You are on page 1of 31

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan suatu Catatan Otentik yang dapat di buktikan dan
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti Pencatatan dan Pelaporan yag dimiliki Perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,Perawat,dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi keperawatan medikal bedah dilakukan setiap melakukan tindakan
pengobatan,sebelum tindakan operasi,saat,dan setelah tindakan operasi. Bagi
perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan dokumentasi ini
penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan
catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik
masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan.

B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui standar dan ruang lingkup dokumentasi keperawatan
medikal bedah.
2. Mengetahui proses pendokumetasian keperawatan medikal bedah.
3. Mampu melakukan pendokumentasian keperawatan medikal
bedah.

C. Rumusan Masalah
1. Apa saja standar dan ruang lingkup dokumentasi keperawatan
medikal bedah
2. Apa saja prinsip-prinsip didalam dokumentasian keperawatan
medikal bedah.
3. Bagaimana cara melakukan pendokumentasian keperawatan
medikal bedah
D. Manfaat Penulisan
1. Mahasiswa mengetahui standar
1 dan ruang lingkup dokumentasi
keperawatan medikal bedah.
2. Mahasiswa memgetahui proses pendokumentasian keperawatan medikal
bedah.
3. Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian keprawatan medika
bedah.

E. Sistematika Penulisan
Untuk mempermudah pemahaman maka makalah ini disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
BAB I : Pendahuluann berisi latar belakang, tujuan penulisan, rumusan
masalah, manpaat penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis
BAB III : Tinjauan Kasus
BAB IV : Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Dokumentasi Keperawatan Medikal Bedah


1. Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi yang digunakan adalah sebagai berikut :
Catatan klien merefleksikan pengkajian dan perencanaan yang
diberikan pada perawatan medikal bedah.
Perawatan yang diberikan didokumentasikan pada catatan pasien
Catatan Pasien Merefleksikan evaluasi dan respon pasien terhadap
Intervensi Keperawatan.
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medkal Bedah disesuaikan
dengan kebijakan dan prosedur pada area praktek.
2. Ruang Lingkup Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
a. Bagi siapa saja yang mempunyai masalah medik baik pada anak-anak,
dewasa, maupun lansia.
b. Bagi yang beresiko atau mengalami
gangguan mengenai fungsi fisik, psikologis, ataupun mental.
c. Yang membutuhkan Intervensi pengobatan
Medikal atau Bedah.
3. Komponen dokumentasi Perawatan Medikal Bedah
a. Pengkajian meliputi infornasi tentang klien. riwayat kesehatan Klien,
keadaan klien, aktivitas/istirahat, sirkulasi, integritas ego, makanan/cairan,
eliminasi, higiene, neurosensori, nyeri/ketidaknyamanan, pernapasan,
keamanan, dan intraksi sosial.
b. Diagnosa Keperawatan.Masalah yang sering di jumpai adalah gangguan
perkemihan Gangguan Pernapasan, Gangguan Integritas kulit, Gangguan
mobilitas, dan kurangnya pengetahuan.
c. Perencanaan isinya tentang Informasi bagaimana perawatannya dan usaha-
usaha yag dilakukan untuk mengatasi masalah.
d. Intervensi dilakukan untuk meningkatkan atau mempertahankan kesehatan
klien.
e. Evaluasi Menunjukan tentang Kondisi Klien dan tujuan perawatan telah
dinilai dan masalah telah dapat diatasi sebagian atau seluruhnya.

3
B. Model Dokumentasi Keperawatan Medikal Bedah Menurut Record
No Masalah Instruksi untuk Mencatat Masalah
Pada Model Record Form #8
1. Perubahan Kognitif Indikasi: pengertian lemah, penilaian,
memori, atau beralasan.

2. Perubahan komunikasi Indikasi: aphasia, perabahan motorik,


resepsi kemampuan ekspresif.

