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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345–361

www.elsevier.es/eimc

Documento de consenso

Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras
infecciones por levaduras de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011
José María Aguado a,∗ , Isabel Ruiz-Camps b , Patricia Muñoz c , José Mensa d , Benito Almirante b ,
Lourdes Vázquez e , Montserrat Rovira f , Pilar Martín-Dávila g , Asunción Moreno d ,
Francisco Álvarez-Lerma h , Cristóbal León i , Luis Madero j , Jesús Ruiz-Contreras k , Jesús Fortún g y
Manuel Cuenca-Estrella l , Grupo de Estudio de Micología Médica de la SEIMC (GEMICOMED)
a
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD06/0008)
b
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD06/0008)
c
Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES
CD06/06/0058), Palma de Mallorca
d
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España
e
Servicio de Hematología, Hospital Clínico Universitario, Salamanca, España
f
Servicio de Hematología, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España
g
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
h
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, España
i
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España
j
Servicio de Oncología y Hematología Pediátrica, Hospital del Niño Jesús, Madrid, España
k
Servicio de Pediatría, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
l
Servicio de Micología, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Se ha realizado una actualización de las recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades
Recibido el 13 de enero de 2011 Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) que fueron elaboradas en 2004 (Enferm Infecc Microbiol Clin.
Aceptado el 17 de enero de 2011 2004; 22:32-9) sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y la producida por otras levaduras. En esta
On-line el 2 de abril de 2011
actualización de 2010 se incluye una revisión exhaustiva de las novedades terapéuticas de los últimos
años, así como los niveles de evidencia para recomendar cada una de ellas. Estas guías han sido elaboradas,
Palabras clave: siguiendo las normativas de la SEIMC, por un grupo de trabajo formado por especialistas en enfermedades
Infección fúngica invasora
infecciosas, microbiología clínica, medicina intensiva, pediatría y oncohematología. Se proporcionan una
Candida
Candidemia
serie de recomendaciones generales en cuanto al manejo de la candidiasis invasiva y de infección por
Candidiasis invasiva otras levaduras, así como pautas concretas de profilaxis y tratamiento, que han sido divididas en cuatro
Cryptococcus apartados: pacientes oncohematológicos, trasplantados de órgano sólido, pacientes críticos y pacientes
pediátricos.
© 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Guidelines for the treatment of invasive candidiasis and other yeasts. Spanish
Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). 2010 Update

a b s t r a c t

Keywords: These guidelines are an update of the recommendations of the Spanish Society of Infectious Diseases and
Invasive fungal infection Clinical Microbiology (SEIMC) that were issued in 2004 (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004, 22:32-9) on
Candida the treatment of Invasive Candidiasis and infections produced by other yeasts. This 2010 update includes
Candidaemia
a comprehensive review of the new drugs that have appeared in recent years, as well as the levels of
Invasive candidiasis
evidence for recommending them. These guidelines have been developed following the rules of the
Cryptococcus

∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jaguadog@medynet.com (J.M. Aguado).

0213-005X/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.eimc.2011.01.008

el fluconazol ha demostrado tener una gran efi- la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología cacia en el tratamiento de la candidiasis en paciente neutropénico. por un lado. se dan una serie de recomenda- tratados con caspofungina frente a un 50% en los tratados con anfo- ciones y se incluye una tabla con estas recomendaciones y su grado tericina B liposomal15 . microbiología clínica. Desde entonces. La respuesta de pacientes neutro- pénicos con CI fue similar con micafungina que con caspofungina Infecciones por Candida y otras levaduras en pacientes (69 vs. 64%)18 . Estas recomendaciones han sido realizadas por un grupo de la CI. resultados similares en niños17 . de factores tratados con anfotericina B convencional frente a un 82% de los relacionados con la enfermedad y con el tratamiento (neutrope. especialmente en su capacidad de aclaramiento de Candida de la sangre. Así. 346 J. critical care medicine. Anidulafungina ha demostrado ser superior que flu- oncohematológicos. por su parte. It provides a series of general recommendations regarding the management of invasive candidiasis and other yeast infections. Ambas son menos nefrotóxicas que la resistentes al fluconazol.7%. aunque esta proporción sis de ensayos clínicos controlados aleatorizados en los cuales se podría haberse reducido en los últimos años. Los resultados España se estima que es de 4. infección por CMV.L. nutrición parenteral. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. albicans es la especie más frecuente seguida de Sorprendentemente. En aquellos pacientes que desarrollan Los factores de riesgo de CI en los enfermos hematológicos candidemia durante el tratamiento empírico de una neutropenia dependen. S. esta se erradicó en el 67% de los pacientes se hace una actualización del tema. which have been divided into four sections: oncology-haematology. con una tasa siguiendo las normativas de elaboración de los Documentos de de respuestas favorables del 73. Clínica (GEMICOMED-SEIMC) participó en la elaboración de unas aunque la mayoría de los estudios no estaban diseñados específica- recomendaciones sobre el tratamiento de la infección fúngica inva- mente para estos pacientes10–12 . diferentes anfotericinas lipídicas con anfotericina convencional se cans continúa siendo la especie aislada más frecuentemente. respectivamente. que fue el trata- por otras levaduras (Enferm Infecc Microbiol Clin. albi. Aunque C. Los pacientes con mayor la infección se produce por Candida spp.22:32-9). En España C. critical patients. caspofungina es tan eficaz como hematología. glabrata y C. En el año 2004. los pacientes neutro- Tratamiento de la candidiasis invasiva en el paciente pénicos con cáncer. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. en la inmensa mayoría de casos oportunista en el medio intrahospitalario. La duración contra huésped. riesgo de padecer candidiasis invasiva (CI) son los ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). This copy is for personal use. En cada uno de estos apartados durante el tratamiento.es. clinical microbiology.4% vs. infecciones en el de respuesta se reduce (50 vs. incluyó algún paciente neutropénico7–9 . la recuperación de la neutropenia. por ejemplo. Consenso SEIMC (http://www. No existen datos concluyentes res- el tratamiento de la CI y de infecciones producidas por otras leva- pecto a itraconazol ni a posaconazol como tratamiento primario de duras.M. en el paciente sometido a un trasplante tropénicos. En los pacientes tratados paciente trasplantado de órgano sólido. el voriconazol presentó igual efec- biado las pautas terapéuticas de estas infecciones. no existe ningún estudio aleatorizado de C. 61%)16 . parapsilosis y C. por otro. se han producido diferentes avances que han cam- En cuanto al resto de los azoles. Estado actual del tema conazol en pacientes con CI. Tri- Candida es el principal microorganismo causal de micosis chosporon. expertos en diferentes campos (enfermedades infecciosas. paediatrics and oncology-haematology.elsevier.Document downloaded from http://www. colonización previa por Candida).3 episodios/105 habitantes2 y 33-55% existentes provienen de estudios observacionales o de subanáli- de los episodios ocurren en las UCI3 . la incidencia en nuestro medio de la actividad de las anfotericinas lipídicas en CI en pacientes neu- infección por Candida spp. los sometidos a procedimientos quirúrgicos. 2004. and paediatric patients. cirugía Un factor primordial en la evolución de la candidemia es abdominal).29(5):345–361 SEIMC by a working group composed of specialists in infectious diseases. Otro estudio demostró sido consensuadas por los autores y los coordinadores. de factores relacionados con el huésped febril se consigue el aclaramiento de la misma en un 73% de los (mucositis. el Grupo de Estudio de Micología Médica de Entre los azoles. el concluye que la respuesta para anfotericina B complejo lipídico es uso de fluconazol ha favorecido el incremento en el porcentaje del 75% y para anfotericina B liposomal del 80%. Blastoschizomyces. De un análisis de 6 estudios abiertos que compararon de progenitores hematopoyéticos es solo del 3. etc. incluyendo C. 2011. solid organ transplantation recipients. tividad (41%) y mejor tolerancia que anfotericina B desoxicolato en En esta nueva versión se actualizan las recomendaciones sobre pacientes no neutropénicos13 . El fluconazol es igual de eficaz y sora (IFI) y concretamente de la CI y de las infecciones producidas mejor tolerado que la anfotericina B desoxicolato.)6 .4%5 . 61. El contenido y las conclusiones del documento han en pacientes neutropénicos (68 vs. catéter venoso central –CVC–. tratados con anfotericina B liposomal21 . La incidencia de candidemia en tratamiento de la CI en pacientes neutropénicos. etc. nia.. miento estándar de la CI en estos pacientes durante mucho tiempo. pero solo un 5% de los pacien- La incidencia de CI ha disminuido considerablemente en tes estudiados eran neutropénicos19 . oncohematológico los neonatos prematuros y otros pacientes inmunodeprimidos1 . ha demostrado de evidencia científica. anfotericina B convencional. Micafungina. Introducción Aunque los pacientes oncohematológicos pueden presentar infección diseminada por otras levaduras como Cryptococcus. la persistencia de la misma plicaciones debidas a la inmunosupresión (enfermedad de injerto condiciona con mayor frecuencia fallo terapéutico6 . uso de esteroides. y en tercer lugar de factores relacionados con las com. infecciones en pacientes empíricamente por neutropenia febril que desarrollan candidemia críticos e infecciones en pediatría. as well as specific guidelines for prophylaxis and treatment. All rights reserved. siendo esta última de infecciones producidas por especies de Candida no-albicans más también eficaz en rescate20 . 40%)14 . tropicalis2 . © 2011 Elsevier España. del tratamiento recomendada es extrapolada del paciente sin . onco- Con respecto a las candinas.seimc. medicina intensiva y pediatría) anfotericina B desoxicolato en pacientes con CI. day 19/05/2017. krusei. según la calidad de los estudios publicados ser igual de eficaz y mejor tolerada que anfotericina B liposomal (ver Anexo 1). el paciente oncohematológico debido al uso de fluconazol en No hay ningún estudio definitivo que evalúe específicamente profilaxis4 .org) y se han dividido en cua- Si analizamos únicamente a los pacientes neutropénicos la tasa tro apartados: infecciones en oncohematología.

