijakan dan prosedur kewaspadaan. Tenaga Teknis Kefarmasian 24 20 12 2 b. penanganan dan tindak lanjut kejadian nyaris celaka (near miss) dan celaka c. f. sarung tangan. Mengikuti akreditasi RS XIX. Penyimpanan f. Pelayanan Farmasi Klinik a. kebakaran dan bencana (termasuk format pencatatan dan pelaporan yang sesuai dengan kebutuhan) b. Pendokumentasian data 12. Sosialisasi dan penyuluhan ke seluruh SDM RS j. PAK. pengolahan. Review program tahunan a. Pengendalian i. observasi singkat. Apoteker 15 13 8 3 2. Pembuatan sistem pelaporan kejadian dan tindak lanjutnya (alur pelaporan kejadian nyaris celaka serta SPO pelaporan. kacamata. survei tertulis dan kuesioner. Analisis biaya terhadap SDM RS atas kejadian penyakit dan kecalakaan akibat kerja d. Membuat rambu – rambu / tanda khusus jalan keluar untuk evakuasi apabila terjadi bencana h. upaya pencegahan dan pengendalian bencana pada tempat – tempat yang berisiko tersebut g. apron. Umpan balik SDM RS melalui wawancara langsung. dan evaluasi ulang c. dll) i. Penerimaan e. Melakukan audit internal K3 dengan menggunakan instrumen self assessment akreditasi rumah sakit b. dokumentasi data dan pelaporan kegiatan K3 a. Jenis Pelayanan NO JENIS PELAYANAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT a. Pengelolaan Sediaan Farmasi. Pengumpulan. Pengadaan d. Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai a. Administrasi 2. Perencanaan kebutuhan c.

..... Penanggung Jawab : dr.................. Surat Tanda Registrasi (STR) dokter Spesialis Radiologi 2............. ...................... .............................. Surat Tanda Registrasi Radiografer (STRR) 4................................................................ Spesialis Radiologi 2............... Pemantauan Terapi Obat (PTO) h..................................... Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) j................. Rekonsiliasi obat d....................................................... Kelengkapan Perizinan Dokter dan Radiografer TIDAK NO KELENGKAPAN PERIZINAN LENGKAP KETERANGAN LENGKAP 1..................... Pelayanan Informasi Obat (PIO) e............ Diploma Tiga Akademi Penata Rontgen / Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi b.. Sistem distribusi di unit Pelayanan Menggunakan sistem: ........................ XX............................. ................................................................ Diploma Tiga Radiologi / Pendidikan Ahli Madya Radiodiagnostik dan Radioterapi / Politeknik Kesehatan Jurusan Radiodiagnostik dan Radioterapi 5....................... Surat Izin Praktik (SIP) dokter Spesialis Radiologi 3.......................................................................................................... Jenis Peralatan JUMLAH UNIT NO JENIS PERALATAN KESESUAIAN A B C D 1.... Konseling f....................................... Diploma Empat Teknik Radiologi 4............. .................... Dispensing sediaan steril k... Monitoring Efek Samping Obat (MESO) i......... Magnetic Resonance Imaging (MRI) 1 24 ....................................................... ................................................................ Penelusuran riwayat penggunaan obat c. STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DI RUMAH SAKIT a....................................................................................................................... Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD) c............................ ..... Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) atau Surat izin Praktik Radiografer (SIPR) c.......................... b............................................ Jumlah Ketenagaan NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN 1............................... Digital Subtraction Angiography (DSA) 1 2. Sarjana Terapan Teknik Radiologi 3................................................ ....... ........................................... Visite g.............................. ........................