3. Perubahan sensori Indikasi: disorientasi kepada orang lain,


(penglihatan/ pendengaran/ pada waktu, pada objek, pada kegunaan.
sentuhan/perasa /penciuman) Pencerminan pernyataan, pengenalan dari
bingung, kebingungan

4. Cairan tubuh, dehidrasi, ascites, Catat masalah yang spesifik. Indikasi yang
edema mungkin, dehidrasi/edema/ascites: haus;
konsentrasi berkurang; turgor kulit
menuran; lemah; demam; bola mata
tenggelam; perabahan berat badan
mendadak; kulit kencang, mengkilat;
distensi leher; perabahan mental; rasio
intak/output meningkat.

6. Nutrisi: obesitas, intek menurun, Catat indikator-indikator spesifik seperti:


anoreksia, nausea, muntah, obesitas; menurannya
disphagia intak/anoreksia/nausea/muntah/disphagia;
intak makanan yang dilaporkan
menunjukkan kebutuhan yang sesuai,
konjungtiva pucat, tonus otot melemah,
kuku rapuh, letargi, tingkat energi
menuran, tinggi-berat badan bertentangan,
selera menuran, tidak ada ketertarikan
pada tugas.

7. Usus besar: konstipasi, Catat masalah dan indikator yang spesifik:


dampak, dubur,inkontinensia. konstipasi: BAB keras, frekuensi kurang
dari tiga kali seminggu, dilaporkan
perasaan penuh, dilaporkan perasaan
tekanan pada rektum tegang saat BAB,
secara massal dapat dipalpasi, sakit
kepala, penggunaan obat pencuci perut,
kelemahan selera.
Dampak: tidak feces yang dibentul
selama 3 had berturut-turul
mengeluarkan feces cair, feces kera
dalam rektum, distensi abdominal.
No Masalah Instruksi untuk Mencatat Masalah
Pada Model Record Form #8
Dubur: longgar, kotoran cair, frekuens
lebih dari 3 kali sehari, urgensi, frekuens
bising usus meningkat. Inkontinensia:
BAB tanpa disengaja atai tidak
diperkirakan

8. Kandung kemih: disuria, Catat masalah dan indikator yanj spesifik,


frekuensi, nokturia, disuria/frekuensi/nucturia/urgensi
inkontinensia, retensi inkontinensia, hesitansi, pengeluaran urii
tidak disengaja atau tidak terduga (sesua
usia), dribbling, distensi kandung kemih
nyeri, kurang istirahat.

9. Integritas kulit, kelemahan pada Catat masalah dan indikator yanj spesifik:
luka, lesi, dekubitus. kelemahan pada luka/lesi destruksi lapisan
kulit, perubahan warna temperatur kulit,
sensasi, turgor kulit sekresi kulit, nyeri,
imobilitas, tentukai penyebab iritasi pada
kulit.

10 Infeksi/inflamasi Catat masalah dan indikator yanj spesifik:


suhu tubuh naik, area inflamas dengan
drainase positif, kultur positif dai tanda-
tanda lainnya dan simptom.

11 Perasaan tidak nyaman/nyeri Catat masalah dan indikator yanj spesifik:


Perasaan tidak nyaman: penuturai
pengalaman sensori yang menandakar
tidaknyamanan, menangis, terjaga
iritabilitas otot meningkat, tremor oto
meningkat, tingkat respirasi meningkat
denyut nadi meningkat. Nyeri: penuturan
pengalaman sensor yang menandakan
beberapa hal yanj tidak nyaman atau
nyeri, merintih perhatian pada fokus
menyempit imobiliasasi pada area nyeri,
rasa cengkraman pada area nyeri, kaku
menarik diri dari kontak sosial.

12. Istirahat / tidur Catat masalah dan indikator yang spesifik:


terjaga ketika tidur, terjaga saat bangun,
perubahan tingkat aktivitas, mengantuk,
insomnia, cepat marah, penuturan
gangguan tidur, perubahan tingkat
No Masalah Instruksi untuk Mencatat Masalah
Pada Model Record Form #8
kesadaran, siaga, terlalu banyak tidur,
tensi otot, letargi.

13. Toleransi pengobatan Catat masalah dan indikator yang spesifik:


tidak dapat mencerna pengobatan yang
diberikan, timbul efek samping.

