Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan suatu Catatan Otentik yang dapat di buktikan dan
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti Pencatatan dan Pelaporan yag dimiliki Perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,Perawat,dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi keperawatan medikal bedah dilakukan setiap melakukan tindakan
pengobatan,sebelum tindakan operasi,saat,dan setelah tindakan operasi. Bagi
perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan dokumentasi ini
penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan
catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik
masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan.
B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui standar dan ruang lingkup dokumentasi keperawatan
medikal bedah.
2. Mengetahui proses pendokumetasian keperawatan medikal bedah.
3. Mampu melakukan pendokumentasian keperawatan medikal
bedah.
C. Rumusan Masalah
1. Apa saja standar dan ruang lingkup dokumentasi keperawatan
medikal bedah
2. Apa saja prinsip-prinsip didalam dokumentasian keperawatan
medikal bedah.
3. Bagaimana cara melakukan pendokumentasian keperawatan
medikal bedah
D. Manfaat Penulisan
1. Mahasiswa mengetahui standar
1 dan ruang lingkup dokumentasi
keperawatan medikal bedah.
2. Mahasiswa memgetahui proses pendokumentasian keperawatan medikal
bedah.
3. Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian keprawatan medika
bedah.
E. Sistematika Penulisan
Untuk mempermudah pemahaman maka makalah ini disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
BAB I : Pendahuluann berisi latar belakang, tujuan penulisan, rumusan
masalah, manpaat penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis
BAB III : Tinjauan Kasus
BAB IV : Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
3
B. Model Dokumentasi Keperawatan Medikal Bedah Menurut Record
No Masalah Instruksi untuk Mencatat Masalah
Pada Model Record Form #8
1. Perubahan Kognitif Indikasi: pengertian lemah, penilaian,
memori, atau beralasan.
4. Cairan tubuh, dehidrasi, ascites, Catat masalah yang spesifik. Indikasi yang
edema mungkin, dehidrasi/edema/ascites: haus;
konsentrasi berkurang; turgor kulit
menuran; lemah; demam; bola mata
tenggelam; perabahan berat badan
mendadak; kulit kencang, mengkilat;
distensi leher; perabahan mental; rasio
intak/output meningkat.
9. Integritas kulit, kelemahan pada Catat masalah dan indikator yanj spesifik:
luka, lesi, dekubitus. kelemahan pada luka/lesi destruksi lapisan
kulit, perubahan warna temperatur kulit,
sensasi, turgor kulit sekresi kulit, nyeri,
imobilitas, tentukai penyebab iritasi pada
kulit.
15. Disfungsi jantung: orthostatic, Catat masalah dan indikator yang spesifik:
hypotensi, hypertensi. perubahan pembacaan tekanan darah /
orthostatic hypotension: pembacaan
tekanan darah bervariasi, aritmia,
perubahan warna kulit dan membran
mukos, denyut peripheral menurun,
kedinginan, kulit lengas, klaudikasi
intermiten, kelembutan, nyeri atau pucat
anggota tubuh, tanda-tanda Homan positif.
2. Diagnosa Keperawatan
Setelah data dikumpulkan dan area masalah/ kebutuhan
diidentifikasi perawat diarahkan pada divisi diagnostik untuk menelaah
daftar diagnosi keperawatan yang masuk dalam kategori individu. Hal ini
akan membantu para perawat memilih label diagnostik spesipik untuk
menggambarkan data secara akurat, kemudahan dengan tambahan etologi
{bila diketahui} dan tanda serta gejala.
a. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul
1) Aktivitas istirahat kemampuan untuk ikut serta dalam aktivitas
kehidupan yang perlu diingat (bekerja dan waktu senggang) dan
untuk mendapatkan tidur/ istirahat
Intoleransi aktivitas
Gangguan pola tidur
2) Sirkulasi kemampuan ini mentrasport oksigen dan nutrisi yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan selular
Curah jantung menurun
Perfusi jaringan perubahan
3) Makanan/cairan: Kemampuan untuk mempertahankan dan
menggunakan nutrien dan cairan-cairan untuk memenuhi
kebutuahn-kebutuhan fisiologis
Kekurangan dan kelebihan cairan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan
4) Higience : Kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari.
Kurang perawatan diri, mandi higienc
5) nyeri/kenyamanan: kemampuan untuk mengontrol lingkungan
internal/eksternal untuk mempertahankan kenyamanan
nyeri akut
nyeri kronik
6) Pernapasan : kemampuan untuk menyediakan dan menggunakan
oksigen untuk memenuhi kebutuhan fisiologis.
Tidak efektifnya pola pernapasan
Tidak efektifnya bersihan jalan napas
pertukaran gas kerusakan
ventilasi spontan ketidakmampuan untuk bertahan.
5. Evaluasi
Setelah asuhan keperawatan diberikan pekerjaannya berkembang
untuk menenentukan respon klien terhadap therapi dan kemajuanyang
mengarah pada pencapaian hasil yang diharapkan.
Format dokumentasi evaluasi
Kriteria hasil : saluran napas menjadi bersih tgl 27/10/2007
Diagnosa keperawatan : tidak efektifnya bersihan jalan napas
S : Klien mengatakan ketika batuk keluar dahak
O : Paru-paru bersih ketika di Auskultasi
A : Yang bersihkan jalan nafas sudah teratasi.