Peralatan Quality Assurance dan Quality Control Sesuai kebutuhan Radiofotografi 17. Perlengkapan Proteksi Radiasi Sesuai kebutuhan 16. Dokter Spesialis Patologi Klinik 2. MANAJEMEN Informasi dan Alur Proses Pelaksanaan Ada Pemeriksaan Tenaga (Sumber Daya Manusia) 1. Generator Set Sesuai kebutuhan XI. Fluoroskopi 1 1 5. Analis Laboratorium D III Manajemen Mutu Ada Pendidikan dan Pelatihan 1. 2 1 1 20. K3 Ada B. 3. PERALATAN LABORATORIUM Kalibrasi Alat Dilakukan Penanggung Jawab Alat Ada D. Dental X – Ray 1 1 1 11. Mobile X – Ray 3 2 1 8. Plebotomi Ada 2. Suhu Penyimpanan Tercatat 3. RUANGAN Tersedia fasilitas WC pasien dan petugas Ada (terpisah) Ruang Pengambilan Sampel Ada Ruang Pemeriksaan Ada Ruang Tunggu Pasien Ada Penampungan dan pengolahan limbah Ada Keamanan dan Keselamatan Kerja (K3) Ada Ventilasi (AC dan sistem pertukaran udara) Cukup Pencatatan suhu ruangan Ada Air Bersih (mengalir) Ada Tersedianya Pantry yang terpisah Ada C. Emergency Kit Sesuai kebutuhan 18. Analog X – Ray Fixed Unit dan/atau Digital 4 3 1 1 7. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT NO JENIS KELENGKAPAN STANDAR MINIMAL KONDISI YANG ADA A. BAHAN LABORATORIUM Bahan Kontrol: 1. Computed Radiography (CR) 2 13. Viewing Box Sesuai kebutuhan 19. Digital Panoramic / Cephalometri 1 1 10. Kamar Gelap . First In First Out (FIFO) Tercatat 25 . Perputaran Pemakaian a. Kontrol Kimia Klinik Ada Penyimpanan 1. Picture Archiving Communication System (PACS) 1 14. Computed Tomography (CT) Multislice 1 1 4. Kontrol hematologi Ada 2. Tempat Penyimpanan Baik 2. Ultra Sono Graphy (USG) 2 2 1 1 6. Mammography 1 1 9. Peralatan Protektif Radiasi Sesuai kebutuhan 15. C – Arm 2 1 12.

METODE PEMERIKSAAN Tujuan Pemeriksaan (metode) Ada Kecepatan Pemeriksaan Ada Rekomendasi Resmi Ada Evaluasi Ada G. STRUKTUR FISIK A. b. bebas debu. PELAYANAN PONEK DI RUMAH SAKIT 1. First Expired First Out (FEFO) Tercatat E. TIM PONEK ESSENSIAL No PETUGAS JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN 1 Dr Spesialis Obsteri dan Gynecology 1 2 Dr Spesialis Anak 1 3 Dr Umum 1 4 Dr Spesialis Anestesi / Perawat Anestesi 1 5 Bidan Pelaksana 6 6 Perawat 10 7 Laboratorium 1 8 Pekarya 1 9 Administrasi 1 2. MUTU Standar Prosedur Operasional (SPO) Ada Pemantapan Mutu Internal (PMI) Ada Pemantapan Mutu Eksternal Ada XII. kotoran dan sampah / limbah RS 3 Pencahayaan  Pencahayaan terang 26 . SPESIMEN Persiapan (puasa atau keadaan lain) Ada Pemberian Identitas Dilakukan Pengolahan Dilakukan Penyimpanan Dilakukan F. KRITERIA UMUM RUANGAN PONEK NO RUANGAN ADA TIDAK Catatan 1 Struktur Fisik  Ruangan tidak kurang dari 15 – 20 m2  Lantai porselen / vinile  Dinding dilapis dengan bahan yang mudah dibersihkan/keramik 2 Kebersihan  Cat dan Lantai warna terang  Ruangan bersih.

