PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan

SURAT KETERANGAN
NO : 812 / 304 /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Wiwit
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Ketapang, 27 Juni 1996
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sei Awan Kanan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Tidak
Mengalami Buta Warna ”

Demikian Suta Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan
untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 19 Juni 2015
Dokter Puskesmas Sei Awan

Dr. Chairunnisa Siregar
NIP 19870806 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812 / 313 /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Fauzi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Ketapang,10 Februari 1987
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sei Awan Kiri

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 164,3 Cm
Tekanan Darah : 110/90 MmHg.
Golongan Darah : ” A ”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Persyaratan
Melamar Pekerjaan..
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 22 Juni 2015
Dokter Puskesmas Sei Awan

Dr. Chairunnisa Siregar
NIP 19870806 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Rudiah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Jln Brigjen Katamso Gg Keluarga.

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
Golongan Darah : ”AB”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Persyaratan
Perpanjangan SIM
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan,26 September 2014
Dokter Puskesmas Sei Awan

Dr. Chairunnisa Siregar

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Iin Mutaqin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sei Awan Kiri Kec. Muara Pawan Kab. Ketapang

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Golongan Darah :”A”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Persyaratan
Membuat SIM
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 28 Januari 2014
UPTD Kepala Puskesmas Sei Awan

Hj. SUYATMI.K, A.Md Kep
NIP. 19580222 197801 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Yuniartik
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Desa Tempurukan Kec. Muara Pawan Kab. Ketapang

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 38 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Golongan Darah :”-”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Persyaratan
Membuat SIM
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 28 Januari 2014
UPTD Kepala Puskesmas Sei Awan

Hj. SUYATMI.K, A.Md Kep
NIP. 19580222 197801 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Safitri
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Desa Sei Awan Kiri Kec. Muara Pawan Kab. Ketapang

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Golongan Darah :”-”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Persyaratan
Membuat SIM
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 28 Januari 2014
UPTD Kepala Puskesmas Sei Awan

Hj. SUYATMI.K, A.Md Kep
NIP. 19580222 197801 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Bangsa / Agama :
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Sei Awan Kiri Kec. Muara Pawan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah : mmHg.
Golongan Darah :” ”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sei Awan, 2013
A.n. Kepala Puskesmas Sei Awan

S U PA R T I
NIP. 19700911 199203 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg.
Golongan Darah :” ”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 2013
Kepala Puskesmas Sei Awan

Hj. SUYATMI.K, A.Md Kep
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN NIP. 19580222 197801 2 002
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Karmila
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Sei Awan Kanan Kec. Muara Pawan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 154 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Golongan Darah :”O”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Melamar
Pekerjaan
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 10 September 2013
Dokter Puskesmas Sei Awan

dr. CHAIRUNNISA SIREGAR

RAHASIA

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. CHAIRUNNISA SIREGAR
Dokter Puskesmas Di : PUSKESMAS SEI AWAN
Dalam Hal menjalankan Tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan Teliti Seseorang :
Nama : YUNIDA
NIP/NRPSUMARD: : 19800127 200112 2 001: 19ONO
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl Lahir : Ketapang,, 27 Januari 1980
Pekerjaan : PNS
Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan :150 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Gol. Darah :” O”
Alamat : Jl. Mulia Gg. H. Alwi No.05 Kelurahan Sampit Kec. Delta
Pawan Kab. Ketapang
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan Surat Tanggal :-
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

SEHAT

Sehat dengan Perhatian (...................................................)

Tidak Sehat

Untuk : Mengikuti Diklat PLPG
Masa Berlaku : 28 November 2013
Sampai dengan : 28 Januari 2014

Sei Awan, 28 November 2013
Dokter Puskesmas Sei Awan

dr. CHAIRUNNISA SIREGAR

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ 628 /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Arif Irawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 Thn
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Ketapang – Siduk KM 16 Desa Sei Awan Kiri

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Golongan Darah :”O”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Melamar
Pekerjaan
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 29 Oktober 2013
Kepala UPTD Puskesmas Sei Awan

Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
NIP. 19580222 197801 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Haryandi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 19 Thn
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Sei Awan Kiri Kec. Muara Pawan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 154 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Golongan Darah : ”O ”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Melanjutkan
Pendidikan
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 01 Juni 2013
Kepala UPTD Puskesmas Sei Awan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN NIP. 19580222 197801 2 002
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan Kode Pos 78851