14. Disfungsi pernafasan:dyspnea, Catat masalah dan indikator yang spesifik:


batuk, orthopnea batuk / dyspnea / orthopnea: bentuk dada
tidak simetris, cyanosis, laporan
orthopnea, bunyi sengau, perubahan
kedalaman respirasi, perubahan pola
respirasi, batuk, berdahak.

15. Disfungsi jantung: orthostatic, Catat masalah dan indikator yang spesifik:
hypotensi, hypertensi. perubahan pembacaan tekanan darah /
orthostatic hypotension: pembacaan
tekanan darah bervariasi, aritmia,
perubahan warna kulit dan membran
mukos, denyut peripheral menurun,
kedinginan, kulit lengas, klaudikasi
intermiten, kelembutan, nyeri atau pucat
anggota tubuh, tanda-tanda Homan positif.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


16. Lemah, daya tahan, vertigo kelelahan, letargi, tonus otot lemah,
tingkat energi berkurang, pusing

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


17. Mobilitas,penurunan: aktivitas, aktivitas / keterampilan / koordinasi /
keterampilan,koordinasi,potensi potensi jatuh; gerak aktif terbatas, tidak
untuk jatuh. bisa membalik, tidak dapat berpindah,
gaya berjalan melemah, pengaturan
pembatasan yang dikenakan,
memfungsikan, sejarah jatuh.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


18. Aktivitas perawatan diri: perubahan dalam kemampuan untuk
perubahan kemampuan dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
Melakukan ADL/perawatan diri (ADLS)/perawatan diri sendiri: penurunan
gerakan, penuturan ketidakmampuan
untuk melakukan, observasi higiene yang
jelek.
No Masalah Instruksi untuk Mencatat Masalah
Pada Model Record Form #8
Catat masalah dan indikator yang spesifik:
19. Mengantuk tidak responsif, sepenuhnya tergantung
pada orang lain.

Catat masalah dan indikator yang


20. Marah spesifik: ekspresi perasaan yang kuat dari
ketidaknyamanan. Klien bisa jadi
menunjukkan tingkah jahat atau agresif.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


21. Ketertarikan / takut /depresi / Ketertarikan: apakah klien penuh
mudah tersinggung pengertian? Tegang? Takut: ekspresi rasa
takut klien oleh klien atau keluarga.
Depresi: perasaan sedih, putus asa, dan
jera, menarik diri, penuturan tentang
perasaan rendah diri. Mudah tersinggung:
lekas marah atau sakit hati.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


22. Perubahan penampilan tubuh perubahan penuturan pengenalan tubuh,
perubahan dalam merespon perubahan
tubuh, penolakan atas perubahan tubuh.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


23. Kesepian / terisolasi kelemahan perasaan bahwa klien dapat
berbicara kepada orang lain,
ketidakmampuan bersosialisasi, sendiri.
Terisolasi dikarenakan mobilitas dan atau
lingkungan fisik.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


24. Berduka / kesedihan kehilangan atau antisipasi dari kehilangan
hal signifikan lainnya. Ekspresi kesusahan
saat kehilangan, penolakan atas
kehilangan, rasa bersalah, marah,
kesedihan, perasaan tersedak, perubahan
kebiasaan makan, perubahan pola istirahat
tidur, perubahan pada tingkat aktivitas,
libido berubah, pola komunikasi berubah.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


25. Perhatian Spiritual penuturan perhatian atas kehidupan
setelah mati, dibutuhkan untuk agama
No Masalah Instruksi untuk Mencatat Masalah
Pada Model Record Form #8
dan/atau dukungan spiritual.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


26. Masalah-masalah Pasien / hadirnya konflik keluarga, masalah-
keluarga / Perawat masalah komunikasi, dll. Masalah-
masalah dengan perawatan /penempatan
anak-anak/ anggota keluarga lain yang
mandiri.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


27. Koping dari pasien / keluarga / masalah yang berhubungan dengan
perawat penyakit/kematian. Banyak dari simptom
yang sama seperti diuraikan dalam
"Berduka / kesedihan" diatas dapat
dituangkan, tetapi lebih luas bahwa ada
interferensi dengan memfungsikan.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


28. Tidak terpenuhinya rencana pasien/perawat memiliki pengetahuan,
keperawatan kemampuan dan keterampilan, tetapi
pilihan tidak harus sejalan dengan rencana
keperawatan.