 Jendela diberi kawat nyamuk  Streker listrik  Lampu Emergency 4 Ventilasi  Hexos Fan  Suhu Ruangan 24 – 26o C  AC 5 Pencuci tangan  Wastafel leher angsa.  Tissue  Dispenser Sabun B. KRITERIA KHUSUS RUANGAN PONEK NO RUANGAN ADA TIDAK Catatan A Instalasi Gawat Darurat 1 Area cuci tangan  Wastafel Leher Angsa  Jarak tempat tidur dengan Wastafel ± 6M  Sabun  Tisu Area Resusitasi dan stabilisasi di Ruang 2 PONEK IGD  Ruangan Min 6 – 15 M²  Ruang PONEK terpisah dari IGD 3 Sarana Pendukung  Toilet  Ruang Tunggu  Ruang Persiapan peralatan (linen dan instrument)  Spoelhock  Ruang jaga petugas  Ruang sterilisator B Ruang Maternal IGD  Tempat tidur pasien/ Meja Gynecology  Trolly Emergency  Lemari Alat  Tiang Infuse  Inkubator Transpor 27 .

 Lampu Sorot dan Lampu darurat  Defibrilator  Oksigen sentral dan Tabung Oksigen  Alat resusitasi dewasa  Alat komunikasi  Lemari rekam medis  USG Mobile  Dopler  Container box  Sepatu Boat  Alat EKG ung(Monitor Denyut Jantung  Pompa Vakum Listrik  Satu Box Resusitasi  Set Sectio Saesaria  Timbangan berat badan Dewasa  Timbangan berat badan Bayi C Ruang Neonatal  Inkubator Infant  Radiant Warmer  Inkubator Transport  Baby Cot  Ventilator  Ventilator Transport  Monitor yang dilengkapi dengan EKG. saturasi oksigen dan tensi  Infuse Pump  Syrige Pump  Complete Set Nasa CPAP  Ttempat tidur Resusitator D Kamar Bersalin (mininmal 2 kamar)  Nurse Station  Lemari Dokumen  Tempat tidur pasien  Meja Instrumen  Trolly Emergency  Lemari Alkes  Timbangan Berat badan dewasa 28 .

4 M  Ruang isolasi bayi diarea terpisah  Streker listrik min 6 buah 2 Unit Perawatan Khusus  Berada di samping ruang bersalin  Ruang berukuran 12 M² atau 4 M²/ pasien  Ruang isolasi bayi diarea terpisah  Jarak minimal 1 Meter antara incubator dengan incubator lainya 3 Ruang laktasi minimal 6 M² 4 Area pencucian incubator minimal 6-8 M² D Ruang Operasi  Radian Warmer  Inkubator  Perlengkapan resusitasi dewasa dan bayi  Ruangan resusitasi berukuran 3 m²  Ruang Pemulihan  Ruang Nurse Station  Ruang Spoel Hock  Wastafel cuci tangan  Ruang – Tabung Gas  Ruang Ganti  Ruang jaga Dokter E Ruang Penunjang  Ruang Perawat/bidan 29 .  Timbangan Berat Badan Bayi  USG Mobile  Trolly Alat  Infant warmer  Incubator  Perlengkengkapan curetage  EKG  CTG  Kulkas untuk menyimpan obat 1 Unit Perawatan Intensif  Berada di samping ruang bersalin  Ruang berukuran 6-8 M² /pasien (min 18 Meter)  Jarak antara ranjang bayi dengan tempat tidur 2.

4% 18 Mg SO4 40% 19 Nifedipin 20 Syntosinon Injeksi 21 Methergin 30 .9% 6 Metronidazole 7 Kadelex/KCL 8 Ringer Lactat 9 Kalsium Glukonas 10% 10 Ampisilin 11 Gentamisin 12 Cortison/Dexametason 13 Aminophyline 14 Transamin 15 Dopamin 16 Dobutamin 17 Sodium bikarbonat 8.  Kantor Perawat  Ruang Rekam Medik  Toilet Staf  Ruang Staf Medis  Ruang Loker Staf/perawat  Ruang Rapat  Ruang Tunggu  Ruang cuci  Ruang Persiapan  Gudang Peralatan  Speol Hock  Ruang Linen bersih  Pantry 3. STANDAR OBAT DIKAMAR BERSALIN No NAMA OBAT JUMLAH ADA TIDAK Catatan 1 Adrenalin /Epinefrin 2 Ringer Asetat 3 Dextrose 10% 4 Dextran 40/ HES 5 Nacl 0.

