ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN PEMPHIGUS VULGARIS
DI RUANG MAWAR RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
a. Tanggal : pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Mei 2017
b. Jam : pukul 15. 30 WIB
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. W
b. Usia : 56 tahun
c. JenisKelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Alamat : Waru RT 01 / RW 03 Bantar Kawung Kab. Brebes
g. No RM : 02005203
h. Diagnosa Medis : Pemphigus Vulgaris
i. DPJP : dr. Citra Primanita Sp. KK

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh kulit terasa panas dan perih pada seluruh tubuh, dan sedikit pusing
serta merasa cemas akan program operasi yang akan dilaksanakan tanggal 2 Mei
2017.
P : kulit terasa panas dan perih pada seluruh tubuh
Q : terasa panas dan perih
R : Menjalar keseluruh bagian tubuh
S : Skala nyeri 3 ( pengkajian dengan skala numeric dan skala wong blaker )
T : Nyeri hilang timbul pada waktu tertentu

b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD rumah sakit RSUD Margono purwokerto pada tanggal 21 April
2017 pukul 20.30 WIB dengan keluhan kulit mengelupas sejak dua bulan terakhir
kambuh – kambuhan, awalnya bintik – bintik kemudian menjadi gelembung lalu
pecah dan mengelupas akhirnya kering. Pada saat datang tekanan darah pasien tidak
stabil 80 / 40 mmHg dan mengeluh lemas dan pusing. Rencana pasien akan menjalani
program operasi debridemen pada tanggal 2 Mei 2017.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama yaitu kurang lebih mulai 5
bulan yang lalu pada waktu habis dari sawah pasien mengeluh gatal terdapat bintik

merah pada kedua lengan dan teru menjalar kebagian tubuh yang lain pasien
mendapatkan perawatan di RS Siti Aminah Bumiayu selama 1 minggu sebelum
akhirnya sembuh. Setelah satu minggu keluhan yang sama diderita lagi oleh pasien
dan sembuh dengan sendirinya. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
kembali mengalami keluhan yang sama yaitu gatal pada kedua lengan, pasien dan
keluarga mencoba berobat kepuskesmas tapi justru keluhan yang dialami semakin
parah dan menjalar keseluruh tubuh serta timbul gelembung – gelembung yang berisi
air yang terasa gatal, panas, perih sebelum akhirnya pasien berobat ke RSMS. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami riwayat alergi obat dan makanan. Pasien
mengatakan mempunyai riwayat hipertensi yang terkontrol.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada angota keluarganya yang
mengalami penyakit seperti yang diderita oleh pasien, tetapi ada beberapa anggota
keluarga yang memiliki penyakit seperti, Hipertensi dan Diabetes melitus.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : tinggal serumah
: Perempuan : hubungan keluarga
: Meninggal
: pasien
3. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pola Manajemen Kesehatan dan pola persepsi kesehatan ( Health perception )
Pasien mengatakan bahwa kesehatanya merupakan sesuatu yang sangat penting bagi
dirinya. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan rutin dan pengobatan yang dilakukan
setelah mengetahui penyakit yang dideritanya baik di Puskesmas, RS Siti Aminah
Bumiayu, RSMS maupun fasilitas kesehatan lainnya. Selain dengan pemeriksaan rutin
kebiasaan pola istirahat yang teratur dan makan makanan yang bergizi juga dilakukan
keluarga pasien dan klien untuk menjaga kesehatanya. Keluarga juga rutin

1: alat bantu. Saat ini klien mempunyai berat badan 55 kg. Pola Eliminasi ( Ellimination pattern ) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit kebiasaan BAK dan BAB pasien tidak mengalami masalah. e. 4 : tergantung total. Kemampuan 0 1 2 3 4 Perawatan Diri Makan/minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Mobilitas di tempat tidur √ Ambulasi/ROM √ Keterangan: 0 : mandiri. makan habis sesuai porsi yang disediakan. 3 : dibantu orang lain dan alat. 2 : dibantu orang lain. Kesimpulan: Sebagian besar aktivitas pasien dan pemenuhan ADLS memerlukan bantuan dari orang lain yaitu anggota keluarga untuk membantunya. saat di rumah sakit kebiasaan BAB dilakukan ditempat tidur dengan menggunakan pispot dan dibantu oleh keluarga. memberikan multivitamin ke pasien untuk meningkatkan daya tahan tubuh yang dimilikinya. d. Pola Aktivitas dan Latihan ( Activity Exercise Pattern ) Selama sakit keluaraga pasien mengatakan bahwa untuk kebutuhan ADLs hampir semuanya dibantu oleh keluarga hal ini dikarenakan luka yang diderita pasien pada seluruh tubuh yang berakibat pada keterbatasan gerak pasien. pemberian variasi menu dan konsumsi menu makan yang seimbang serta diet dilakukan keluarga pasien agar nafsu makan pasien dan kesehatanya tetap terjaga.6 jam pada malam hari dan jarang tidur pada siang hari. Setelah sakit dan dirawat dirumah sakit Margono keluarga klien mengatakan kalau frekuensi BAB juga tidak mengalami masalah hanya saja. b.3 jam pada siang hari. Pola Istirahat dan Tidur ( Sleep-rest pattern ) Sebelum sakit klien mempunyai kebiasaan tidur yang teratur sekitar 5. Pada malam hari durasi tidur sekitar 7-8 jam pada malam hari dan 2. sedangkan untuk pola BAK pasien selama di rumah sakit tidak mengalami masalah hanya saja kebiasaan BAK dilakukan ditempat tidur dengan menggunakan pispot dan dibantu oleh keluarga. c. Kebiasaan berkemih biasanya dilakukan kurang lebih 4 – 5 x dalam sehari tanpa adanya gangguan / keluhan sama sekali. Pola Nutrisi dan metabolic ( Nutritional and metabolic ) Pasien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan. Selama dirumah sakit kebiasaan tidur pasien agak berubah. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan .

ketindihan ( sleep paralysis ). tidur seperti insomnia ( sulit tidur ). tempat dan ruang apabila ditanya pasien dapat berkonsentrasi dalam menjawab pertanyaan perawat. Kontak mata pasien baik saat diajak bicara. g.relationships pattern ) Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang ibu dari anak . h.anaknya dan tinggal bersama suami dan salah satu anaknya dalam satu rumah dalam kehidupan keseharian . terror malam ( night terror ). Genogram Keterangan : : Laki-laki : tinggal serumah : Perempuan : hubungan keluarga : Meninggal : pasien . Pola Persepsi Kognitif ( Cognitive perceptual pattern ) Keluarga pasien mengatakan bahwa pendidikan terakhir yang ditempuh pasien adalah SD. Pola Peran Hubungan ( Roles. tidur berjalan ( sleep walking ). Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran dan daya ingat. Dalam pengambilan sebuah keputusan klien selalu bermusyawarah dengan anggota keluarga yang lain apabila terdapat suatu hal yang tidak bias diselesaikan sendiri. Respon verbal dan orientasi ruang dan waktu tidak mengalami masalah. Pasien mempunyai 2 orang anak yaitu 2 orang perempuan . Keluarga pasien sadar bawa sekarang pasien sedang sakit sehingga tidak bisa beraktivitas sebagaimana biasanya. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan penglihatan dan tidak ada gangguan orientasi waktu. syndrome kepala meledak ( exploding head syndrome ). Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri ( Self perception – self concept pattern ) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit dalam keseharian pasien adalah orang yang ceria dan mudah bergaul. Dari kedua orang anaknya salah satu anaknya yang pertama telah menikah dan tidak tinggal tinggal serumah dengan pasien. Sekarang keluarga hanya berharap penyakit yang diderita pasien bisa cepat sembuh sehingga bisa beraktivitas lagi seperti biasanya. f.

k.anaknya. j. Kedua anaknya dan suaminya adalah orang yang paling sering diajak berdiskusi apabila ada masalah. Pola Seksualitas dan Reproduksi ( Sexuality.1 ˚ C c) Tekanandarah : 105 / 96 mmHg d) Respirasi : 20 x / menit c. Keadaan Umum : keadaan umum lemah b. Kesadaran : composmetis GCS :E4 M6V5 Tanda-tanda Vital a) Nadi : 96 x/ menit b) Suhu tubuh : 37.reproductive pattern ) Keluarga pasien mengatakan dalam keseharian sebelum sakit pola seksualitas dan reproduksi pasien tidak mengalami ganguan. 89 Keterangan < 18. Pola Nilai dan Kepercayaan ( Values – beliefs pattern ) Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam dan rutin melaksanakan kewajibanya yaitu sholat ketika belum sakit seperti sekarang.anaknya pada pasien sangatlah baik karena komunukasi terbuka antara satu dengan yang lainnya. musyawarah dalam pengambilan keputusan dan diskusi ataupun candaan yang sering dilakukan oleh suami dan anaknya. TB/BB : 155cm / 55 kg d. Sebelumnya pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.anaknya dan suami untuk minta pendapat dari pemecahan masalah yang ada. IMT : 22. Kepala: . Pasien berasal dari suku jawa. Sebelum sakit dalam keseharian aktivitas pasien terlihat sangat harmonis dengan tetangga dan anaknya apabila sedang berkumpul hal ini terlihat dari kebersamaan anggota keluaraga. Interaksi antar anak . Apabila terjadi beda pendapat biasanya akan langsung dibicarakan dengan suami dan anak . Selama sakit aktivitas keagamaan yang biasa dilakukan tidak biasa dijalankan sebagaimana mestinya. Pola Koping dan Toleransi Stres ( Coping – sress tolerance pattern ) Keluarga pasien mengatakan apabila pasien mempunyai masalah pasti beliau akan selalu membicarakan dengan anak .5 – 24 ( normal ) 25 – 29 ( lebih )  30 ( obesitas ) e. 4. i.5 ( kurang ) 18. PemeriksaanFisik a. Keluarga pasien mengatakan pasien adalah orang yang aktif dalam kegiatan kemasyarakatan.