Pasien/perawat tidak memikirkan atau


29 Kekurangan pengetahuan belum mempelajari informasi yang sesuai
perihal: sesuai penyakit, proses penyakit, atau
perawatan yang telah ditentukan.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


30. Keuangan laporan masalah-masalah finansial,
kelemahan penggunaan sumber
komunikasi yang sesuai, dibutuhkan untuk
konsultasi finansial.

Catat masalah dan indikator yang spesifik:


31. Kerelaan / pengaturan bantuan diperlukan untuk mempersiapkan
pemakaman kerelaan dan/atau mengatur pemakaman
C. Model Dokumentasi Keperawatan Medikal Bedah Menurut Proses
Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data Fisik yang terdiri dari biodata klien dan penanggung
jawab.Biodata klien : nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, no.cm, tanggal masuk, tanggal pengkajian, dan
alamat.Biodata penanggu jawab : nama, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, pendidikan, hubungan dengan klien, dan alamat.
b. Riwayat Kesehatan : keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang,
riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga.
c. Pemeriksaan Fisik : keadaan umum, tanda-tanda vital, dan pengkajian
fisik.
Keadaan umum
Kesadaran
Penampilan umum
Berat badan
Tinggi badan
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Pols
Respirasi
Suhu
Pengkajian fisik secara head toe-toe
Rambut dan kulit kepala
Tekstur
Warna
Kebersihan
Keeadaan
Penyebaran
Lesi
Benjolan
Mata
Kesimetrisan
Sklera
Konjungtiva
Pupil
Fungsi penglihatan
Telinga
Warna
Tekstur
Kebersihan
Kesimetrisan
Fungsi pendengaran
Hidung
Kesimetrisan
Fungsi penciuman
Pernapasan
Mulut
Warna bibir
Keadaan
Stomatitis
Warna gigi
Caries
Jumlah gigi
Pergerakan lidah
Kebersihan
Leher
Kesimetrisan
Kelenjar tiroid
Reflek menelan
JVP
Dada
Bunyi
jantung
Respira
si
Bunyi
paru
Keadaa
n
Keluha
n
Abdomen
Bentuk
Warna
Tekstur
Kebersihan
Bising usus
Keadaan
Genitalia
Extremitas
Atas kulit dan kuku
Bawah

2. Diagnosa Keperawatan
Setelah data dikumpulkan dan area masalah/ kebutuhan
diidentifikasi perawat diarahkan pada divisi diagnostik untuk menelaah
daftar diagnosi keperawatan yang masuk dalam kategori individu. Hal ini
akan membantu para perawat memilih label diagnostik spesipik untuk
menggambarkan data secara akurat, kemudahan dengan tambahan etologi
{bila diketahui} dan tanda serta gejala.
a. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul
1) Aktivitas istirahat kemampuan untuk ikut serta dalam aktivitas
kehidupan yang perlu diingat (bekerja dan waktu senggang) dan
untuk mendapatkan tidur/ istirahat
Intoleransi aktivitas
Gangguan pola tidur
2) Sirkulasi kemampuan ini mentrasport oksigen dan nutrisi yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan selular
Curah jantung menurun
Perfusi jaringan perubahan
3) Makanan/cairan: Kemampuan untuk mempertahankan dan
menggunakan nutrien dan cairan-cairan untuk memenuhi
kebutuahn-kebutuhan fisiologis
Kekurangan dan kelebihan cairan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan
4) Higience : Kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari.
Kurang perawatan diri, mandi higienc
5) nyeri/kenyamanan: kemampuan untuk mengontrol lingkungan
internal/eksternal untuk mempertahankan kenyamanan
nyeri akut
nyeri kronik
6) Pernapasan : kemampuan untuk menyediakan dan menggunakan
oksigen untuk memenuhi kebutuhan fisiologis.
Tidak efektifnya pola pernapasan
Tidak efektifnya bersihan jalan napas
pertukaran gas kerusakan
ventilasi spontan ketidakmampuan untuk bertahan.