Pice Resusitator 1 12 Blood Gas Analyzer 1 13 Penghangat Darah 1 14 Compressor Clinic Air 1 15 Mobile X-ray 1 16 USG dan ECHO Cardiograf 1 17 Kulkas Farmasi 1 18 Timbangan Bayi Digital 1 19 Suction Pump 1 20 Phototherapy Konvensional 2 Intensife 2 21 Pulse Oxym 3 22 Laminair Air Flow 2 23 Oxygen Concentrator 1 24 Lampu Caca Rontgen 1 25 Life Air Heater/Blower 1 26 Breast Pump 1 27 Glukometer 1 28 Neonate Resuscitation and 3 Emergency Set 29 Laringoscope 2 30 Resusitasi Kit 1 31 . 22 insulin 23 Isosobir karnitrat 4. RUANGAN NEONATAL No SARANA PRASARANA JUMLAH ADA TIDAK Catatan 1 Incubator Infan 5 2 Infan Warmer 2 3 Incubator Trasport 1 4 Ventilator 2 5 Baby Cot 1 6 Ventilator Transport 1 Montor yang di lengkapi dengan 7 2 EKG Saturasi Oksigen 8 Infus Pump 5 9 Syring Pump 15 10 Complete set Nasal CPAP 2 11 T.

3. 4 1 10 Penjepit Tali Pusat Steril 2 11 Area Laktasi 1 32 . OBAT DAN CAIRAN YANG TERSEDIA RUANGAN NEONATAL No NAMA OBAT JUMLAH ADA TIDAK Catatan Epinefrin/ Adrenalin 1:10. 8 2  No.9%  25 cc 2  100 cc 1 6. 31 Kulkas Penyimpanan ASI 1 5. 2. 6 2  No.5 1  No.5 1  No. ALAT KESEHATAN YANG ADA DI RUANG NEONATAL No NAMA OBAT JUMLAH ADA TIDAK Catatan 1 Spuit  1 cc 5  3 cc 5  10 cc 2  20 cc 2  50 cc 1 2 Kateter Interavena Terumo 3 3 Three Way 2 4 Extension Tube 2 5 Benang Kasur 2 6 Klip Plastic Ukuran 25x35 cm 2 7 Kasa Steril 5 8 Kateter Penghisap  No. 10 2 9 ETT  No.000 1 2 (ampul) 2 Sulfas Atropin (ampul) 2 3 Morpin 2 4 Melon 2 5 NaCl 0. 3 1  No.

12 AreaPencuci Inkubator 7. RUANG OPERASI No JENIS RUANGAN ADA TIDAK Catatan 1 Ruangan ± 25m² 2 Alat Komunikasi 3 Ruang Resusitasi 4 Kamar Pulih 5 Meja Perawat 6 Fasilitas Pelayanan  Nurse Station  Ruang Kerja Kotor  Saluran Pembuangan Kotoran/limbah  Kamar Pengawas Operasi  Ruang Tunggu keluarga yang dilengkapi dengan Toilet  Kamar Sterilisasi  Kamar Obat  Ruang Cuci Tangan  Ruang Kerja Bersih  Ruang Tabung Gas  Gudang alat anastesi  Kamar Ganti Pria dan Wanita dilengkapi dengan loker dan toilet  Kamar diskusi bagi staf dan para medis  Kamar jaga dokter  House Keeping  Ruang tempat Brankar dan kursi dorong  Ruang Rekam Medis 7 Prasarana dan sarana penunjang  Unit Transfusi Darah  Labolatorium  Radiologi dan USG 8 Alat dan Obat  Ambubag  Laringoskop  Bohlam Lampu Laringoskop ukuran dewasa  Batre AA (cadangan) 33 .

