BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
10 10 SK sdh ada jenis pelayanan ada
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan.

10 10 sk jenis pelayan dan jadwal
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat.

10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.

10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

10

Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna pelayanan.
10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
10

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan. 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas. 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan. 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 10

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
rencana yang disusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
10

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan pelanggan. 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
10

00% Kriteria 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10 EP 2 2.1.3. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.00% Kriteria 1.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 Jumlah 0 40 0.EP 4 4.2. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 10 EP 2 2. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10 Jumlah 0 50 0. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10 EP 3 3. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain 10 . Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja 10 EP 4 4.

39% .00% Total Skor 20 Total EP 590 CAPAIAN 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya 10 EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 Jumlah 0 50 0. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10 EP 4 4.EP 3 3.

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. 10 EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah 10 EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat. Puskesmas : Kabuaten/Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 2. BAB.00% KRITERIA 2. 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan 10 EP 2 2.1. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.00% .2. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10 Jumlah 0 40 0. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS EP 1 1. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan 10 EP 4 4. 10 Jumlah 0 30 0.1.(KMP).II.1.

Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10 EP 2 2. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan 10 EP 2 2.KRITERIA 2. anak- anak.4. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan 10 EP 2 2.5. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas 10 EP 3 3.3.1. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis 10 . SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tata ruang memperhatikan akses. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. keamanan. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10 Jumlah 0 50 0.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan kenyamanan. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada 10 EP 5 5. dan orang usia lanjut 10 Jumlah 0 30 0. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas 10 EP 4 4.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2. 10 EP 3 3.

Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan 10 .2. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis 10 EP 4 4.2.00% KRITERIA 2. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10 EP 6 6.EP 3 3. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi 10 EP 7 7. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10 EP 2 2. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku 10 Jumlah 0 70 0.2. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 EP 4 4.1.00% KRITERIA 2. 10 Jumlah 0 40 0. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Ada kejelasan persyaratan Kepala 10 EP 3 Puskesmas 3. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 EP 2 2. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis 10 EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan karyawan memahami tugas.3. Ada uraian tugas.00% KRITERIA 2. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 10 EP 4 4.3. tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas 10 EP 3 3. 10 . Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas 10 EP 5 5. dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi 10 Jumlah 0 50 0. Penanggung jawab Upaya Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas 10 EP 2 2.00% KRITERIA 2.1.2. keperawatan. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur 10 Jumlah 0 30 0.EP 3 3. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 EP 2 2. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis. Pimpinan Puskesmas.

10 EP 2 2. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 10 EP 6 6. Penanggung jawab Upaya Puskesmas. dan Pelaksana Kegiatan. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan 10 EP 4 4. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan 10 Jumlah 0 60 0. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas. keterampilan dan pengalaman 10 EP 5 5. pendidikan.EP 3 3.4.3.00% KRITERIA 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur 10 Jumlah 0 20 0. pelatihan.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik 10 EP 2 2.00% . Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.3.00% KRITERIA 2. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 10 Jumlah 0 30 0. 10 EP 3 3.

dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan. tujuan.5.KRITERIA 2. Ada kejelasan visi. Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas.3. Upaya/Kegiatan Puskesmas 10 EP 2 2. misi.6. dan masyarakat 10 . 10 EP 3 3. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penanggung jawab Upaya Puskesmas. maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 10 EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas. 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 2.3.

8 SKOR SKOR Maksimal . 10 EP 4 4. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 40 0.EP 3 3. 10 Jumlah 0 40 0.7. misi. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3.3.00% KRITERIA 2.3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 10 EP 4 4. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.. tujuan dan tata nilai Puskesmas.00% KRITERIA 2. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi.

00% KRITERIA 2. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas. kebijakan Puskesmas. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 10 . 10 Jumlah 0 30 0. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi. 10 EP 3 3. tujuan. 10 EP 2 2. maupun strategi pelayanan.3. 10 EP 2 2. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.EP 1 1. pelaksanaan. misi. dan evaluasi.9.

komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. 10 . 10 EP 3 3. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.10. 10 EP 2 2.EP 3 3.3. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 4 4.11. Dilakukan pembinaan.3. 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 40 0. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

13. Ada kebijakan. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal. 10 EP 5 5.EP 3 3. 10 EP 5 5. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 10 EP 4 4. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur. Ada prosedur komunikasi internal. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3.00% KRITERIA 2. 10 . 10 Jumlah 0 50 0. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. pedoman.3. 10 EP 2 2. 10 EP 3 3.00% KRITERIA 2. dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 Jumlah 0 50 0.12. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.

10 EP 4 4. untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.00% KRITERIA 2.14. 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 2. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 10 Jumlah 0 50 0. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 10 EP 3 3.3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas 10 EP 3 3. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal . SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10 EP 5 5.15. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.3.EP 2 2.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran. 10 EP 4 4. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 10 EP 5 5. peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.16. penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran. Ada kejelasan pembukuan. 10 .3. 10 EP 3 3.00% KRITERIA 2. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 EP 2 2.EP 1 1. 10 EP 6 6. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 10 EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar. 10 EP 2 2. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 Jumlah 0 60 0.

Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10 Jumlah 0 50 0. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.00% KRITERIA 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. 10 EP 3 3.00% KRITERIA 2. 10 EP 2 2.EP 4 4. dan retrieving (pencarian kembali) data. 10 EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. Tersedia prosedur pengumpulan.3. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 50 0. 10 EP 5 5.4.17. penyimpanan. 10 EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.1. 10 . SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.5. 10 EP 2 2. misi. dan tujuan Puskesmas. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 10 Jumlah 0 20 0. 10 Jumlah 0 30 0.4.00% KRITERIA 2.1. tata nilai. 10 . Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.2.EP 3 3.00% KRITERIA 2.

10 EP 2 2.5. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi 10 Jumlah 0 30 0. peran dan tanggung jawab masing- masing pihak.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama. indikator dan standar kinerja.EP 3 3.00% KRITERIA 2. 10 EP 3 3.6. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 10 EP 2 2. kualifikasi. termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan.1.00% KRITERIA 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas. 10 . 10 Jumlah 0 30 0. kegiatan yang harus dilakukan. proses kalau terjadi perbedaan pendapat. personil yang melaksanakan kegiatan. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas. baik roda empat maupun roda dua. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 EP 6 6. 10 EP 4 4. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan. 10 EP 5 5. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja. 10 EP 7 7.EP 3 3.00% Total Skor 0 Total EP 1210 CAPAIAN 0. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. 10 Jumlah 0 100 0. Ada program kerja perawatan kendaraan. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja 10 EP 10 10.00% . 10 EP 8 8. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja. 10 EP 9 9.

n dan Manajemen Puskesmas.(KMP). REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

1. 0 10 EP 4 4. BAB. Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Ada kejelasan tugas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.00% KRITERIA 3.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu. Pimpinan Puskesmas. 0 10 EP 3 3. wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu. 0 10 . Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. 0 10 EP 5 5. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas : Kab/ Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 3.2.III. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS EP 1 1.1. 0 10 Jumlah 0 50 0. 0 10 EP 2 2. dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. misi dan tujuan Puskesmas.

Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan. maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan. Pimpinan Puskesmas. perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. 0 10 EP 3 3.EP 2 2.4.00% KRITERIA 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. hasil audit internal. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. dan rekomendasi untuk perbaikan 0 10 EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya. hasil penilaian kinerja. SKOR SKOR Maksimal .1. 5 10 EP 2 2.1. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 0 10 Jumlah 0 40 0. 5 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3. 5 10 Jumlah 15 30 50. keluhan pelanggan.00% KRITERIA 3.

Data kinerja dikumpulkan. 5 10 EP 2 2. 0 10 EP 3 3. dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 0 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1.EP 1 1. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.00% KRITERIA 3. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas. 5 10 Jumlah 15 30 50.00% . 0 10 EP 5 5. 0 10 EP 4 4. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 5 10 EP 3 3. 0 10 EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

0 10 Jumlah 0 50 0. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 0 10 EP 5 5. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.7. tindakan korektif. 0 10 EP 4 4.1.6. Ada prosedur tindakan korektif. 0 10 EP 6 6. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan. dan tindakan preventif.00% KRITERIA 3. 0 10 EP 3 3. 0 10 EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan 0 10 EP 3 3. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.KRITERIA 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada prosedur tindakan preventif.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 0 10 EP 4 4. 0 10 EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 0 10 EP 2 2. 0 10 . Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding. 0 10 Jumlah 0 70 0.00% .00% Total Skor 0 Total EP 320 CAPAIAN 0. tindak lanjut dan manfaatnya.

atan Mutu Puskesmas (PMP) REKOMENDASI .

.

.

.

.

kelompok masyarakat.M. dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan. metode dan instrumen. 10 EP 2 2.1. BAB. kelompok masyarakat. 10 EP 4 4. 10 EP 3 3.. dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP 1 1.SPd. cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.1. SKOR KRITERIA 4.. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat. kelompok masyarakat./Kota : Tanggal : Surveior : Djemingin Pamungkas AMK. 10 .Kes. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat. dan individu yang merupakan sasaran kegiatan. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas : Kab.IV.

Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10 Jumlah 0 70 0. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.EP 5 5. kelompok masyarakat. Penanggung jawab UKM Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas. 10 EP 4 4. 10 EP 6 6. 10 . lintas program. 10 EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.00% KRITERIA 4. pelaksana. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10 EP 3 3. maupun individu yang menjadi sasaran. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM 10 EP 7 7. 10 EP 2 2.2. dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat.1. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.

maupun pedoman/acuan. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan. 10 EP 5 5. lintas program dan lintas sektor terkait. perubahan pedoman/acuan. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat. dan dievaluasi. Kepala Puskesmas. dilaksanakan.Jumlah 0 50 0. 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3. regulasi. dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program.00% KRITERIA 4. sasaran kegiatan. pengembangan teknologi. Penanggung jawab UKM Puskesmas. Kepala Puskesmas. 10 EP 4 4. lintas sektor terkait.00% . perubahan regulasi. dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas. dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi. 10 Jumlah 0 50 0.3.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas.

lintas program.2. 10 EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran. 10 Jumlah 0 50 0. 10 EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat. dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan. kelompok masyarakat. 10 EP 5 5. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait. individu yang menjadi sasaran. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.KRITERIA 4. 10 EP 5 5.00% KRITERIA 4. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten. 10 EP 4 4. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan lintas sektor terkait.1.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.00% . 10 EP 4 4. 10 EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. 10 Jumlah 0 50 0. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. Dilakukan evaluasi. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3.