3. Intervensi (rencana keperawatan)


Focus utama pelayanan pasien yang sakit adalah mengembalikan
kesehatan. Intervensi mempertahankan kesehatan harus dikerjakan
serentak dengan membantu orang mempertahankan fungsi yang optimal
selama memungkinkan. Intervensi yng dipilih untuk pasien khusus akan
ditentukan oleh diagnosa keperawatan yang telah ditentukan secara
fotofisiologi/ oleh status resiko pasien.

a. Berdasarkan rencana keperawatan

Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi Riteria Nama


Keperawatan hasil perawat
27/10/2007 Tidak TUPAN : 1. sediakan 1. Akri S
efektifnya saluran alat suction Saluran
bersihan jalan pernapasan dalam napas
napas s/d klien menjadi kondisi baik menjadi
akumulasi bersih 2. monitor bersih
sekret TUPEN : jumlh dan 2.
- Klien dapat fungsi Sekret
mengeluarkan napas dapat
sekret 3. pertahankan dikelua
- suara napas intake rkan
normal cairan 3000 3.
ml/ hri Suara
4. therapi napas
inhalas, dan klien
tarikan normal
napas
dalam dan
batuk
efektif
b. Berdasarkan proses keperawatan
PROSES KEPERAWATAN
No Diagnosa PERENCANAAN
Implementasi Evaluasi
Keprawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Tidak Tupan: o Sediakan alat suction o Agar siap pakai 27/10/07,jam 09.00 27/10/07
efektifnya Jalan napas dalam kondisi baik ketika keadaan Mengajarkan batuk S :klien masih
bersihan jalan menjadi bersih gawat efektif mengeluh batuk
napas s/d Tupen: o Monitor jumlah dan o Mengetahui funsi berdahak
akumulasi Dahak dapat fungsi napas pernapasan klien O :dahak keluar
sekret dikeluarkan o Therapy inhalasi o Mengeluarkan warna kuning
Tidak ada o Ajarkan batuk efektif dahak kehijauan
pernapasan A :bersihan jalan
dengan cuping napas tidak efektif
hidung teratasi sebagian
P :ajarkan batuk
efektif dan lakukan
therapy inhalasi
4. Implementasi
Perawat dapat membantu untuk meraih tujuan dengan berbagai
cara. Tujaun pelayanan adalah mencapai kesehatan pasien yang optimal,
karen itu perawat mandiri. Di titik beratkan sejauh itu masih
memunginkan dilaksanakannya.Karena tanggung jawab jadi strategi
keperawatan yang paling utama ialah memberikan penyuluhan,
memberikan bantuan, dan memotivasi.

5. Evaluasi
Setelah asuhan keperawatan diberikan pekerjaannya berkembang
untuk menenentukan respon klien terhadap therapi dan kemajuanyang
mengarah pada pencapaian hasil yang diharapkan.
Format dokumentasi evaluasi
Kriteria hasil : saluran napas menjadi bersih tgl 27/10/2007
Diagnosa keperawatan : tidak efektifnya bersihan jalan napas
S : Klien mengatakan ketika batuk keluar dahak
O : Paru-paru bersih ketika di Auskultasi
A : Yang bersihkan jalan nafas sudah teratasi.
P : Kunjungan rumah dihentikan.
BAB III
TINJAUAN KASUS