Tidak ada keharusan membayar uang 100 % muka 9. Kemampuan menangani life saving 100 % Darurat 2.5.20 cc  Epinefrin/Adrenalin/NaCl0.16  Infus Set 9 Inkubator 10 Radian Warmer 11 Extrator Vakum 12 Forcceps Naegele 13 AVM 14 Pompa Vakum Listrik 15 Monitor Denyut Jantung 16 Foetal Doppler 17 Set Section Saesaria XIII. Lama pasien di IGD < 8 Jam 8. Ketersediaan pelayanan Minimal sesuai jenis dan kelas RS 2.9%/RL  MgSO4 40%  Sodium bikarbonat 8. 20. Ketersediaan Tim Penanggulangan 1 Tim Bencana 4.3. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan 100 % bersertifikat yang masih berlaku (ATLS/ ACLS/ ELS/ PPGD/ BTLS/ BTCLS) 3. Pelayanan Gawat 1. Pasien gangguan jiwa harus dapat 100 % ditenangkan < 48 jam (Khusus RSJ) 10. Kepuasan pelanggan > 70 % 2. INDIKATOR KINERJA DAN TARGET NO JENIS INDIKATOR TARGET CAPAIAN PELAYANAN 1.10.4%  Abocet No. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik 100 % dokter dokter spesialis spesialis 34 . Ketersediaan Tim ”Code Blue” 24 Jam 5. 18. Respon Time Nakes /Dokter di Gawat <5 menit setelah Darurat pasien datang 6. Kematian pasien <24 Jam < 2/1000 11. Jam buka pelayanan Gawat Darurat 24 Jam 7.2.  Bohlam lampu Laringoskop (cadangan)  Selang reservoir oksigen  Masker Oksigen Dewasa  Pipa Endrotrakeal  Plester  Gunting Verban  Kateter Penghisap  Spuit 1.

Kejadian kematian di meja operasi <1% 9. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan 100 % 6. 3.00 4. Ketersediaan pelayanan VCT / HIV Tersedia dengan tenaga terlatih 8. Pencatatan dan pelaporan TB di RS > 60 % 9.24 % 18. Kamar mandi dengan pengaman 100 % pegangan tangan 5. Kejadian infeksi pasca operasi < 1.00 – 13. Lama hari rawat pasien gangguan jiwa < 6 minggu 16. Jam buka pelayanan 08. salah penempatan ETT 8. <6% reaksi anestesi. Pelaksanaan Site Marking 100 % 7. Kejadian Pulang Atas Permintaan <5% Sendiri 17. Kemampuan melakukan tindakan Sesuai jenis dan operatif kelas RS 4. Ketersediaan pelayanan Sesuai jenis dan Inap kelas RS 2.OG / tindakan operatif dokter Sp. Kejadian remisi pasien gangguan jiwa 70 % dalam waktu < 1 bulan (khusus RS Jiwa) 15. Ketersediaan tim bedah Sesuai jenis dan kelas RS 2. 5 moment) 11. Pemberi pelayanan di rawat inap Sesuai jenis dan kelas RS 3. Tempat tidur dengan pengaman 100 % 4.5 % 8.00 – 11. Pemberi pelayanan persalinan dengan dokter Sp. Kepuasan pasien > 90 % 3. Kepuasan pasien > 90 % 4. Kepuasan pelanggan > 80 % 5.OG / Persalinan dan dokter umum / Perinatologi bidan 2. Kemampuan menangani bayi lahir 100 % dengan asfiksia 35 . Tidak ada kejadian kematian pasien 100 % gangguan jiwa karena bunuh diri (khusus RS Jiwa) 14. Pelayanan Rawat 1. Kepatuhan terhadap hand hygiene (6 100 % langkah. Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari 5. Pencatatan & pelaporan TB RS > 60 % 13. Kematian pasien > 48 jam < 0. Kejadian infeksi nosokomial / HAIs <9% 9.00 Jumat 08. Kemampuan menangani BBLR (1500 – 70 % 2500 gram) 5. Visit dokter spesialis setiap hari 100 % (termasuk Sabtu dan Minggu) 7.An 4. Pasien TB yang diobati dengan metode 100 % DOTS 7. Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim PONEK penyulit terlatih 3. Pelayanan Bedah 1. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai jenis dan operasi kelas RS 3. Peresepan obat sesuai formularium 100 % 10. Pasien rawat inap TB yang diobati 100 % dengan DOTS 12. Penegakan diagnosis TB dengan 100 % pemeriksaan mikroskopis 6. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit 5. Komplikasi anestesi karena overdosis. Pelayanan 1. Tidak ada kejadian pasien jatuh yang 100 % berakibat cacat atau kematian 10. Pemberi pelayanan persalinan normal dokter Sp.A / dokter Sp. Pelaksanaan Surgical Safety List 100 % 6.