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Samsuri
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 19 Thn
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Ketapang-Siduk KM 12 Desa Sei Awan Kanan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm
Tekanan Darah : 120/70 mmHg.
Golongan Darah :”- ”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Persyaratan
Masuk Kuliah.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 11 Maret 2013
Kepala Puskesmas Sei Awan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
D I NAS K E S E HATAN NIP. 19580222 197801 2 002
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan Kode Pos 78851

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Lisa Ismawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 Thn
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Hayam Wuruk Desa Suka Bangun Dalam

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Golongan Darah :”- ”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Persyaratan
Masuk Kuliah.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 11 Maret 2013
Kepala Puskesmas Sei Awan
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
D I NAS K E S E HATAN NIP. 19580222 197801 2 002
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan Kode Pos 78851

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Tirsta Sari Dewi Aryanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 Thn
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar MAN Ketapang Kelas XII AI
Alamat : Jl.K.H Mansyur Gg. Merak I

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
Golongan Darah : ”A”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Persyaratan
Masuk Kuliah.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 11 Maret 2013
Kepala Puskesmas Sei Awan

Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
NIP. 19580222 197801 2 002
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan Kode Pos 78851
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Sumanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 Thn
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Sekertaris PAUD
Alamat : Desa Mayak Kec Muara Pawan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Tekanan Darah : 120/70 mmHg.
Golongan Darah :”O”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Memenuhi
Persyaratan Calon Anggota PPS.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 11 Maret 2013
Kepala Puskesmas Sei Awan

Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
NIP. 19580222 197801 2 002
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEI AWAN
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan Kode Pos 78851

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Tauhibdah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Thn
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Guru Honorer PAUD
Alamat : Desa Mayak Kec Muara Pawan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 149 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
Golongan Darah : ”A”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Memenuhi
Persyaratan Calon Anggota PPS.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 11 Maret 2013
Kepala Puskesmas Sei Awan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
U P T D P U S K E S M A S S ENIP.
I A W A N197801 2 002
19580222
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan Kode Pos 78851

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :
Nama : Darniati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Thn
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Tanjung Pura Kec. Muara Pawan Kab Ketapang

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan “ Sehat “
dengan :

Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 120//80 mmHg.
Golongan Darah : ”A ”
Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Melamar
Guru Kontrak.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan 15 Januari 2012
Kepala Puskesmas Sei Awan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
D I NAS K E S E HATAN NIP. 19580222 197801 2 002
U PT D PU S K E S MAS S E I AWAN
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan Kode Pos 87751

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : ENY JULIANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 Thn
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Sei Awan Kiri Kec. Muara Pawan
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan
“ Sehat “ dengan :

Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
Tekanan Darah : 110//70 mmHg.
Golongan Darah : ”A”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Melamar
Pekerjaan.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan 22 Juli 2013
Dokter Puskesmas Sei Awan
Dr. CHAIRUNNISA SIREGAR

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN
U PT D PU S K E S MAS S E I AWAN
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan Kode Pos 87751

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812 / 29 / T U

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Alvan Afghani
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 28 Tahun.
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Sei Awan Kiri Kecamatan Muara Pawan.

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan
“ Sehat “ dengan :

Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Golongan Darah : ” O”

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan sendiri dan dipergunakan untuk Melamar
Pekerjaan.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Awan, 15 Januari 2013
Kepala Puskesmas Sei Awan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
D I NAS K E S E HATAN Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
UPTD PUSKESMAS SEI NIP. AWAN 19580222 197801 2 002
P6106072201
Jln. Ketapang – Siduk KM 16,5 Desa Sei Awan Kiri
Kecamatan Muara Pawan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO : 812/ /T U
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sei Awan Kecamatan Muara
Pawan, Dalam hal menjalankan tugasnya dengan ini menerangkan :

Nama : Eko Setiawan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 15 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Brigjen Katamso Kec. Delta Pawan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini nama tersebut diatas dalam keadaan
“ Sehat, Tidak Buta Warna dengan Penglihatan Normal “
dengan :

Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 167,7 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Golongan Darah :”B”

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sei Awan, 05 Juli 2013
Kepala UPTD Puskesmas Sei Awan

Hj. SUYATMI.K, A.Md.Kep
NIP. 19580222 197801 2 002