kedalaman dan irama pernafasan normal dengan respirasi 20 x / menit. epistaksis negative. lubang hidung bersih. Uji nervus XII ( hipoglosus ) dalam batas normal. nyeri tekan tidak ada. reflek rahang ( jaw reflex ) positif f) Leher : pembengkakan tiroid tidak ada. pupil isokor diameter 2/2. tidak ada nyeri tekan. neck rigidity ( kaku kuduk ) negative. sclera ikterik negatif. visus agak menurun 6/6. terdapat lesi dikepala luka bekas bula yang talah pecah dan mengering terasa perih dan gatal. komposisi gigi tidak lengkap. tidak ada stomatisis dan luka pada lidah pasien. tanda brudzinki nenk sign negatif g) Thorak Paru Inspeksi : bentuk dada normochest. tes rinne. mukosa mulut agak kering. terdapat luka bula yang telah mengering dan erythema kemerahan pada seluruh kulit bagian dada. Uji nervus IX ( glasofaringeal ) dan nervus X ( vagus )normal. d) Telinga : bentuk telinga simetris . tes schwabach dalam batas normal ).a) Kepala : bentuk mesochepal. c) Hidung : bentuk simetris. uji nervus VIII nervus koklearis fungsi pendengaran tidak ada gangguan ( tes weber. b) Mata : bola mata simetris. bersih pada lubang telinga tanpa serumen. leher bentuk simetris. uji nervus I ( Olfaktorius ) dalam batas normal. Perkusi : terdengar suara resonan / sonor pada kedua lapang paru batas paru hepar ICS 4 sampai ICS 6 . nyeri telan tidak ada. tidak ada retraksi dinding dada berlebih. hasil tes nervus VII ( fasialis ) untuk sensori motorik daerah wajah normal dan tidak mengalami masalah. reflek cahaya positif. nervus III. vocal fremitus normal pada kedua lapang paru baik. peningkatan JVP tidak ada. rambut beruban keputihan agak rontok. tipe pernafasan thoracoabdominal. terdapat luka bula yang telah mengering dan erythema kemerahan pada seluruh kulit bagian leher. conjunctiva anemis negatif. uji saraf cranial nervus II ( optikus ) tidak mengalami mengalami ganguan. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada. gerakan mata nistigmus. e) Mulut dan faring : tidak terdapat bibir sumbing. untuk nervus vestibularis dengan tes Romberg tidak dapat dilakukan hanya terbaring ditempat tidur penyakit yang dideritanya. IV dan VI ( occulomotorius ) dalam batas normal. ekspansi paru simetris. pada daerah sekitar mata terdapat luka bula yang telah pecah dan telah mengering.

acites tidak ada. Lien : tidak teraba dan tidak terdapat nyeri tekan. Reflek biceps dan reflek triceps. Jantung Inspeksi : ictus cordis ( denyutan dinding thorak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding thorak ) noramal berada pada ICS 5 sinistra linea media clavikularis ( PMI ). M ) lebih kuat daripada Bj 2 ( A. dan anggota gerak bawah. Apendik : nyeri tekan tidak ditemukan. sedangkan reflek quadrisep ( patella ) dan reflek akciless . Auskultasi : bising usus normal 12 x/ menit. spider nevi tidak ada. ukuran lingkar perut dalam batas normal. oedema ditemukan pada kedua ekstrimitas bagian bawah terutama pada pergelangan kaki dan dorsalo pedis. g. f. gurgles tidak ada. Auskultasi : Terdengar Bj 1 ( T. batas kiri bawah jantung linea media clavikularis ICS 5 kekiri. borborigmi negatif. Perkusi : terdengar suara timpani pada 4 kuadran abdomen Palpasi Hepar : hepatomegali negatif. Perkusi : batas kiri jantung ICS 2 – 3. reflek fleksor jari tengah positif pada kedua ekstrimitas atas. tanda psoas negative. Palpasi : HR 96 x/ menit tanpa adanya murmur atau bising jantung. warna kulit ikterik negatif. tidak ada nyeri tekan. VU : distensi dan nyeri tekan tidak ada. Palpasi : terdapat nyeri tekan. P ) tanpa adanya suara tambahan irama gallop dan bising jantung / murmur tidak terdengar. Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler pada semua lapang paru dengan adanya suara tambahan berupa ronki basah pada beberapa lapang paru dan vocal resonan normal. batas atas kanan jantung ICS 2 linea sternalis kanan. terdapat luka bula yang telah mengering dan erythema kemerahan pada seluruh kulit di empat kuadran abdomen. Abdomen Inspeksi : bentuk datar. jejas tidak ada. Ginjal : tidak teraba dan tidak terdapat nyeri tekan. Ekstremitas Inspeksi : terdapat kesimetrisan antara angota gerak atas.