Pemberi pelayanan Rehabilitasi Medik Sesuai kelas RS Rehabilitasi 2. Kejadian drop out pelayanan < 50 % Rehabilitasi Medik yang direncanakan 36 . Pemberi pelayanan radiologi dokter Sp. Pelayanan kontrasepsi mantap (oleh 100 % Sp.PK laboratorium 8. Waktu tunggu hasil pelayanan foto < 3 jam toraks cito 4. Radiologi radiografer 2. Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan Dokter Sp. Tidak ada spesimen tertukar 100 % 5. Rad radiologi 7. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS radiologi 3. sepsis < 0. 6. Kejadian HAP (Hospital Associated < 10 o/oo Pneumonia) 8. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 % 5. Pemberi pelayanan Sesuai jenis dan Intensif kelas RS 2.2 % 10. Fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS 3. Pertolongan persalinan melalui Sectio < 20 % Caesaria non rujukan 7. Kemampuan mikroskopis TB paru Tersedia SDM. Kerusakan foto <2% 5. Kejadian IADP (Infeksi Aliran Darah < 10 o/oo Primer) 7. Kematian ibu karena persalinan a. Konseling peserta KB mantap oleh 100 % bidan terlatih 9. Pelayanan 1. Tidak ada kesalahan pemberian hasil 100 % pemeriksaan lab 9. alat. Pemberi pelayanan laboratorium Sesuai kelas RS Laboratorium Patologi Klinik Patologi Klinik 2. Fasilitas dan peralatan Rehabilitasi Sesuai kelas RS Medik Medik 3.OG / Sp. Kepuasan pelanggan > 70 % 7. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100 % mutu eksternal 10. Ketersediaan tempat tidur dengan Sesuai jenis dan monitoring dan ventilator kelas RS 4. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai jenis dan Ruang ICU kelas RS 3. Kepuasan pelanggan > 80 % 9. Kemampuan memeriksa HIV – AIDS Tersedia SDM.B / Sp. Pelayanan 1. Ekspertisi hasil pemeriksaan dokter Sp. pre-eklamsia < 30 % c.Rad. Pelayanan 1. Kejadian VAP (Ventilator Associated < 10 o/oo Pneumonia) 6. perdarahan < 1% b. Pasien yang kembali ke ruang ICU <3% dengan kasus sama < 72 jam 9.U / dokter umum terlatih) 8. Tidak ada kejadian kesalahan tindakan 100% Rehabilitasi Medik 4. Kepuasan pasien > 90 % 6. reagen 7. alat. Pelayanan 1. Tidak terjadi kesalahan pemberian label 100 % 6. Kepuasan pelanggan > 80 % 8. reagen 6. Waktu tunggu hasil pelayanan < 60 menit laboratorium PK (hematologi rutin dan kimia darah cito) 4.