Como alternativas se consideraran Las pautas de tratamiento de la CI en otras localizaciones se fluconazol (dosis de carga de 800 mg/d [12 mg/kg/d] y después basan en las recomendaciones efectuadas para pacientes no neu. J. origen de la candidemia sea el paso de la levadura a través de la 7. ha resultado también favorable8. La incidencia mayor es 2. sin exposición previa a en el trasplante renal y cardiaco. y es especialmente elevada en el trasplante hepático. En la candidiasis crónica diseminada. en pacientes con con la misma pauta (C-III). siempre 5. . se extrapolan los resultados obtenidos en infecciones producidas por C. explica en otro apartado de estas guías8. 400 mg/d [6 mg/kg/d]).7 mg/kg/d (A-III). en una candidemia debe ser retirado el CVC si se cada es de un mínimo de 14 días tras el primer hemocultivo sospecha que es la causa de dicha candidemia22 . el pancreático filaxis. estudios heterogéneos en los que se incluyen también pacientes anfotericina B liposomal o voriconazol (B-III). sangre debe iniciarse tratamiento empírico con una candina: En cuanto a la criptococosis. En toda candidemia en un paciente neutropénico debería consi- mucosa gástrica o intestinal23 . La anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) de todas las IFI del paciente con TOS. Candida spp. se recomienda una candina. En pacientes clínicamente estables. crónica diseminada el éxito depende más del uso prolongado de 9. después de la CI y de la aspergilosis invasiva. Se ha [6 mg/kg/d]) es una alternativa razonable (A-II). Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. el trata. La mayor experiencia existente pro. En el tratamiento antifúngico empírico durante la neutropenia nos de shock. Para en pacientes con TOS. la supervivencia azoles. si la especie causante es una C. Esta incidencia parece haber aumentado fungina (100 mg/d) (A-II) o anidulafungina (200 mg de carga y recientemente. y en alguna serie30 la criptococosis representa el 8% después 100 mg/d) (A-II). El tratamiento recomendado para una candidemia no compli- En general. La experiencia con voriconazol candidiasis crónica diseminada que requieran quimioterapia o y posaconazol. se cede de estudios observacionales con anfotericina B convencional. TOS no difiere del recomendado en las guías terapéuticas en vigor 4. para otros pacientes34 . Una estrategia las presenta cercanas al 80%25 . especialmente si no se conoce cificación o resolución de las lesiones (A-III). En el paciente negativo.23 . itraconazol (200 mg [3 mg/kg/12 h]) (B-I) tropénicos (ver más abajo). Estado actual del tema Los pacientes que reciben un trasplante de órgano sólido (TOS) tienen un riesgo importante de sufrir IFI. 6. en los que existe posibilidad de presentar una candidiasis y el intestinal. krusei. está clínicamente estable. con TOS. En este sentido. parece razonable continuar El tratamiento de la infección por Candida spp. como se antifúngico por fluconazol (C-III).29(5):345–361 347 neutropenia: 14 días después del primer cultivo negativo.9. 8. y con fluconazol que desoxicolato a dosis de 0. cuando se sospeche una candidemia. de órgano sólido. Una vez identificada la especie de Candida.es. En pacientes inestables o con enfermedad refractaria. (6 mg/kg/12 h dos dosis y seguir con 3 mg/kg/12 h) (A-II). si existe resolución de la clínica y recuperación de la neutropénico el tema es controvertido. que oscilaba 1. En pacientes en tratamiento con una candina o anfotericina B que exista resolución de la clínica y si existe recuperación de la lipídica. Caspo. su incidencia en el TOS varía caspofungina (70 mg de carga y 50 mg/d después) (A-II). parapsilosis. se debería sustituir el tratamiento miento se prolongará durante un mínimo de 4 semanas. aconseja anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) o anfotericina B con tasas de respuesta entre el 50 y 65%24 . parapsilosis.Document downloaded from http://www. Se retirará el catéter si este no es derarse la retirada del CVC (B-III). Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin.3%. Las anfotericinas lipídicas alcanzan sería iniciar el tratamiento endovenoso con una candina o anfo- una mayor concentración en hígado y bazo y han demostrado ser tericina durante 1-2 semanas y pasar a fluconazol oral a dosis eficaces. incluso cuando falla la anfotericina convencional26 .M. diseminada se considera un síndrome de reconstitución inmune en respuesta al tratamiento de una CI.9 . la candidiasis crónica la recidiva («profilaxis secundaria») (A-III). ya que es posible que el neutropenia (A-III). aunque menor. fluconazol es el tratamiento de elec.elsevier. La incidencia de CI varía según el órgano trasplantado con antecedentes de administración previa de azoles como pro.9 . si el paciente persiste candidémico o presenta sig.5-0. Si el paciente recibía fluconazol o sólido (tablas 2A y 2B) voriconazol y ha presentado buena respuesta clínica y los cul- tivos de seguimiento son negativos. Si se aísla C. 3. si la especie aislada es sensible a fluconazol y el paciente neutropenia. Si hay afectación específica de un órgano. El tratamiento se mantendrá hasta la cal- fungina se considera una alternativa. (A-III).3 y el 5. seguir con 3 mg/kg/12 h) (B-I). En estos pacientes la supervivencia global a los resistente a fluconazol. En los últimos años la invasiva en pacientes oncohematológicos (tabla 1) incidencia de CI en el TOS se ha reducido al 2% aproximadamente. en tercer lugar en frecuencia constituye una alternativa en esta situación (A-II). En situaciones comunicado una evolución más favorable en pacientes que reciben en las que además se desee hacer una cobertura frente a hon. de 400 mg/d (B-III). un trasplante de progenitores hematopoyéticos continuarán con Se aconseja prolongar el tratamiento hasta que las lesiones desa. se recomienda usar de entrada del CVC. (B-III). ante el hallazgo de una levadura en 12 meses después de haber sufrido una CI es solo del 66%30 . De forma global. fluconazol (800 mg/d [12 mg/kg/d] y después 400 mg/d a los 12 meses del diagnóstico de criptococosis es del 73%30 . se recomienda fluconazol a un antifúngico activo frente a la especie de Candida causante del dosis de 400 mg (6 mg/kg/d) en pacientes clínicamente estables cuadro que del propio fármaco. en infecciones produ- cidas por C. es el res- Recomendaciones en el tratamiento de la candidiasis ponsable de la mayor parte de estos casos29 . si existen signos de celulitis o afectación de la puerta febril. 2011. Los pacientes con la especie de Candida implicada 27 . En el caso particular de la candidiasis o micafungina 100 mg/d) (B-I). mica. entre el 0. imprescindible. una cifra inferior a la referida en las últimas décadas. En pacientes neutropénicos hemodinámicamente inestables o entre 4 y 6%. ya que gos filamentosos puede iniciarse tratamiento con voriconazol parece existir sinergia entre estos fármacos y los antifúngicos31–33 . glabrata se prefiere una candina (B-III) o anfotericina Tratamiento de la candidiasis invasiva en el trasplante de órgano B liposomal (3 mg/kg). como inmunosupresores inhibidores de la calcineurina. Dado que no existen estudios aleatorizados ción (B-III) y anfotericina B liposomal su alternativa (B-III). la adición al tra- tamiento antifúngico de corticoides ha supuesto una mejora en el Infeccciones por Candida y otras levaduras en trasplante pronóstico de esta entidad28 . This copy is for personal use. En este momento. anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) (A-I) o caspofungina (70 mg o si existe una prueba que orienta a que el origen está en el CVC de carga y 50 mg/d) (A-I) o voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y (hemocultivos cuantitativos)8. day 19/05/2017. profilaxis antifúngica durante el periodo de riesgo para prevenir parezcan o se calcifiquen.