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.KRITERIA 4.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 5 5. 10 EP 3 3. 10 EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 EP 6 6. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat. 10 10 .3.00% KRITERIA 4. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM 10 Jumlah 0 60 0.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

10 EP 4 4. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait. Kepala Puskesmas.2. 10 EP 5 5. ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu. tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 10 10 EP 3 3. 10 Jumlah 20 50 40. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu. Penanggung jawab UKM Puskesmas. dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.00% KRITERIA 4. 10 EP 4 4. 10 EP 2 2. 10 .EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 10 EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas. Kepala Puskesmas.

EP 5 5.00% KRITERIA 4. Kepala Puskesmas. 10 Jumlah 0 50 0.3. dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 5 5. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan. dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.6 SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.1. Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. Penanggung jawab UKM \ Puskesmas. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 50 0. 10 EP 3 3.00% KRITERIA 4.2. 10 . 10 EP 4 4.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana \ mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.00% Total Skor 20 Total EP 530 CAPAIAN 3. Kepala Puskesmas. 10 EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 Jumlah 0 50 0.77% . dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.EP 2 2. 10 EP 5 5. Kepala Puskesmas. dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 EP 4 4.

M.V.1./Kota : Tanggal : Surveior : Djemingin Pamungkas AMK. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10 EP 3 3. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas..00% KRITERIA 5. 10 EP 2 2. BAB. KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.Kes. 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS EP 1 1.2. 10 EP 4 4. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.1.SPd. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 . Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi..1. Puskesmas : Kab.

Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. Tujuan. 10 EP 3 3.4 SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3. sasaran.1.1. sasaran.3. sasaran. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan. dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.EP 2 2. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan. 10 EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 Jumlah 0 30 0. dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana.00% KRITERIA 5. lintas program dan lintas sektor terkait. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10 EP 2 2. pelaksana.00% KRITERIA 5. Ada kejelasan tujuan. 10 Jumlah 0 40 0. 10 . lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan. 10

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

00% KRITERIA 5. 10 . Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. 10 Jumlah 0 50 0. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.3. 10 EP 3 3. dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK. Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan 10 EP 3 3. dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK. 10 EP 4 4.EP 1 1. 10 EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. 10 EP 2 2. 10 EP 5 5. Kepala Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.2.

dan kewenangan. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 EP 7 7. Uraian tugas berisi tugas. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas 10 EP 6 6.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 5 5. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. 10 EP 3 3. 10 EP 6 6. 10 . 10 EP 5 5.00% KRITERIA 5. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas. lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Penanggung jawab UKM Puskesmas. dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran. 10 EP 4 4. 10 Jumlah 0 70 0. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. 10 EP 2 2. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.EP 4 4. tanggung jawab.1. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

10 Jumlah 0 70 0.3.EP 7 7.00% KRITERIA 5.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 Jumlah 0 40 0.3.00% KRITERIA 5. 10 EP 2 2. 10 . 10 EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana.3. 10 EP 3 3. 10 EP 2 2. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

SKOR SKOR Maksimal . Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.4.00% KRITERIA 5. 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 4 4.2. 10 Jumlah 0 40 0. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 EP 4 4.EP 3 3. 10 EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.00% KRITERIA 5.4. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas. 10 Jumlah 0 50 0. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.1. 10 EP 5 5. maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait.5. lintas program terkait.00% KRITERIA 5. 10 EP 3 3. 10 EP 4 4. 10 Jumlah 0 40 0. 10 EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.00% . lintas sektor terkait.1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 40 0. kebijakan. dan lintas sektor terkait. Peraturan. dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. prosedur. 10 EP 4 4.EP 1 1. dan sasaran. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. 10 EP 2 2. dan format- format dokumen yang digunakan dikendalikan. kebijakan. Peraturan perundangan dan pedoman- pedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana.

kerangka acuan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. 10 EP 3 3.00% KRITERIA 5. rencana kegiatan. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10 Jumlah 0 50 0. 10 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.5. 10 EP 4 4.3. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. 10 EP 4 4. dan prosedur pelaksanaan kegiatan. 10 EP 3 3.5. 10 EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. pedoman. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 .2.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. 10 EP 3 3.EP 5 5. 10 EP 5 5. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 5. 10 EP 2 2. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. 10 Jumlah 0 50 0.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2. 10 EP 3 3. 10 EP 4 4.6. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.00% KRITERIA 5. 10 . 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 30 0.

didokumentasikan.00% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5. lintas program dan lintas sektor terkait. 10 Jumlah 0 30 0.7. 10 EP 2 2.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 Jumlah 0 20 0. 10 .2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3.1. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran. 10 EP 2 2. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti.00% KRITERIA 5. Kepala Puskesmas menentukan aturan. pelaksana.Jumlah 0 50 0. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.7. tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. 10 EP 3 3. 10 EP 2 2. dan dilaporkan.

10 Jumlah 0 40 0.EP 3 3.00% .00% Total Skor 0 Total EP 1010 CAPAIAN 0. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. 10 EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

10 EP 3 3. Sasaran Kinerja dan MDGs.. (SKM).1. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.SPd. 10 EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10 . 10 EP 4 4./Kota : Tanggal : Surveior : Djemingin Pamungkas AMK.M. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.Kes. VI.1. KRITERIA 6. BAB. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan. Puskesmas : Kab. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 EP 2 2.. Ada komitmen Kepala Puskesmas.

dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10 Jumlah 0 50 0. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.1.00% KRITERIA 6. 10 EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. 10 Jumlah 0 60 0. 10 EP 4 4. 10 EP 2 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal . dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. lintas program. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana.00% KRITERIA 6. 10 EP 5 5.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator- indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.EP 6 6.