2-5. h.8-10.8 . capiler refill <2 detik.0 MCHC 32.55 – 1.1 Mmol/l Tinggi 3.3 106/µl Normal 4.4 – 4.2 10³/µl Normal 2-4 Ureum 55.5 Creatine 0. Genetalia : jenis kelamin perempuan.98 – 38.0 10³/µl Normal 2-8 Eosinofil 2. Kuku : tidak terdapat sianosis dan clubbing finger.2 10³/µl Normal 25-40 Monochit 6.8 PL Normal 79.108 Pemeriksaan darah tanggal 19 April 2017 Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi Nilai normal WBC (leukosit) 11060 10³/µl Tinggi 4. Pemeriksaan darah tanggal 18 April 2017 Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi Nilai normal WBC (leukosit) 14270 10³/µl Tinggi 4.0 Lymphosit 15. nyeri tekan tidak ada.5 HGB (Hemoglobin) 15. kekuatan otot pada semua ekstrimitas mempunyai nilai 5 ( kekuatan otot penuh tanpa adanya masalah ) baik untuk kedua extrimitas bawah maupun kedua ekstrimitas atas.3 g/dl Normal 12-16 Trombosit 724rbu / µl Tinggi 150rb-440rb MCV 87.5 Clorida 104 Mmol/l normal 96 .8 g/dl Normal 33.3 Mg/dl Tinggi 14.8-10. turgor kulit elastisitas menurun.0-37. terlihat erythema dan kemerahan pada leher dan bagian dada pasien. ikterik negatif. Kulit : terdapat lesi pada seluruh angota tubuh pasien yaitu bekas bula yang pecah dan mengering dengan bau yang khas. fistule tidak ada 5.0-99.63 Mg/dl Normal 0. akral hangat.8 RBC (Eritrosit) 5. hemoroid negatif. positif pada kudua ekstrimitas bawah.02 GDS 167 Mg/dl Normal <200 Natrium 137 Mmol/l Normal 134 – 145 Kalium 5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium a.

Terapi .0 MCHC 32.0 MCHC 33. EKG Gambaran synus rytm dengan HR 96 x / menit.0-37.3 10³/µl Normal 2-8 a.0 Lymphosit 16.8 PL Normal 79.0 Lymphosit 19.8-10. bentuk normal.9 g/dl Normal 12-16 Trombosit 623rbu / µl Tinggi 150rb-440rb MCV 88.( hasil terlampir ) 6. Leukosit : kesan jumlah normal.6 106/µl Normal 4. poikilositosis ( ovalosit.2-5. parasit negatif.0 g/dl Normal 33.0-37. terutama diparietooksipital sinistra.4 10³/µl Rendah 25-40 Monochit 6. eritrosit berinti negatif.5 HGB (Hemoglobin) 13.0 PL Normal 79. b. bentuk besar positif. curiga hiperaktiv trombosit ( peradangan ) Pemeriksaan darah tanggal 20 April 2017 Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi Nilai normal WBC (leukosit) 10470 10³/µl Normal 4.3 g/dl Normal 12-16 Trombosit 670rbu / µl Tinggi 150rb-440rb MCV 88.5 HGB (Hemoglobin) 13.6 g/dl Rendah 33. Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi Nilai normal RBC (Eritrosit) 4.6 10³/µl Rendah 25-40 Monochit 5.2-5.8 106/µl Normal 4. pear sel ). Radiologi Hasil pemeriksaan CT SCAN kepala tanpa kontras tanggal 3 April 2017 ( hasil terlampir ) Kesan : Infack cerebri multiple bilateral. clumping negatif Kesan : trombositosis dengan beberapa trombosit teraktivasi .4 10³/µl normal 2-8 Pemeriksaan darah tepi : Eritrisit : Anisositosis.0-99. blast negatif Trombosit : kesan jumlah meningkat.8 RBC (Eritrosit) 4.0-99. entrikulomegali.

a. Injeksi pada tanggal 26 April 2017 Injeksi ranitidine 2 x 50 mg Simvastatin 1 x 20 mg PCT tab 2 x 500 mg Kalnek 3 x 500 mg ( stop ) Vit k 3 x 10 mg ( stop ) e. Cairan IVFD Ns 0. Injeksi pada tanggal 22 April 2017 Injeksi Citicoline 2 x 1 gr ( stop ) Injeksi Piracetam 2 x 3 g ( stop ) Injeksi ranitidine 2 x 50 mg Simvastatin 1 x 20 mg Aspilet 1 x 1 tb ( stop ) CPG 1 x 75 mg ( stop ) PCT tab 2 x 500 mg Kalnek 3 x 500 mg c.9 % 20 tts / menit IVRD RL 20 tts / menit B. terdapat ( 00085 ) . Injeksi pada tanggal 18 April 2017 Injeksi Citicoline 2 x 1 gr Injeksi Piracetam 2 x 3 g Injeksi ranitidine 2 x 50 mg Simvastatin 1 x 20 mg Aspilet 1 x 1 tb CPG 1 x 75 mg PCT tab 2 x 500 mg b. Analisa Data NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD 1 DS : pasien mengatakan lemas Penurunan Hambatan DO : pasien tampak terbaring kekuatan otot mobilitas fisik ditempat tidur. Injeksi pada tanggal 24 April 2017 Injeksi ranitidine 2 x 50 mg Simvastatin 1 x 20 mg PCT tab 2 x 500 mg Kalnek 3 x 500 mg Vit k 3 x 10 mg d.