parapsilosis.Retirada CVC controvertida 100 mg/d) (A-II). o liposomal seguido de 6 mg/kg/díab.VOR (A-II) (6 mg/kg/12 h durante un o enfermedad severa . 2 semanas (A-III).AmB-L (3 mg/kg/d) (A-III) o . Determinar niveles plasmáticos de voriconazol e inmunosupresores. AmB-L o VOR (B-III). anidulafungina o micafungina) (B-III). This copy is for personal use.CAS (70 mg de carga y 50 mg/d) (A-II) . 2011. .Candina (caspofungina.Si es sensible.Duración del tratamiento no resuelta. Si se aísla una C. AND: anidulafungina. Determinar niveles plasmáticos de azoles e inmunosupresores. especialmente en el trasplante hepático Paciente no .Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/d neutropénicob previa de azoles. 348 J.elsevier.Anidulafungina 200 mg 1.Caspofungina 70 mg 1.MIC (100 mg/d) (B-I) . y seguir con 50 mg/día (A-II) ó (B-III) . .Micafungina 100 mg/d (A-III) ó . .a dosis.AmB 0.Si es sensible. o complejo lipídico cambiar a fluconazolb .Micafungina 100 mg/d (A-II) ó .Anidulafungina 200 mg 1.Caspofungina 70 mg 1.a dosis y seguir (A-II) con 50 mg/día (A-III) ó .FLU 400 mg/den pacientes estables .AmB-L (3 mg/kg/d) (A-II) posible .a dosis de 3 mg/kg cada 12 h (B-III) y seguir con 100 mg/d (A-II) Paciente neutropénico .Riesgo de infección por C. minar los niveles plasmáticos tanto de los azoles como de los Tabla 2B Recomendaciones de tratamiento antifúngico frente a Candida parapsilosis y C.Candina y pasar después a FLU (B-III) .M. ITR: itraconazol.Candina (caspofungina.Voriconazolc 6 mg/kg 2 dosis seguido de 3 mg/kg cada 12 h (B-III) a Niveles de evidencia en series generales que incluyen pacientes trasplantados.Pasar de candina a fluconazol si es . VOR: voriconazol. a Una vez identificada la especie de Candida. en depende del citocromo P450. en infecciones producidas por C.es. .AND (200 mg de carga y después . c Elevado riesgo de interacción con los fármacos anticalcineurínicos.Anfotericina B .Anfotericina B .CAS (70 mg y después 50 mg) (A-I) . Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. day 19/05/2017. realizar antifungograma. por lo que es muy importante deter- especial en los pacientes que toman anticalcineurínicos como trata.Tratar 14 días después cultivo negativo y resolución síntomas . o .Document downloaded from http://www. glabrata se prefiere una candina (BIII) o AmB-L (3 mg/kg) (B-III). AmB-L: anfotericina B liposomal. b Elevado riesgo de interacción con los fármacos inmunosupresores. Determinar niveles plasmáticos de azoles e inmunosupresores.AmB-L (3 mg/kg/d) (A-I) .„ FLU: fluconazol.60 . con los fármacos anticalcineurínicos debido a que su metabolismo lato no debería utilizarse en el TOS por su nefrotoxicidad. anidulafungina o micafungina) (B-III) complejo lipídico cambiar a fluconazolb o liposomal a Una vez aislada la especie de Candida.Con clínica grave o administración .Duración no determinada y pasar a 3 mg/kg/12 h) (B-I) Candidiasis crónica . .Ausencia de clínica grave y sin ingesta . glabrata en trasplantados de órgano sólido Tratamiento según especie de Candida aisladaa Tipo de estrategia Alternativa Comentario Candida parapsilosis . c Elevado riesgo de interacción con los fármacos anticalcineurínicos. .Si azoles previos o pacientes en neutropénicos .a dosis . MIC: micafungina.c (B-III) Candida glabrata .Paso a tratamiento oral tras diseminada (A-III) 1-2 semanas de endovenoso . Tabla 2A Recomendaciones de tratamiento antifúngico frente a Candida spp.5-0. en trasplantados de órgano sólido Tratamiento empírico Situación Tipo de estrategiaa Alternativa de candidemia y/o candidiasis invasora Paciente no .29(5):345–361 Tabla 1 Recomendaciones para el tratamiento de la candidiasis invasiva en el paciente oncohematológico Forma Elección Alternativa Comentariosa Candidemia en .VOR (6 mg/kg/12 h durante un día . Todos los azoles presentan interacción antifúngicos en pacientes con TOS. fluconazol (candinas) si existe riesgo Comprobar hemocultivos negativos de hepatotoxicidad o transaminasas y ausencia de fiebre y clínica altas. Existen algunas limitaciones específicas para el uso de ciertos miento inmunosupresor34 . FLU es el tratamiento de elección (BIII) o AmB-L como alternativa (BIII).FLU (A-II) (800 mg y pasar a 400 mg/d -Candina si azoles previos neutropénicos o .Realizar fondo de ojo Tratamiento empírico . seguido Debería buscarse una alternativa al neutropénicob previa de azoles de 6 mg/kg/día. b Retirar el catéter que ocasionó la candidemia59. La anfotericina B desoxico. TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.7 mg/kg/d si inestable mantenerlo si quimioterapia o TPH y pasar después a FLU (A-III) AmB: anfotericina B desoxicolato. b Existe riesgo de interacción del fluconazol con los fármacos inmunosupresores.Fluconazol 12 mg/kg primera dosis. CVC: catéter venosos central.Fluconazol 12 mg/kg 1.a dosis y seguir con 100 mg/d (A-III) . Para infecciones producidas por C. glabrata o C. se recomienda una candina. krusei.FLU (800 mg y pasar a 400 mg/d (B-I) .ITRA 200 mg (3 mg/kg) (B-I)b inestables mejor candina .Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/d . Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. CAS: caspofungina.MIC día y pasar a 3 mg/kg/12 hb -Fluconazol si no se ha utilizado un (100 mg/d) (A-II) o azol previamente .Voriconazolc 6 mg/kg 2 dosis seguido krusei .