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 40 0. lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. 10 EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.1. lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 10 EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. 10 EP 3 3. 10 EP 4 4.EP 1 1.00% KRITERIA 6. 10 Jumlah 0 40 0. Ada keterlibatan tokoh masyarakat. lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. 10 EP 4 4.00% .4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat. lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding. 10

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding. 10
Jumlah 0 70 0.00%

0
Total Skor 290
Total EP 0.00%
CAPAIAN

n Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

.

.

.

.

00% KRITERIA 7. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan 10 . 10 EP 3 3.2. BAB. 10 EP 5 5. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.1.VII. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS EP 1 1. 10 Jumlah 0 70 0./Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 EP 4 4. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 10 EP 7 7. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.1. Tersedia bagan alur pendaftaran. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.1. 10 EP 6 6. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 10 EP 2 2. Puskesmas : Kab. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10 EP 2 2.

Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 EP 6 6. ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan 10 EP 4 4.00% KRITERIA 7. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 Jumlah 0 60 0.1. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing 10 . rujukan.3. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas 10 EP 5 5. jenis pelayanan. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga 10 EP 2 2. antara lain tarif. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan.

Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran 10 EP 6 6.EP 4 4. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas 10 EP 2 2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak- hak pasien/ keluarga pasien 10 EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 7. dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan 10 EP 7 7. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 . Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan 10 EP 8 8.4. ramah.1. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis 10 EP 3 3. dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas 10 Jumlah 0 80 0. Petugas tersebut bekerja dengan efisien.

00% KRITERIA 7. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis.2.5.1.1. dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 7. Upaya tersebut telah dilaksanakan. rujukan diagnostik. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. penunjang medis dan keperawatan 10 . dan rujuakn konsultatif) 10 Jumlah 0 40 0. kebiasaan. budaya. pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis. 10 Jumlah 0 30 0. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10 EP 3 3.EP 4 4.

2. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 7.2. 10 . Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 7. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian 10 EP 3 3. 10 EP 2 2. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. kajian keperawatan. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis.2. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan 10 EP 4 4. dan kajian lain yang diperlukan 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3.

00% KRITERIA 7. apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna 10 .1. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.3.2.EP 3 3. 10 EP 4 4. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) 10 EP 4 4. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten 10 EP 2 2.00% KRITERIA 7. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 10 Jumlah 0 40 0.

Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu 10 EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur 10 EP 4 4.00% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.EP 2 2. 10 EP 2 2.00% KRITERIA 7. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur 10 EP 5 5. 10 Jumlah 0 50 0. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan 10 EP 3 3.4. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas 10 Jumlah 0 30 0.1.

4. pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan 10 Jumlah 0 40 0. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 10 EP 3 3.KRITERIA 7. Bila memungkinkan dan tersedia. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan 10 EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas 10 EP 3 3. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan 10 . spiritual dan tata nilai budaya pasien 10 EP 4 4. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia 10 EP 4 4.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10 EP 2 2.3.4. psikologis. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 7. sosial. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent. 10 EP 5 5. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.4. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10 .00% KRITERIA 7. 10 Jumlah 0 50 0. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan 10 EP 2 2.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 7. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 10 EP 6 6.5. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 10 EP 7 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.4.EP 5 5. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 70 0. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 10 EP 4 4.

Informasi tersebut mencakup alasan rujukan. 10 .EP 2 2.3. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan 10 EP 3 3.00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. sarana tujuan rujukan. Resume klinis memuat kondisi pasien. dan kapan rujukan harus dilakukan 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan 10 Jumlah 0 30 0.5.5.00% KRITERIA 7. 10 Jumlah 0 40 0. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk 10 EP 4 4. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien 10 EP 2 2. 10 EP 2 2.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10 EP 4 4. 10 . Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 10 EP 6 6.5. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 10 EP 2 2. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 10 EP 5 5.00% KRITERIA 7. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku 10 EP 3 3. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.00% KRITERIA 7. 10 Jumlah 0 20 0. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku 10 EP 4 4.1. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.4. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. 10 EP 2 2.6.EP 3 3.

00% KRITERIA 7. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 10 EP 3 3.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 10 EP 8 8. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 80 0.EP 7 7. Jika diperlukan tindakan medis. apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam 10 EP 5 5. pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain.00% .6. 10 Jumlah 0 50 0. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi 10 EP 4 4.

Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan 10 EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis 10 EP 4 4. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.00% KRITERIA 7. penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku 10 EP 2 2.KRITERIA 7. Penanganan.6. SKOR SKOR Maksimal . SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.5.6. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur 10 Jumlah 0 20 0.4. 10 EP 2 2.00% KRITERIA 7. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif 10 EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis 10 Jumlah 0 50 0.6.3.

sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 40 0. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 30 0. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 10 EP 4 4.EP 1 1.7. SKOR SKOR Maksimal .6.6. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan 10 EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 7. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.6.00% KRITERIA 7.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 EP 2 2.00% KRITERIA 7. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.7.EP 1 1.1. 10 EP 2 2. 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 40 0. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas 10 . Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 10 EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

Anestesi lokal dan sedasi. 10 EP 3 3.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko.7.00% KRITERIA 7. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 10 .EP 4 4. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 EP 2 2. komplikasi potensial. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien 10 EP 5 5. dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10 EP 4 4. manfaat. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien 10 EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 10 EP 6 6. teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien 10 Jumlah 0 50 0. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

penggunaan obat. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal .1. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca 10 EP 4 4. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis 10 Jumlah 0 70 0. 10 EP 3 3.00% KRITERIA 7.1.EP 7 7.9.8.00% KRITERIA 7. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien 10 EP 2 2. aspek etika di Puskesmas dan PHBS. peralatan medik. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan 10 Jumlah 0 40 0.

2 SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Sebelum makanan diberikan pada pasien. Bila disediakan variasi pilihan makanan. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 10 EP 2 2.9. bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.00% KRITERIA 7.EP 1 1.3. SKOR SKOR Maksimal . Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler 10 EP 2 2. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien. 10 EP 3 3. dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus 10 Jumlah 0 30 0. makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10 EP 5 5. 10 Jumlah 0 50 0.9. Distribusi makanan secara tepat waktu.00% KRITERIA 7. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 10 EP 4 4. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 10 EP 3 3.

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.EP 1 1. 10 EP 5 5.00% KRITERIA 7. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 10 EP 2 2.10. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10 EP 3 3. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan.00% . Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis 10 Jumlah 0 40 0.1. memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi 10 EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien 10 EP 4 4. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan 10 Jumlah 0 50 0. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 10 EP 4 4. mendapat terapi gizi. 10 EP 2 2. dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien 10 EP 3 3. sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain 10 EP 2 2.2. petugas kompeten yang mendampingi. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut. 10 EP 2 2.00% KRITERIA 7. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan 10 .10. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi.KRITERIA 7.3.10.

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%

REKOMENDASI

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

1.1 Brosur pelayanan lab disusun. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman Persyaratan kompetensi yakni STR dan SIK tersedia 10 10 EP 4 4. SOP sudah 8. hasil dan terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 5 10 tindak lanjut pemantauan telah ada ) . Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas Dokumen lengkap ( SK sudah ditetapkan. ketentuan jam buka pelayanan tersedia ) 10 10 EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan.VIII.1. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka Dokumen lengkap ( pola ketenagaan tersedia. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.50% KRITERIA 8.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS KETERANGAN EP 1 1. brosur pelayanan laboratorium tersedia ) 5 10 EP 2 2. penerimaan spesimen. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SPO sudah tersusun 5 10 EP 3 3.1. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan Persyaratan kompetensi yakni STR dan SIK tersedia berpengalaman 10 10 Jumlah 35 40 87. Dokumen lengkap ( SK sudah ditetapkan dan SOP pengambilan dan penyimpan spesimen sudah disusun ) 5 10 EP 2 2. STANDARKRITERIA 8. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Dilakukan pemantauan secara berkala Dokumen lengkap ( SOP sudah disusun. BAB. pelayanan persyaratan kompetensi yakni STR dan SIK tersedia.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Dokumen lengkap ( SOP sudah disusun. rentang penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium waktu penyerahan hasil telah disusun. SKOR SKOR Maksimal . Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah SPO sudah tersusun sesuai dengan prosedur 5 10 Jumlah 55 110 50. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan Dokumen lengkap ( SK sudah ditetapkan dan SOP pelayanan di luar jam kerja) sudah disusun ) 5 10 EP 6 6. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja SPO sudah tersusun 5 10 EP 9 9. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya SPO sudah tersusun spesimen sputum. dan alat pelindung diri bagi petugas SPO sudah tersusun laboratorium 5 10 EP 8 8.1. dan limbah medis hasil SPO sudah tersusun pemeriksaan laboratorium 5 10 EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SPO sudah tersusun laboratorium 5 10 EP 11 11. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja.3.00% KRITERIA 8. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun. darah dan lainnya) 5 10 EP 7 7. hasil dan 5 10 tindak lanjut evaluasi telah ada ) EP 5 5.

5.4.00% KRITERIA 8. hasil pemantauan pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.1.EP 1 1. laboratorium sudah ditetapkan 10 10 EP 2 2. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 10 10 yang harus tersedia telah ditetapkan .1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP pemantauan sudah disusun. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang SOP sudah tersusun. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Format hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis ??? dicatat di dalam rekam medis pasien 10 telah tersedia EP 5 5.67% KRITERIA 8. telah tersedia 5 10 EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan SOP sudah tersusun diagnostik harus dilaporkan 5 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien Hasil pemantauan telah tersedia 5 10 Jumlah 20 30 66. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring SOP sudah tersusun 5 10 Jumlah 20 50 40. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil SOP sudah tersusun yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 5 10 EP 2 2. nilai ambang kritis telah kritis untuk setiap tes 5 10 ditetapkan EP 3 3.