minimal edisi 2 tahun yang lalu 4. Kebijakan pelayanan pasien miskin Tersedia Miskin 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Ada 4. Kepuasan pelanggan > 80 % 13. Pengelolaan 1. Pelayanan 1. Kelengkapan informed consent setelah 100 % mendapatkan informasi jelas 5. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola ketenagaan 2. Kelengkapan pengisian rekam medik 1 100 % x 24 jam setelah selesai pelayanan 4. Kejadian reaksi tranfusi < 0. Ketersediaan pelayanan laundry Ada Laundry 2.9 16. Tidak ada biaya tambahan yang 100 % ditagihkan ke pasien miskin 3. Ketepatan pengelolaan linen infeksius 100 % 37 . Ketepatan waktu penyediaan linen 100 % 5. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan 5. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia 3. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai kelas RS Farmasi 2. Pelayanan 1. Resume Medik terisi lengkap 2 x 24 jam 100 % setelah pasien pulang 3. Ada penanggung jawab Ada 3. Fasilitas dan pelayanan Sesuai kelas RS 3. Kecepatan memberikan pelayanan < 30 menit ambulans RS 4. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam Ambulans / 2. 5. SDM pemberi pelayanan darah RS Sesuai standar BDRS 2. Fasilitas dan peralatan pengolahan Tersedia limbah cair 3. Tidak ada kejadian salah pemberian 100 % obat 8. Pelayanan 1. Baku mutu limbah cair BOD < 30 mg / l COD < 80 mg / l TSS < 30 mg / l pH 6 . Pelayanan Rekam 1. Tidak ada kejadian salah memberi diet 100 % 5. Ketepatan waktu pemberian makanan > 90 % ke pasien 4. Kepuasan pelanggan > 80 % 17. Kepuasan pelanggan > 80 % 15. Pelayanan Gizi 1. Ada penanggung jawab pengelolaan Ada Limbah limbah RS 2. Tidak ada kecelakaan ambulans yang 100 % menimbulkan kecacatan / kematian 5. Pemenuhan kebutuhan darah RS 100 % 5. Semua pasien miskin dilayani 100 % 14. Kepuasan pelanggan > 80 % 12. Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 60 menit 6. Pelayanan Pasien 1. Waktu tunggu pelayanan obat non racik < 30 menit 5.01 % 4. Persentase darah yang tidak terpakai <2 (C/T ratio) 6. Penyedia / pendamping pelayanan Sopir dan perawat Kereta Jenazah ambulans terlatih 3. Kepuasan pelanggan > 80 % 11. Pemberi pelayanan Rekam Medik Sesuai Medik persyaratan 2. Kepuasan pelanggan > 80 % 10. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan 4. Fasilitas dan peralatan BDRS Sesuai standar BDRS 3. Pemberian label High Alert / NORUM 100 % 7. Ketersediaan formularium Tersedia. Pelayanan Darah 1. Sisa makanan yang tidak dimakan < 20 % pasien 6.

................ Adanya CCTV yang berfungsi baik 100 % 5................................................................................... ........................................... Evaluasi sistem pengamanan Tiap 3 bulan 6. ..................................... karyawan yang ilang 7. Ketersediaan linen steril untuk operasi 100 % Ruang Bedah Sentral 18.......................................................................................................................................................................... Direktur Rumah Sakit ......... .................................................................................... ................................................. Program PPI Tersedia 4............... APD tersedia di setiap Instalasi > 60 % 5....................................... ……………………................................................... ........................................................................................................................... Ketersediaan linen 2............ 6....................... Tim Peninjau : …………………………................................. ............................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Pencatatan dan pelaporan surveilans / > 75 % HAIs 19.................. ...... ...................................................................................................................................................................................... Pelaksanaan kegiatan PPI sesuai 100 % program 6...... .............................................................................. Sistem keamanan Ada 3............................................... …………………………. Petugas keamanan bersertifikat 100 % Keamanan 2............................................................................................... Pelayanan 1........ .......................................................................................................................................................................... Tidak ada barang milik pasien............ ...................... . NIP 38 ................. B.................................................................................................. ............................ ....... SARAN ........................... ........ Adanya IPCN (Infection 1 IPCN Pencegahan dan PreventionControl Nurse) / 100 – 150 TT Pengendalian 2......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................ Adanya Tim PPI Terlatih > 80 % Infeksi 3...... Penggunaan APD saat bertugas 100 % 7....... Petugas keamanan berkeliling RS Tiap jam 4................................5 – 3 set / TT 7.................................................................................................. KESIMPULAN .... .................................................................................................................................................................... ....................................................... 100 % pengunjung............................................................................................................ Kepuasan pelanggan > 90 % A................................................. 1. Jakarta... Pelayanan 1...............................

............ ............................... ................................ NIP ....................... Mengetahui : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan .................................... NIP . NIP .................................... Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan 3................................... 2.................. NIP ................. 39 ...........