53 . La utilización de formulaciones lipídicas se ha rela. administrar preferiblemente una candina En diferentes estudios se ha demostrado que la combinación (caspofungina 70 mg la 1.55 . El uso de anfotericina B convencional está desacon- están menos claras en el trasplante hepático. 2 dosis. En la tabla 5 elevado de IFI (B-II)38 . la infección fúngica superficial e invasiva y la morta. se recomienda su uso combinado en por la interacción con los fármacos anticalcineurínicos. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin.a dosis. Recientemente se ha publicado en el seno a que el tratamiento primario fue inadecuado (dosis y/o duración) de GESITRA un trabajo que demuestra la eficacia de la profilaxis o a que hubo un fallo de cumplimiento de las dosis de fluco- con caspofungina en el trasplante hepático en pacientes con riesgo nazol en la fase de consolidación o tratamiento.40 . se recomienda prolongar el tratamiento de inducción al menos durante los primeros 7 a 14 días postrasplante. anfotericina B Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de la liposomal en pacientes trasplantados hepáticos de alto riesgo. aunque inferiores a la combinación con anfotericina B48. ya que existe un elevado riesgo de nefrotoxicidad en estos con fluconazol en estos pacientes reduce significativamente la pacientes. Otros azoles como voriconazol o posaconazol interacciones en pacientes con TOS que el resto de los antifúngicos se han empleado en casos refractarios con buena respuesta.a dosis y seguir con 100 mg/d del tratamiento debe tratarse de forma agresiva mediante descom.Document downloaded from http://www. glabrata o C. o si existe daño cionado con menores tasas de mortalidad41. seguido de 6 mg/kg/día) (A-III). Las candinas (caspofungina. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. 2 dosis. Se reco- pacientes con TOS siempre que sea posible34 . En caso de no poder admi- tasas de respuesta que la anfotericina B sola. Si Por el contrario. colonización. J. mendado para la infección del sistema nervioso central (SNC). se recomienda anfotericina B liposomal de esterilización de cultivos en la fase precoz y mejor respuesta (3 mg/kg/día) (B-III) o voriconazol (dosis de 6 mg/kg. anidulafungina y El tratamiento de consolidación suele realizarse con micafungina) en general tienen pocos efectos secundarios y menos fluconazol34. pero no modifica la mortalidad la posibilidad de que se desarrolle un síndrome de reconstitución global. con catéter de drenaje 3 mg/kg cada 12 horas) (B-III). Las cosas 4-6 semanas. En pacientes sin neutropenia. fundamental es la anfotericina B y varios estudios han demostrado 2.37 . fundamentalmente porque existen pocos estudios casos más graves la mortalidad es menor si el paciente recibe trata- aleatorizados y porque la instauración universal de azoles puede miento con formulaciones lipídicas de anfotericina B que si recibe seleccionar cepas de Candida con menor sensibilidad a estos anfotericina B convencional56 . La profilaxis universal sejado. This copy is for personal use. riesgo de infección por C. En la actualidad se está realizando otro figuran las estrategias de manejo que se recomiendan en estas estudio multicéntrico de profilaxis con micafungina en pacientes circunstancias. administrar anfotericina B liposo- Se recomienda monitorizar siempre la presión intracraneal en mal (A-II). En pacientes neutropénicos. Alternativamente una candida (caspofungina 70 mg estos pacientes.es.M. La combinación de mienda determinar los niveles plasmáticos de voriconazol y de flucitosina con fluconazol también ha tenido resultados favorables. Las recomendaciones para su manejo se muestran en la trasplante hepático con factores de riesgo de padecer IFI36. day 19/05/2017. candidiasis invasiva en el paciente que ha recibido un TOS (tablas 2 y 3) Tratamiento de la criptococosis en el trasplante de órgano sólido (tabla 4) 