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Format laporan hasil pemeriksaan laboratorium telah dalam catatan klinis pada waktu hasil tersedia pemeriksaan dilaporkan 10 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia sudah memberikan hasil yang akurat dan presisi tersusun.6. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya hasil evaluasi dan tindak SOP sudah tersusun.50% . bukti evaluasi dan tindak lanjut telah Pedoman pelayanan lab tersedia 10 EP 5 5.00% KRITERIA 8. format dilaksanakan 10 10 rentang nilai telah tersedia EP 2 2. Semua reagensia dan larutan diberi label SOP sudah tersusun secara lengkap dan akurat 5 10 Jumlah 30 50 60. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium Format laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar luar harus mencantumkan rentang nilai telah tersedia 10 10 EP 4 4. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang pemeriksaan laboratorium telah ditetapkan. lanjut telah tersedia ??? 5 10 Jumlah 35 40 87. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia. SK tentang batas buffer stock untuk melakukan order dan ada proses untuk menyatakan jika reagen telah ditetapkan tidak tersedia 10 10 EP 3 3.1. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada SOP sudah tersusun kemasan 5 10 EP 4 4.EP 2 2.

bukti persuratan telah bukti persuratanlakukan sesuai prosedur dibuat kalibrasi apa telah dibuat 5 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan masih berlaku 10 telah dibuat EP 4 4. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Format memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan rujukan telah tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien 5 10 EP 7 7.7. bukti persuratan telah tindakan perbaikan 5 10 dibuat EP 5 5. program telah tersedia 10 10 .00% KRITERIA 8. dan Puskesmas SOP rujukan laboratorium telah tersusun.KRITERIA 8. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan SOP perbaikan sudah tersusun. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain Kerangka acuan telah tersusun. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya SOP PMI dan PME sudah tersusun. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti persuratan permintaan kalibrasi atau validasi kalibrasi atau validasi. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian SK telah ditetapkan. surat permintaan terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang pelatihan PME telah dibuat kompeten 10 10 EP 6 6.1.8. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten SOP kalibrasi sudah tersusun. bukti pelaksanaan yang mendapat pelayanan laboratorium. surat permintaan pemantapan mutu internal dan eksternal 5 10 pelatihan PMI dan PME telah dibuat Jumlah 35 70 50. Dilakukan pemantapan mutu eksternal SK tentang PME sudah ditetapkan. SPO pengendalian mutu mutu pelayanan laboratorium 5 10 laboratorium sudah tersusun EP 2 2.

Dilakukan identifikasi. bukti laporan telah tersedia terjadi insiden keselamatan 5 10 EP 4 4.EP 2 2. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP sudah tersusun. dan pelatihan telah tersedia maupun peralatan yang baru. analisis dan tindak lanjut 5 10 risiko telah tersedia EP 6 6. bukti pelaksanaan program prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi telah tersedia kerja 5 10 EP 7 7. bukti pelaksanaan pendidikan penggunaan bahan berbahaya yang baru.14% KRITERIA 8. bukti pelaksanaan manajemen risiko keselamatan di laboratorium risiko. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. analisis dan tindak lanjut SOP sudah tersusun. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan SPO sudah tersusun obat 5 10 EP 2 2. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya telah tersusun berbahaya 5 10 EP 5 5. Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan telah tersusun. identifikasi risiko. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila SOP sudah tersusun.2. SOP panduan keselamatan di Puskesmas program keselamatan pasien di puskesmas telah 5 10 tersusun EP 3 3. 5 10 Jumlah 40 70 57. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan SOP sudah tersusun. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan SPO sudah tersusun penggunaan obat 5 10 . Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan SK telah ditetapkan.1.

Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberikan resep 10 10 memberi resep telah ditetapkan EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SOP peresepan. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada SK sudah ditetapkan. pemesanan. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab SK penanggung jawab pelayanan obat sudah 10 10 ditetapkan EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP sudah tersusun. hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan telah tersedia formularium 5 10 EP 8 8. surat permintaan dipenuhi. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat SK pelatihan telah ditetapkan.2. dan pengelolaan obat telah tersusun 5 10 . dan pengelolaan obat SK telah ditetapkan. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Formularium obat Puskesmas Bajeng telah tersusun 10 10 EP 7 7.EP 3 3. Tersedia kebijakan dan proses peresepan. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian SOP sudah tersusun.2. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat SK tentang pelayanan obat 24 jam sudah dittetapkan darurat 10 10 EP 6 6. petugas tersebut mendapat pelatihan pelatihan telah dibuat khusus 5 10 EP 4 4. 5 10 telah tersedia Jumlah 55 80 68. SPO sudah tersusun 5 10 EP 5 5. hasil evaluasi dan tindak lanjut peresepan dengan formularium. pemesanan. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan SK tentang persyaratan petugas yang berhak obat dengan persyaratan yang jelas menyediakan obat telah ditetapkan 10 10 EP 3 3.75% KRITERIA 8.