2 DS : Keluarga pasien mengatakan Penurunan Konstipasi selama 3 hari terakhir motilitas ( 00011 ) dirawat di RSMS belum gastrointestinal BAB sama sekali terakhir dan kelemahan pasien BAB darah pada otot abdomen tanggal 20 April 2017 DO : bising usus menurun kadang tidak terdengar. terdengar suara timpani pada 3 kuadran abdomen dan pekak pada kuadaran kiri bawah. mobilisasi pasien ditempat tidur dan ROM pasien dibantu total oleh keluarga. gurgles tidak ada. makan Perawatan ( 00108. pasien coba mengejan saat defekasi tapi tidak keluar. borborigmi positif. Diri Makan/minum √ 00102) . Pada ektrimitas atas sebelah kiri ditemukan reflek biceps dan reflek triceps negatif. kekuatan otot pada ekstrimitas kiri hanya mempunyai nilai 1 ( ada sedikit kontraksi otot tanpa adanya gerakan sendi ) baik untuk extrimitas bawah maupun ekstrimitas atas. 00110. sering flatus 3 DS : pasien mengatakan lemas Kelemahan Defisit perawatan DO : diri : mandi. keterbatasan gerak pada pasien. reflek fleksor jari tengah negatif. reflek reflek quadrisep ( patella ) dan reflek akciless negatif pada ektrimitas kiri. Kemampuan 0 1 2 3 4 berpakaian.

Prioritas DiagnosaKeperawatan 1. Defisit perawatan diri : mandi. berpakaian. Tentukan batasan pergerakan sendi pergerakan sendi dapat optimal dengan dan efeknya bagi sendi kriteria hasil: 2.00 selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Bantu pasien dan keluarga untuk membuat jadwal latihan ROM Pergerakan siku 3 4 kanan dan kiri Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi Pergerakan 2 4 pergelangan kaki Perawatan tirah baring ( 0740 ) kanan dan kiri 1. Kesimpulan: Hampir semua aktivitas pasien dan pemenuhan ADLS memerlukan bantuan dari orang lain yaitu anggota keluarga untuk membantunya. INTERVENSI Tgl/J No Tujuan Intervensi DP am 24/4/17 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Therapi latihan : mobilitas sendi ( 0224 ) 16. 1: alat bantu. 4 : tergantung total. Lakukan latihan ROM pasif sesuai tangan kanan dan kebutuhan kiri 4. makan berhubungan dengan kelemahan D. Kolaborasikan dengan ahli therapy Indikator Awal Target untuk program latihan yang Pergerakan 3 4 diberikan pergerakan 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot 2. Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Keterangan: 0 : mandiri. Jelaskan alasan dilakukanya tirah Pergerakan lutut 2 4 baring . Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestinal dan kelemahan otot abdomen 3. 3 : dibantu orang lain dan alat. C. 2 : dibantu orang lain.

Instuksikan pada pasien dan keluarga untuk diit tinggi serat dan cara yang Kemudahan BAB 2 4 tepat Suara bising usus 3 5 5. Pertimbangkan budaya pasien ketika perawatan diri : aktivitas sehari . Jelaskan prosedur tentang tindakan terganggu).3 (deviasi sedang dari kisaran sesuai jadwal yang ditentukan normal). Posisikan sesuai bodyaligment yang tepat Keterangan: 3. Kolaborasikan dengan dokter untuk penggunaan enema yang tepat 4. Monitoring kebutuhan pasien terkait Indikator Awal Target alat bantu yang dibutuhkan untuk makan 2 4 keperluan perawatan diri mandi 2 4 3. Lakukan alih baring pada daerah 1(deviasi berat dari kisaran normal). Berikan bantuan hingga pasien mampu melakukan perawatan diri .hari meningkatkan aktivitas perawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil diri 2. 4 (sedikit enema yang akan dilakukan terganggu). 2 yang tidak dapat melakukan (deviasi yang cukup berat dari kisaran mobilisasi setiap 2 jam sekali atau normal). Monitoring tanda dan gejala impaksi : 3. Monitoring adanya tanda dan gejala selama 2x 8 jam diharapkan eliminasi 2 konstipasi usus dapat teratasi dengan kriteria hasil 2. 4 (deviasi ringan dari kisaran 4. Ajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat Manajemen konstipasi ( 0450 ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitoring pergerakan dan bising Indikator Awal Target usus Pola eliminasi 2 4 4. 2 (banyak 2. 5 (tidak ada deviasi dari kisaran dekubitus normal) 5. Hilangkan impaksi fases secara Penegeluaran 2 4 manual bila diperlukan feses tanpa bantuan Pemberian enema ( 0466 ) 1.3 (cukup terganggu). 5 (tidak terganggu) 3. Tentukan alasan perlunya dilakukan Keterangan: tindakan enema 1(sangat terganggu). kanan dan kiri 2. Monitoring respon pasien setelah dilakukan tindakan enema Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan perawatan diri ( 1800 ) 3 selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Monitoring adanya tanda – tanda norma).