CONTOH KASUS:
Ny. A adalah seorang Ibu berusia 40 tahun, saat ini ia tinggal di kampung
kaum kulon RT/RW 02/05 Kec. Karangpawitan Kab. Garut, Ny. A mengeluh 3
hari yang lalu merasakan sesak napas disertai nyeri di daerah dada, pusing serta
mual. Klien merasakan nyeri yang hebat seperti ditusuk-tusuk benda tumpul dan
terasa panas pada kedua dadanya, nyeri tersebut akan terasa sakit apabila banyak
bergerak nyeri dan sesak itu ada apabila Malam Hari dan udara dingin. Setelah
keluarganya membawa klien ke RS maka hasil Penkajian diperoleh data
penampilan umum klien, tampak lemah, dengan tekanan darah 140/70 mmHg,
pernapasan 28 x/menit, nadi 80 x/menit dan suhu : 37,6 0C,dan menurut klien
sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit ini,klien pernah mengalami
batuk-batuk dan dapat sembuh dengan obat warung.Dan di keluarga klien tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit menular ataupun penyakit keturunan.pada
saat dilkukan pengkajian datdata yang didapat di integumen tidak ada
masalah,mata sklera kemerahan yang lainnya tak ada masalah,telinga tidak ada
masalah,hidung pernapasan dengan cuping hidung yang lainnya tidak ada
masalah,mulut mulai dari bibir kering, gigi tak ad masalah, lidah tak ada masalah,
leher ada peninggian JVP,KGB tidak ada pembesaran, dada respirasi 28 x/menit,
nyeri ketika bernapas, bunyi paru ronchi, bunyi jantung reguler. Perut tidak ada
keluhan, genitalia tidak ada keluhan, extremitas atas tangan kanan dapat bergerak
bebas, tangan kiri terpasang infus,extremitas bawah dapat di gerakan dengan
bebas dan tidak terdapat edema.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A
DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS EFEKTIF AKIBAT TB PARU
DI RUANG KECUBUNG RSU Dr. SLAMET GARUT

A. Pengkajian
1. Biodata Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No Cm :
Tgl masuk :
Tgl pengkajian :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hub dgn klien :
Alamat :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat kesehatan keluar
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran :
Penampilan umum:
Tinggi badan :
BB saat dikaji :
TTV :T:
P :
R:
S :
b. Integumen
Rambut dan kulit kepala
Warna :
Tekstur:
Kebersihan :
Lesi :
Benjolan :
Keadaan :
Penyebaran :
Kulit
Warna :
Tekstur:
Turgor :
Kebersihan :
Keadaan :
Kuku
Warna :
Kebersihan :
Tekstur :
Sudut :
CRT :
c. Mata
Kesimetrisan :
Konjungtiva :
Pupil :
Kebersihan :
Fungsi penglihatan :
Pergerakan :
d. Telinga
Kesimetrisan :
Warna :
Tekstur :
Kebersihan :
Fungsi pendengaran:
e.Hidung
Kesimetrisan :
Kebersihan :
Warna :
Fungsi penciuman :
f. Mulut
Bibir
Warna :
Keadaan :
Stomatitis :
Gigi
Warna :
Caries :
Jumlah :
Lidah
Warna :
Keadaan :
Pergerakkan :
g. Leher
KGB :
JVP :
Reflek menelan :
Kebersihan :
h. Dada
Kesimetrisan :
Pernapasan :
Bunyi napas :
Bunyi jantung :
Kebersihan :
Keluhan :
i. Abdomen
Bentuk :
Kebersihan :
Keadaan :
Bising usus :
Keluhan :
j. Genetalia : Tidak terkaji
k. Ekstremitas
Atas :
Bawah :
POLA AKTIFITAS SEHARI HARI
No Pola aktivitas sehari-hari Saat sakit Saat sehat
1. Pola nutrisi
a. Makan
- frekuensi
- jumlah
- jenis
b. minum
- jenis
- frekuensi
- jumlah
2. Eliminasi
a BAB
- frekuensi
- konsistensi
- warna
- bau
b BAK
- frekuensi
- warna
- bau
3. Istirahat tidur
- tidur malam
- tidur siang
- kualitas
4. Personal higiene
- mandi
- ganti baju

C. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual


- Data Psikologis
- Data Sosial
- Data Spiritual
D. Data Penunjang
- Dx medis : TB. Paru
- Therapy : * Infus RL 20 tts/menit
Ripampicyn
Ethambutol
INH
Vit B12

E. Analisa Data
No Sympthom Etiologi Problem
1. Ds : -klien mengeluh Masuknya Bersihan jalan
batuk berdahak mycobacterium napas tidak efektif
Do :-respirasi 28 tuberkulosa
x/menit Terjadi infeksi pada paru
Bunyi napas ronchi Tubuh mngeluarkan
leukosit
Secret

F. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah


1. Bersihan jalan napas tidak efektif s/d akumulasi secret yang ditandai
dengan :
Ds : -klien menguluh batuk berdahak
Do : - Respirasi 28 x/menit
- Bunyi napas ronchi
PROSES KEPERAWATAN
Nama : Ny.A Ruang : Kecubung
Umur : 40 thn No Cm :
Jenis kelamin : perempuan Dx : TB.Paru
No Diagnosa P E R E N C A N AA N IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 2 3 4 5 6 7
1. Bersihan jalan napas Tupan :dalam waktu - Siapkan alat Agar dapat digunakan Tgl 27 september Tgl 27
tidak efektif s/d tiga hari jalan napas suctin dalam dengan baik ketika Jam 16.30 WIB September
akumulasi sekret yang menjadi bersih. keadaan baik terjadi keadaan gawat Mengatur posisi Jam 20.30 WIB
S :klien masih
ditandai dengan : Tupen : semi fowler
mengeluh batuk.
Ds :klien mengeluh Dahak dapat keluar -Atur posisi klien Dengan posisi semi O :dahak keluar
warna kuning
batuk berdahak Tidak ada pernapasan semi fowler fowler diharapkan Jam 16.30 WIB
kehijauan.
Do :: - R : 28 x/mnt dengan cuping hidung dapat mengurangi - Melakukan A :bersihan jalan
napas tidak
-Bunyi nafas ronchi penekanan pada daerah inhalasi
efektif teratasi
- Klien tampak batuk- abdomen sehingga sebagian.
P : lakukan
batuk klien dapat benafas Jam 16.45 WIB
suction
dengan bebas Mengajarkan batuk Ajarkan batuk
efektif
efektif
- Lakukan inhalasi Untuk mengeluarkan
secret

- Ajarkan batuk Diharapkan sekret


efektif dapat keluar
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dalam dokumentasi keperawatan ada beberapa hal penting yang perlu
diperhatikan diantaranya :
2. Standar Pendokumentasian
3. Ruang lingkup Asuhan Keperawatan
4. Komponen-komponen dalam dokumentasi perawatan medikal bedah

B. Saran
Mudah mudahan setelah membaca makalah ini kita semua menyadari
pendingnya dokumentasi. Untuk itu tulislah apa yang anda kerjakan dan
kerjakanlah apa yang anda tulis.
DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marylinn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Fischbach, Frances Talaska. 1991. Documenting Care, Communication, The


Nursing Process and Documentation Standards. Philadelphia : F.A Davis
Company

Hidayat, A. Aziz, Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan.


Jakarta : EGC

Long C. Barbara.1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung : Yayasan IAPK


Padjadjaran
DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR ............................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1
A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ...................................................................... i
C. Tujuan Penulisan ........................................................................ i
D. Manfaat Penulisan ...................................................................... i
E. Sistematika Penulisan ................................................................. i
BAB II TINJAUAN TEORITIS ............................................................ i
A.
BAB III TINJAUAN KASUS ................................................................ i
BAB IV PENUTUP ................................................................................. i
KATA PENGANTAR

Alhamdulillah dengan rasa syukur kami khadirat Allah Swt,karena dengan


rahmat dan karunianya,kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah dengan
judul DOKUMENTASI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Makalah ini
merupakan tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan dan Membahas
Mengenai Cara-cara Pendokumentasian dalam Keperawatan Medikal-Bedah.
Makalah ini jauh dari kesempurnaan untuk itu kami sangat mengharapkan
saran dan kritik dari Pembaca untuk memperbaiki kedepannya.
Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam menyelesaikan penyusunan makalah ini.Semoga makalah ini
dapat bermanfaat khususnya bagi kami umumnya bagi semua pembaca.
Sekian dan terima kasih.

Garut, Nopember 2007

Penyusun,
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MAKALAH
Disusun Untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah
Dokumentasi Keperawatan

Disusun Oleh :

Kelompok 4 / II A
Asep Kristandi (06005)
Iim Marlina (06022)
Shelly Fhanessa (06041)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


AKADEMI KEPERAWATAN
2007

You might also like