Terdapat persyaratan penyimpanan obat SOP telah tersusun 5 10 EP 2 2. dosis. kartu stok telah tersedia kepada pasien 5 10 EP 6 6.EP 5 5. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Bukti pelaksanaan pengawasan telah tersedia 10 EP 7 7. SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien / keluarga telah tersusun oleh pasien/ keluarga pasien 5 10 EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat SOP telah tersusun 5 10 Jumlah 50 90 55. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. etiket untuk pemakaian cara pemakaian obat dan frekuensi SOP telah tersusun. dalam. untuk pemakaian penggunaannya) untuk pemakaian luar dan label kocok disediakan luar dan label kocok dahulu belum tersedia 5 10 .2. etiket untuk pemakaian dalam. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa SPO sudah tersusun. yang dibawa sendiri SK telah ditetapkan. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan SOP telah tersusun persyaratan 5 10 EP 3 3.56% KRITERIA 8. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK telah ditetapkan. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama.3. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- obatan pasien rawat inap. SOP peresepan psikotropika dan menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal narkotika telah tersusun psikotropika dan narkotika) 5 10 EP 8 8.

bukti tindak lanjut efek samping ditindaklanjuti dan didokumentasikan 5 10 obat telah tersedia Jumlah 20 40 50. dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD. Buku obat yang kedaluwarsa/rusak catatan obat kadaluarsa / rusak telah tersedia. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat SOP sudah tersusun. Format laporan efek samping 5 10 obat telah tersedia EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2. SOP sudah tersusun. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa SPO sudah tersusun. bukti 5 10 penanganan obat rusak / kadaluarsa telah tersedia EP 8 8.75% KRITERIA 8. 10 Jumlah 35 80 43. catatan pengobatan pasien yang tidak diharapkan telah tersedia 5 10 EP 6 6. memantau. SK sudah ditetapkan. Petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP sudah tersusun penyimpanan obat di rumah 5 10 EP 7 7. Lembar ceklist pemberian yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga informasi obat telah tersedia pasien 5 10 EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan SK sudah ditetapkan. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek SOP sudah tersusun.4. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Bukti pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa kebijakan dan prosedur. Efek samping obat didokumentasikan dalam Tersedia catatan pengobatan pasien rekam medis 5 10 EP 3 3.EP 4 4. SOP sudah tersusun. bukti termasuk kesalahan pemberian obat monitoring efek samping obat telah tersedia 5 10 EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD SOP sudah tersusun.00% .

dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian SK sudah ditetapkan.2.00% KRITERIA 8. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan Format laporan kesalahan pemberian obat dan KNC tepat waktu menggunakan prosedur baku telah tersedia 5 10 EP 3 3.5.00% .2. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah SOP sudah tersusun.KRITERIA 8. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk Sk penanggung jawab tindak lanjut telah ditetapkan. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk SK sudah ditetapkan. SOP sudah tersusun pelaporan diidentifikasi 5 10 EP 4 4. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC SOP sudah tersusun 5 10 EP 2 2. Obat emergensi sudah tersedia daftar obat emergensi memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi di unit pelayanan yang membutuhkan belum tesedia 5 10 EP 2 2. Format monitoring dan tindak digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak lanjut telah tersedia 5 10 Jumlah 15 30 50.6. 5 10 Jumlah 20 40 50. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SOP sudah tersusun 5 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat Format Laporan kesalahan dan bukti perbaikan telah dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses tersedia pengelolaan dan pelayanan obat.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi 10 Jumlah 40 0.1.00% KRITERIA 8. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal 10 Jumlah 0 30 0. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 10 EP 3 3.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal .4. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 EP 4 4. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis 10 EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis 10 EP 2 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.4. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 10 EP 3 3.KRITERIA 8.

Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku 10 EP 2 2.1.4. Jadwal dan bukti pelaksanaan secara rutin. gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara SOP sudah tersusun.00% KRITERIA 8. dan kontinuitas asuhan yang diberikan 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 30 0. Isi rekam medis mencakup diagnosis. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10 EP 3 3. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau SOP sudah tersusun. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. pengobatan. Jadwal pemantauan. kualitas air. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Sistem pengkodean. ventilasi.EP 1 1. 5 10 ( foto kegiatan ) belum tersedia EP 2 2. hasil pengobatan. penyimpanan.4. Instalasi listrik. bukti periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab pemantauan dan tindak lanjut belum tersedia 5 10 .5. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 8.

SK sbelum ditetapkan (PJ belum ada). SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. pengelolaan. Dilakukan pemantauan. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi. dan Ada jadwal. penyimpanan dan SK telah ditetapkan.00% . pemeliharaan dan perbaikan 10 tersedia sarana dan peralatan EP 5 5. hasil dan tindak lanjut belum pemeliharaan. hasil dan tindak lanjut inspeksi. evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan jadwal. Dokumentasi pelaksana pemantauan belum ada Foto-foto kegiatan 10 Jumlah 15 60 25.00% KRITERIA 8. Inspeksi. tersusun. pemeliharaan. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SK telah ditetapkan.5. Dilakukan pemantauan. Tersedia sarana untuk menangani masalah pelatihandan simulasi listrik/api apabila terjadi kebakaran SOP sudah tersusun. evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan jadwal. pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan. hasil dan Bukt pelaksanaan pemantauan belum ada perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur 10 tindak lanjut dan jadwal yang ditetapkan EP 6 6. jalur evakuasi belum dibuat 5 10 denah PKM EP 4 4.EP 3 3. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan. SOP sudah PJ pemantauan. hasil dan tindak prosedur penanganan bahan berbahaya Bukti pelaksanaan pemantauan lanjut pemantauan belum ada 10 EP 4 4.2. SOP telah tersusun penggunaan bahan berbahaya 5 10 EP 2 2. pemantauan. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi. surat permintaan pelatihan APAR. Jadwal. hasil dan tindak prosedur penanganan limbah berbahaya Bukti pelaksanaan pemantauan lanjut pemantauan belum ada 10 Jumlah 10 40 25. perbaikan pemantauan. pemantauan. SOP telah tersusun 5 10 EP 3 3.

Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala 10 . evaluasi. serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 10 EP 2 2.3. pelaksanaan. alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai). Program tersebut mencakup perencanaan. Rencana program keamanan lingkungan fisik pemantauan. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program SK penanggung jawab pengelolaan keamanan untuk menjamin lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik puskesmasbelum ditetapkan 10 EP 3 3.KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.5. evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan program.6. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan 10 EP 3 3. Dilakukan monitoring.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan evaluasi puskesmas telah tersusun 10 EP 4 4. alat yang memerlukan sterilisasi. pendidikan dan pelatihan petugas.00% KRITERIA 8. dan tindak terhadap pelaksanaan program tersebut. lanjut telah tersedia 10 Jumlah 0 40 0. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik belum tersusun lingkungan fisik yang aman 10 puskesmas EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor.

dan perawatan secara rutin 10 EP 4 4. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 8. Apabila memperoleh bantuan peralatan. Ada sistem untuk kontrol peralatan. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur. maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi 10 Jumlah 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. tehnis. testing.6.EP 4 4.1.00% KRITERIA 8. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas 10 EP 2 2.2. SKOR Maksimal EP 1 1. persyaratan-persyaratan fisik. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 10 EP 5 5. dan ada buktinya 10 EP 3 3.7. 10 .

00% KRITERIA 8. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi 10 EP 4 4.7.00% KRITERIA 8. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala 10 EP 2 2. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis 10 Jumlah 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2.EP 2 2. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 . Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi 10 Jumlah 40 0.7. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 10 EP 3 3.3.

10 Jumlah 0 40 0.EP 2 2. 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan 10 . Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas 10 EP 2 2. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus. ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus 10 EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut 10 EP 3 3.00% KRITERIA 8.7. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.4. dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

00% Total Skor Total EP CAPAIAN .EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan 10 Jumlah 0 40 0.

5 .

Kejadian Tidak Cedera (KTC). Puskesmas : Kab. 10 EP 5 5.1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. Kondisi Potensial Cedera (KPC).Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS EP 1 1.IX. 10 EP 4 4. BAB. 10 ./Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 9.1. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. Dilakukan pengumpulan data. 10 EP 3 3. maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC). 10 EP 2 2. dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). analisis.

dilaksanakan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 8 8. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis 10 . dan risiko dalam pelayanan klinis. 10 EP 2 2. KTC. KTC. dianalisis dan ditindaklanjuti.EP 6 6. KNC. KTC. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. Jika terjadi KTD. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi. dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. dan ditindaklanjuti 10 Jumlah 0 100 0. upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan.00% KRITERIA 9. adanya kejadian KTD. 10 EP 9 9. dievaluasi. Berdasarkan hasil analisis risiko. KPC. 10 EP 7 7. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10 EP 10 10. dan KNC.1. KPC.2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD.

10 EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan 10 Jumlah 0 30 0. 10 EP 2 2.EP 3 3. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.2. dievaluasi.3.1. dan ditindak lanjuti 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 9. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi 10 . Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.00% KRITERIA 9.

Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas 10 EP 3 3.EP 3 3. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki 10 EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas 10 EP 6 6. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 10 . Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar 10 EP 4 4.2. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana 10 EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis 10 Jumlah 0 70 0. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan 10 EP 2 2.00% KRITERIA 9.

dan sumber daya yang dimiliki 10 . pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2.3. 10 EP 3 3. penggunaan obat antibiotika.00% KRITERIA 9. pelayanan penunjang diagnosis. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 EP 2 2.00% KRITERIA 9.EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur 10 Jumlah 0 50 0. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 EP 2 2. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran 10 Jumlah 0 40 0. dan pengendalian infeksi nosokomial 10 EP 4 4.1.

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan 10 EP 3 3.1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 EP 2 2.00% KRITERIA 9. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik 10 EP 3 3.EP 3 3.4. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait 10 Jumlah 0 30 0.3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 10 .3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 9. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik 10 EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 Jumlah 0 30 0.

Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu 10 EP 5 5. dan ketersediaan sumber daya 10 EP 6 6. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 EP 2 2.EP 4 4. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun 10 Jumlah 0 40 0. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 . Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan 10 EP 7 7.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien 10 EP 3 3.2.00% KRITERIA 9. Dilakukan analisis penyebab masalah 10 EP 4 4.

Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator- indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 4 4.00% KRITERIA 9.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil- hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 .4.4.EP 8 8. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 Jumlah 0 40 0. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.00% KRITERIA 9. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 Jumlah 0 80 0.3. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 EP 2 2.

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 10 EP 4 4.EP 2 2. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 Jumlah 0 40 0.00% .00% Total Skor 0 Total EP 580 CAPAIAN 0. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 EP 3 3.

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

SKOR NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM E.P 1 20 590 2 0 1210 3 0 320 4 20 530 5 0 1010 6 0 290 7 0 1510 8 0 0 9 0 580 SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E./ Kota : Tanggal: Surveio : 1 2 3 4 5 6 7 . REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis. Kab.P 40 6040 CAPAIAN Puskesmas Puskesmas .

77% 0.00% 0.00% 0.39% 0. CAPAIAN 3.00% 0.00% 3.H BAB uncul otomatis.00% 0.00% 0.66% .00% 0.