4 (sedikit 1.1 ˚ C c) Tekanandarah:165/96 mmHg d) Respirasi : 20 x / menit b Mengkaji berat badan pasien dan a. IMT : 23. Ciptakan rutinitas aktivitas Keterangan: perawatan diri 1(sangat terganggu). II  Melakukan pengkajian komprehensif Pasien dan keluaraga kooperatif akan keluhan pada pasien dalam pengkajian III  Melakukan analisa data dan menentukan NOC serta NIC yang akan dilakukan pada pasien 16. TB/BB: 158cm / 55 kg status gizi pasien berdasarkan IMT b.30 I. turgor pasien Status rehidrasi dan turgor kulit dan pengetahuan pasien dan keluarga pasien bagus tentang penyakitnya . 5 (tidak terganggu) pilihan latihan peregangan 2. Dorong kemndirian pasien untuk Memposisikan 2 4 diri melakukan perawatan diri 5.3 (cukup terganggu).95 c Mengkaji status hidrasi. IMPLEMENTASI Tgl No Evaluasi Implementasi Paraf Jam DP Formatif 24/04/2017 15.00 a Mengukur TTV a) Nadi : 96 x/ menit I b) Suhu tubuh : 37. Bantu pasien untuk menentukan jadwal latihan peregangan 3.00  Menentukan pasien kelolaan yang akan dilakukan intenvensi dan implementasi 15. berpakaian 2 4 secara mandiri 4. Berikan informasi untuk melakukan terganggu). Kolaborasi dengan ahli rehabilitasi medis untuk aktivitas peregangan sesuai kebutuhan 4. Monitoring toleransi pasien terhadap latihan peregangan A. 2 (banyak Peningkatan latihan : peregangan (0202) terganggu).

17. 4 : tergantung total. intravena tidak langsung vit k 10 mg a) Nadi : 96 x/ menit Mengukur TTV pasien b) Suhu tubuh : 37. 3 : dibantu orang lain dan alat.30 II Mandi √ Terdapat penurunan suara bising Toileting √ usus Berpakaian √ 18.00 Melakukan penkes tentang mobilisasi Keluarga kooperatif pasien dan manfaatny mendengarkan Melakukan mobilisasi ROM pasif Mobilisasi dilakukan dengan yaitu miring kanan dan miring kiri dan bantuan keluarga pergerakan sendi Semua injeksi masuk secara Memberikan Injeksi kalnek 500 mg. 1: alat bantu.00 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan 19. berpakaian .00 III Menkaji status eliminasi pasien tentang adanya konstipasi dan impaksi Melakukan observasi fungsi gastrointestinal pasien Melakukan pengkajian tentang pemenuhan aktivitas kebutuhan dasar pasien ( mandi. Obat oral diminum pasien dan injeksi masuk secara 18.15 yang diberikan a) Nadi : 116 x/ menit 25/04/17 b) Suhu tubuh : 37.1˚ C c) Tekanan darah : 155 / 96 mmHg d) Respirasi : 20 x / menit Kemampuan 0 1 2 3 4 Pasien belum bab selama 3 hari Perawatan Diri Makan/minum √ terakhir 17.6 ˚ C Mengukur TTV pasien c) Tekanan darah : 165 / 98 .15 Memberikan obat simvastatin tab 20 mg intravena tidak langsung PCT tab 500 mg. makan ) Keterangan: 0 : mandiri. injeksi ranitidine 50 mg Motivasi pasien untuk istirahat 19. 2 : dibantu orang lain.