P : Kunjungan rumah dihentikan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
CONTOH KASUS:
Ny. A adalah seorang Ibu berusia 40 tahun, saat ini ia tinggal di kampung
kaum kulon RT/RW 02/05 Kec. Karangpawitan Kab. Garut, Ny. A mengeluh 3
hari yang lalu merasakan sesak napas disertai nyeri di daerah dada, pusing serta
mual. Klien merasakan nyeri yang hebat seperti ditusuk-tusuk benda tumpul dan
terasa panas pada kedua dadanya, nyeri tersebut akan terasa sakit apabila banyak
bergerak nyeri dan sesak itu ada apabila Malam Hari dan udara dingin. Setelah
keluarganya membawa klien ke RS maka hasil Penkajian diperoleh data
penampilan umum klien, tampak lemah, dengan tekanan darah 140/70 mmHg,
pernapasan 28 x/menit, nadi 80 x/menit dan suhu : 37,6 0C,dan menurut klien
sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit ini,klien pernah mengalami
batuk-batuk dan dapat sembuh dengan obat warung.Dan di keluarga klien tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit menular ataupun penyakit keturunan.pada
saat dilkukan pengkajian datdata yang didapat di integumen tidak ada
masalah,mata sklera kemerahan yang lainnya tak ada masalah,telinga tidak ada
masalah,hidung pernapasan dengan cuping hidung yang lainnya tidak ada
masalah,mulut mulai dari bibir kering, gigi tak ad masalah, lidah tak ada masalah,
leher ada peninggian JVP,KGB tidak ada pembesaran, dada respirasi 28 x/menit,
nyeri ketika bernapas, bunyi paru ronchi, bunyi jantung reguler. Perut tidak ada
keluhan, genitalia tidak ada keluhan, extremitas atas tangan kanan dapat bergerak
bebas, tangan kiri terpasang infus,extremitas bawah dapat di gerakan dengan
bebas dan tidak terdapat edema.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A
DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS EFEKTIF AKIBAT TB PARU
DI RUANG KECUBUNG RSU Dr. SLAMET GARUT
A. Pengkajian
1. Biodata Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No Cm :
Tgl masuk :
Tgl pengkajian :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hub dgn klien :
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat kesehatan keluar
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran :
Penampilan umum:
Tinggi badan :
BB saat dikaji :
TTV :T:
P :
R:
S :
b. Integumen
Rambut dan kulit kepala
Warna :
Tekstur:
Kebersihan :
Lesi :
Benjolan :
Keadaan :
Penyebaran :
Kulit
Warna :
Tekstur:
Turgor :
Kebersihan :
Keadaan :
Kuku
Warna :
Kebersihan :
Tekstur :
Sudut :
CRT :
c. Mata
Kesimetrisan :
Konjungtiva :
Pupil :
Kebersihan :
Fungsi penglihatan :
Pergerakan :
d. Telinga
Kesimetrisan :
Warna :
Tekstur :
Kebersihan :
Fungsi pendengaran:
e.Hidung
Kesimetrisan :
Kebersihan :
Warna :
Fungsi penciuman :
f. Mulut
Bibir
Warna :
Keadaan :
Stomatitis :
Gigi
Warna :
Caries :
Jumlah :
Lidah
Warna :
Keadaan :
Pergerakkan :
g. Leher
KGB :
JVP :
Reflek menelan :
Kebersihan :
h. Dada
Kesimetrisan :
Pernapasan :
Bunyi napas :
Bunyi jantung :
Kebersihan :
Keluhan :
i. Abdomen
Bentuk :
Kebersihan :
Keadaan :
Bising usus :
Keluhan :
j. Genetalia : Tidak terkaji
k. Ekstremitas
Atas :
Bawah :
POLA AKTIFITAS SEHARI HARI
No Pola aktivitas sehari-hari Saat sakit Saat sehat
1. Pola nutrisi
a. Makan
- frekuensi
- jumlah
- jenis
b. minum
- jenis
- frekuensi
- jumlah
2. Eliminasi
a BAB
- frekuensi
- konsistensi
- warna
- bau
b BAK
- frekuensi
- warna
- bau
3. Istirahat tidur
- tidur malam
- tidur siang
- kualitas
4. Personal higiene
- mandi
- ganti baju
E. Analisa Data
No Sympthom Etiologi Problem
1. Ds : -klien mengeluh Masuknya Bersihan jalan
batuk berdahak mycobacterium napas tidak efektif
Do :-respirasi 28 tuberkulosa
x/menit Terjadi infeksi pada paru
Bunyi napas ronchi Tubuh mngeluarkan
leukosit
Secret
A. Kesimpulan
Dalam dokumentasi keperawatan ada beberapa hal penting yang perlu
diperhatikan diantaranya :
2. Standar Pendokumentasian
3. Ruang lingkup Asuhan Keperawatan
4. Komponen-komponen dalam dokumentasi perawatan medikal bedah
B. Saran
Mudah mudahan setelah membaca makalah ini kita semua menyadari
pendingnya dokumentasi. Untuk itu tulislah apa yang anda kerjakan dan
kerjakanlah apa yang anda tulis.
DAFTAR PUSTAKA
Halaman
KATA PENGANTAR ............................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1
A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ...................................................................... i
C. Tujuan Penulisan ........................................................................ i
D. Manfaat Penulisan ...................................................................... i
E. Sistematika Penulisan ................................................................. i
BAB II TINJAUAN TEORITIS ............................................................ i
A.
BAB III TINJAUAN KASUS ................................................................ i
BAB IV PENUTUP ................................................................................. i
KATA PENGANTAR
Penyusun,
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
MAKALAH
Disusun Untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah
Dokumentasi Keperawatan
Disusun Oleh :
Kelompok 4 / II A
Asep Kristandi (06005)
Iim Marlina (06022)
Shelly Fhanessa (06041)