1. pero no hay estudios que demuestren su superioridad frente a fluconazol54. seguido de 3 mg/kg cada 12 horas) (B-III). Profilaxis de la candidiasis invasiva en el trasplante de órgano No existen recomendaciones terapéuticas específicas para el sólido (tabla 3) tratamiento de la criptococosis pulmonar en el paciente sometido a TOS y el tratamiento de estos pacientes se recomienda que se haga Puede resultar controvertido recomendar una determinada de forma similar a lo que se hace en el paciente con infección por el pauta de profilaxis antifúngica frente a Candida en los pacien. Una estrategia que inmune durante el tratamiento de una criptococosis en trasplanta- se está llevando a cabo en la mayoría de los centros trasplantadores dos renales parece favorecer la aparición de disfunción crónica del es la de administrar profilaxis selectiva solo a los receptores de injerto58 . pulmonar e intestinal reciban profilaxis antifúngica inducción. sin signos de gravedad clínica. en ausencia de daño hepático significativo y sin antece- El tratamiento de la infección criptocócica varía según la loca. 3. Para la profilaxis selectiva se ha utilizado sobre todo anfotericinas Finalmente se debe recordar que la mayoría de las recaídas lipídicas. La presión elevada al inicio [A-III] o anidulafungina 200 mg 1. de flucitosina con anfotericina B convencional en el tratamiento micafungina 100 mg/día [A-II]. como ocurre en los pacientes con grupos de trasplante españoles han abonado el uso de profilaxis infección por VIH57 . antifúngicos35 . en estos pacientes por el riesgo de interacción con los fármacos . En pacientes con CI sin neutropenia. inmunosupresores.a de inducción de la meningitis criptocócica se asocia a mejores dosis seguido de 100 mg/día [A-II]).49 . micafungina 100 mg/d ficativo de la morbilidad y mortalidad. que han recibido profilaxis mejores resultados utilizando dosis altas de anfotericina B en esta previa con azoles. dentes de uso previo de azoles se recomienda el uso de fluconazol lización de la misma. pero suponen un elevado riesgo de nefrotoxicidad para el ocurridas durante el tratamiento de una criptococosis son debidas paciente trasplantado.29(5):345–361 349 inmunosupresores. ni el uso de antifúngicos empíricos36 . krusei.elsevier. El desarrollo de síndrome de reconstitución antifúngica universal en el trasplante hepático. [A-III]) o voriconazol (dosis de 6 mg/kg. con enfermedad moderada o grave y con situación39. clínica43–46 . virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)34 . tabla 5. referidos. ya que su elevación se asocia a un aumento signi. o anidulafungina 200 mg la 1. hepático significativo. Un aspecto importante a considerar en el paciente con TOS es lidad atribuible a infección fúngica. es recomendable que los pacientes con trasplante se decide no administrar flucitosina a estos pacientes en la fase de pancreático. 1a dosis y seguir con 50 mg/día [A-III]. seguido de presión con punciones lumbares repetidas.42 . 2011. El uso de azoles es pro- cioso de la combinación se produzca también con formulaciones blemático en estos pacientes por el riesgo de hepatotoxicidad y lipídicas de anfotericina B47 .a dosis seguido de 50 mg/día [A-II]. Se sabe que en los tes con TOS. El uso de azoles es problemático lumbar transitorio o mediante ventriculostomía50–52 . con mayor velocidad nistrar dichos fármacos. Aunque no está aun aclarado que este efecto benefi. En general se cree que no debe utilizarse profilaxis El manejo de la infección diseminada es el mismo que el reco- de la infección por Candida en el trasplante renal ni en el cardiaco. trasplantados hepáticos con riesgo de padecer IFI y dentro de la REIPI se va a llevar a cabo un nuevo estudio prospectivo en el que se comparará la eficacia de anidulafungina vs. La mayoría de los inmune tras iniciar el tratamiento. En la meningitis criptocócica el fármaco (12 mg/kg la 1.