00 Pasien kooperatif Memotivasi pasien untuk istirahat mendengarkan 20.00 adanya konstipasi dan impaksi Melakukan observasi fungsi gastrointestinal pasien Motivasi pasien untuk banyak makan 15.00 mmHg d) Respirasi : 26 x / menit Pasien masih belum bisa BAB Mengkaji status eliminasi pasien tentang 15.15 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang diberikan a) Nadi : 86 x/ menit 26/04/17 b) Suhu tubuh : 36.6 ˚ C 18.00 simvastatin 20 mg dan pct tab 500 mg Injeksi masuk secara intravena tidak langsung Memberikan injeksi ranitidin 50 mg 20.00 tidak langsung k 10 mg kalnek 500 mg iv pelan Memotivasi keluarga pasien untuk melakuakn alih baring dan mobilisasi Mengkaji adanya kemungkinan dekubitus pada area tubuh pasien a) Nadi : 96 x/ menit b) Suhu tubuh : 36.00 Menkaji status eliminasi pasien tentang toucher pasien bisa BAB adanya konstipasi dan impaksi walopun cumn sedikit Melakukan tindakan manual rectal .00 Monitoring TTV dan hemodinamik c) Tekanan darah : 145 / 96 pasien mmHg d) Respirasi : 26 x / menit Memberikan therapi oral pasien 19.5 ˚ C 14.00 Monitoring hemodinamik pasien dan c) Tekanan darah : 148/ 96 TTV mmHg d) Respirasi : 20 x / menit Terdapat BAB keras pada pasien setelah dilakukan rectal 15.30 buah dan serat Injeksi masuk sercara intravena Memberikan program injeksi pasien : vit 16. 14.

kelemahan anggota gerak kiri.00 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang diberikan E. Tekanan darah : 155 / 96 mmHg d.15) berhubungan dengan penurunan O: Pasien masih tampak berbaring kekuatan otot ditempat tidur. Suhu tubuh : 37.1˚ C c.00 c) Tekanan darah : 135/ 96 mmHg d) Respirasi : 18x / menit 20. terpasang oksigen binasal 3 l/mnt a. EVALUASI Tanggal Dx Diagnosa Evaluasi Paraf Jam 24/04/2017 I Hambatan mobilitas fisik S: Pasien mengatakan masih lemes (19. untung membantu BAB pasien Melakukan latihan ROM pasif dan Respon pasien kooperatif 16. Respirasi : 20 x / menit A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi ditandai dengan criteria hasil : Indikator Akhir Target Pergerakan 2 4 pergerakan tangan kanan dan kiri Pergerakan siku 2 4 kanan dan kiri .5 ˚ C 18. Nadi : 96 x/ menit b.00 pergerakan sendi Melakukan penkes tentang pentingnya ROM dan alih baring a) Nadi : 84 x/ menit Monitoring TTV b) Suhu tubuh : 36.

5 (tidak terganggu) P : Motivasi pasien untuk banyak makan makanan mengandung serat dan mobilisasi S: pasien mengatakan lemas O: pemenuhan aktivitas dibantu . 2 (banyak terganggu). Melakukan ROM pada pasien b. 4 (deviasi ringan dari kisaran norma).3 (deviasi sedang dari kisaran normal). 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) P: lanjutkan intervensi keperawatan a. Pergerakan 2 4 pergelangan kaki kanan dan kiri Pergerakan lutut 2 4 kanan dan kiri Keterangan: 1(deviasi berat dari kisaran normal). penurunan peristaltik usus A: masalah konstipasi belum teratasi dengan criteria hasil : Indikator Akhir Target Pola eliminasi 2 4 Kemudahan BAB 2 4 Suara bising usus 3 5 Penegeluaran 2 4 feses tanpa bantuan Keterangan: 1(sangat terganggu).3 (cukup terganggu). 4 (sedikit terganggu). Melakukan alih baring Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas II gastrointestinal dan kelemahan S: Pasien mengatakan masih belum otot abdomen bisa BAB O: pasien tampak sebah. 2 (deviasi yang cukup berat dari kisaran normal).

1: alat bantu. III berpakaian. terpasang oksigen binasal 3 l/mnt. 2 : dibantu orang lain. makan berhubungan Kemampuan 0 1 2 3 4 dengan kelemahan Perawatan Diri Makan/minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Keterangan: 0 : mandiri. A: masalah defisit perawatan diri belum teratasi ditandai dengan criteria hasil : Indikator Akhir Target makan 2 4 mandi 2 4 berpakaian 2 4 Memposisikan 2 4 diri Keterangan: 1(sangat terganggu). keluarga Defisit perawatan diri : mandi. kelemahan anggota WIB) I kekuatan otot gerak kiri.3 (cukup terganggu). 4 : tergantung total. 3 : dibantu orang lain dan alat. respon nyeri anggota gerak kiri mulai ada .10 berhubungan dengan penurunan ditempat tidur. 5 (tidak terganggu) P: lanjutkan intervensi keperawatan Motivasi pasien dan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhannya S: Pasien mengatakan lemes sedikit berkurang 25/04/2017 Hambatan mobilitas fisik O: Pasien masih tampak berbaring ( 20. 2 (banyak terganggu). 4 (sedikit terganggu).

