DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS

CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN
FORMULARIO Revisión 00
SOLICITUD PARA
AUTORIZACIÓN OCASIONAL
CÓDIGO: FO-DCSC-UE-012 Página 1 de 1
SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN OCASIONAL

1. DATOS DEL COMPRADOR:

Nombre/ Razón Social:
C.C./RUC:
Actividad registrada en SRI
Dirección:
Provincia/ Cantón / Ciudad:
Teléfono:
Correo-e:

2. SUSTANCIAS Y CANTIDADES REQUERIDAS:

NOMBRE DE LA CANTIDAD UNIDAD TIEMPO ACTIVIDAD EN LA
SUSTANCIA kg/g/mg/l/ml PREVISTO QUE SE
ACTIVIDAD* UTILIZARÁ LA
SUSTANCIA

* La autorización ocasional tendrá vigencia hasta el cumplimiento de la actividad y finalidad para la que fue
concedida, la cual no podrá ser superior a un año.

3. DATOS DEL PROVEEDOR:

Nombre/ Razón Social:
RUC:

f) Persona Natural o Representante Legal del Comprador
CC:

AUTORIZO REALIZAR EL TRÁMITE A:
NOMBRE
Cédula o Pasaporte No.

________________
FIRMA PERSONA
AUTORIZADA

REQUISITOS:

1. Presentar cédula original del solicitante y persona autorizada
2. Adjuntar Plan de Investigación o Adiestramiento (Llenar Formulario STCA-UE-13)

Doy fe y certifico que la información presentada es verdadera, y puede ser verificada o validada
por parte de la SETED.

Nota: Una vez que se apruebe su solicitud de AUTORIZACIÓN OCASIONAL; previa la entrega del
CERTIFICADO, deberá cancelar el valor que corresponde al servicio.