3 (deviasi sedang dari kisaran normal). Melakukan alih baring S: Pasien mengatakan masih belum bisa BAB Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas O: pasien tampak sebah. a) Nadi : 96 x/ menit b) Suhu tubuh : 36. peristaltik II gastrointestinal dan kelemahan usus mulai ada. Melakukan ROM pada pasien d. 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) P: lanjutkan intervensi keperawatan c. kembung otot abdomen berkurang A: masalah konstipasi belum teratasi dengan criteria hasil : Indikator Akhir Target Pola eliminasi 2 4 . 2 (deviasi yang cukup berat dari kisaran normal).6 ˚ C c) Tekanan darah : 145 / 96 mmHg d) Respirasi : 26 x / menit A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi ditandai dengan criteria hasil : Indikator Akhir Target Pergerakan 3 4 pergerakan tangan kanan dan kiri Pergerakan siku 3 4 kanan dan kiri Pergerakan 2 4 pergelangan kaki kanan dan kiri Pergerakan lutut 2 4 kanan dan kiri Keterangan: 1(deviasi berat dari kisaran normal). 4 (deviasi ringan dari kisaran norma).

2 : dibantu orang lain. 4 (sedikit terganggu). 4 : tergantung total. 5 (tidak terganggu) P : Motivasi pasien untuk banyak Kemampuan 0 1 2 3 4 Perawatan Diri Makan/minum √ Mandi √ Defisit perawatan diri : mandi. Toileting √ berpakaian. 2 (banyak . 1: alat bantu. Kemudahan BAB 2 4 Suara bising usus 4 5 Penegeluaran 2 4 feses tanpa bantuan Keterangan: 1(sangat terganggu). makan berhubungan Berpakaian √ III dengan kelemahan makan makanan mengandung serat saran penggunaan manual rectal toucher S: pasien mengatakan lemas O: pemenuhan aktivitas dibantu keluarga Keterangan: 0 : mandiri. 3 : dibantu orang lain dan alat. 2 (banyak terganggu).3 (cukup terganggu). A: masalah defisit perawatan diri belum teratasi ditandai dengan criteria hasil : Indikator Awal Target makan 2 4 mandi 2 4 berpakaian 2 4 Memposisikan 2 4 diri Keterangan: 1(sangat terganggu).

4 (sedikit terganggu).3 (cukup terganggu). 5 (tidak terganggu) P: lanjutkan intervensi keperawatan Motivasi pasien dan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhannya Hambatan mobilitas fisik S: Pasien mengatakan lemes sedikit berhubungan dengan kelemahan berkurang 26/04/2017 I dan ketidaktersediaan energy ( 20. 4 (deviasi ringan dari kisaran norma). kelemahan anggota gerak kiri.5 ˚ C c) Tekanan darah : 135/ 96 mmHg d) Respirasi : 18x / menit A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian ditandai dengan criteria hasil : Indikator Akhir Target Pergerakan 3 4 pergerakan tangan kanan dan kiri Pergerakan siku 3 4 kanan dan kiri Pergerakan 3 4 pergelangan kaki kanan dan kiri Pergerakan lutut 3 4 kanan dan kiri Keterangan: 1(deviasi berat dari kisaran normal). respon nyeri anggota gerak kiri mulai ada a) Nadi : 84 x/ menit b) Suhu tubuh : 36.10 O: Pasien masih tampak berbaring WIB) ditempat tidur. 2 (deviasi yang cukup berat dari kisaran normal).3 (deviasi sedang dari kisaran normal). terganggu). 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) . terpasang oksigen binasal 3 l/mnt.

Melakukan ROM pada pasien f.3 (cukup terganggu). otot abdomen peristaltik usus normal. makan berhubungan III dengan kelemahan (sedikit terganggu). berpakaian. 5 (tidak terganggu) P : Motivasi pasien untuk banyak makan makanan mengandung serat saran penggunaan manual rectal toucher : pasien mengatakan lemas berkurang O: pemenuhan aktivitas dibantu keluarga . 4 Kemampuan 0 1 2 3 4 Perawatan Diri Makan/minum √ Mandi √ Toileting √ Defisit perawatan diri : mandi. 2 (banyak terganggu). Melakukan alih baring Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas S: Pasien mengatakan sudah bisa BAB II gastrointestinal dan kelemahan O: pasien tampak lebih tenang. kembung berkurang A: masalah konstipasi belum teratasi dengan criteria hasil : Indikator Akhir Target Pola eliminasi 3 4 Kemudahan BAB 3 4 Suara bising usus 5 5 Penegeluaran 3 4 feses tanpa bantuan Keterangan: 1(sangat terganggu). P: lanjutkan intervensi keperawatan e.

1: alat bantu. 3 : dibantu orang lain dan alat. 4 (sedikit terganggu).3 (cukup terganggu). 2 : dibantu orang lain. 2 (banyak terganggu). 4 : tergantung total. Berpakaian √ Keterangan: 0 : mandiri. 5 (tidak terganggu) P: lanjutkan intervensi keperawatan Motivasi pasien dan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhannya . A: masalah defisit perawatan diri belum teratasi ditandai dengan criteria hasil : Indikator Awal Target makan 3 4 mandi 3 4 berpakaian 3 4 Memposisikan 3 4 diri Keterangan: 1(sangat terganggu).