de profilaxis en el trasplante cardiaco ni renal. b) transfusión intraoperatoria de >40 unidades de hemoderivados. anticalcineurínicos. La duración del tratamiento para candidemia sin complicaciones Recomendaciones para el tratamiento de la criptococosis metastásicas es de 2 semanas tras la comprobación de que los en el paciente con TOS (tabla 4) hemocultivos se han negativizado y han desaparecido los datos clínicos atribuibles a la candidemia (A-III). (esputo. dise- 6. parapsilosis. b) retrasplante. anidulafungina o mica. SNC: sistema nervioso central.Document downloaded from http://www. glabrata es factores de riesgo de IFI. si la fluconazol oral (3-4 semanas) (evidencia A-I. recto. micafungina (C-III) o anidulafungina (C-III).. c) coledocoyeyunostomía en Y de Roux. Se debe recordar que esta profilaxis no protege del desarrollo de aspergilosis invasora. en general.7 mg/kg/día) es una alternativa de tratamiento en la fase de inducción. solo para Candida). el empleo de formulaciones lipídicas de anfotericina B: anfo- en la punta de un catéter venoso en pacientes sin fungemia no tericina B liposomal (3-4 mg/kg/día) o anfotericina B complejo obliga necesariamente al uso de antifúngicos. micafungina profilaxis universal con o anidulafungina (B-II) o fluconazol oral (3-4 semanas)b anfotericina liposomal (1-2 mg/kg/día) (B-II) Trasplante pancreático Fluconazol Anfotericina liposomal 7 a 14 días Se debe prolongar en casos de 3 a 6 mg/kg/día (B-II) 1 a 2 mg/kg/día (B-II) rechazo persistente o pobre función del injerto. b Es necesario monitorizar los niveles de flucitosina a las 2 h de su administración. En caso de aislarse C. no normalización de la anastomosis. c) hepatitis fulminante. En cualquier caso. Si no se analizan cina B en formulación lipídica. si es posible.400 mg/día extrapulmonar o criptococosis diseminada Infección leve-moderada sin afectación de SNC Fluconazol 400 mg al día 6-12 meses ABCD: AmB complejo lipídico. La anfotericina B convencional no debe deben recibir profilaxis antifúngica universal con fluconazol (B.es.M. es importante la realiza. especie de Candida aislada es sensible a fluconazol se recomienda sustituir el tratamiento antifúngico previo por este fármaco. rechazo o sospecha de fístula a Se considera paciente de riesgo aquel que tiene 1 criterio mayor o 2 menores: Criterios mayores: a) diálisis.). La anfotericina B convencional (0. En caso de aislarse C. laparotomías repetidas e infección concomitante (bacteriana o por citomegalovirus) Trasplante intestinal Fluconazol 3 a 6 mg/kg/día Anfotericina liposomal 4 semanas Prolongar hasta curación de (B-II) 1 a 2 mg/kg/día (B-II) anastomosis y ausencia de rechazo Prolongar si disfunción del injerto. en ausencia de Seguido de 6-12 meses (mantenimiento) B-III cualquier evidencia clínica de infección Fluconazol 200. orina. o bien AmB-L (3-4 mg/kg/día) ≥ 2 semanas (inducción) B-II B-II o ABDC (5 mg/kg/d) Más Flucitosina (100 mg/kg/día) dividido en 4 tomasb Infección moderadamente grave o grave sin Seguido de 8 semanas (consolidación) B-II afectación de SNC o infección diseminada Fluconazol 400-800 mg/día (afectación > 1 localización no contigua) sin afectación de SNC Enfermedad grave pulmonar. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. lipídico (5 mg/kg/día) (B-II) asociadas. La mayoría de los expertos no recomienda. day 19/05/2017. a flucitosina 7. Se aconseja la retirada del CVC en pacientes no neutropénicos minada o pulmonar grave en el paciente con TOS se recomienda con candidemia (A-II) aunque el aislamiento de Candida spp. aunque con mayor nefrotoxicidad (D-III). recomendarse como primera elección en pacientes trasplanta- Tabla 4 Resumen de recomendaciones de tratamiento de la criptococosis en el trasplante de órgano sólido Tipo de infección Fármacos Duración Evidencia a Infecciones de SNC. podría usar anfotericina B liposomal a dosis de 1-2 mg/kg/día (B- fungina) (B-III) o fluconazol (B-III). . drenajes. Como alternativa se recomienda una candina (caspofungina. 5. 1. b Las últimas guías de la IDSA9 recomiendan fluconazol a dosis de (3-6 mg/kg/d) durante 7-14 días en trasplante hepático de alto riesgo (A-I). Una vez aislada la especie de Candida. a Si en la fase de inducción no se combina con flucitosina. y como alternativa anfoteri. se recomienda profilaxis universal con preferible administrar una candina (B-III). Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. (100 mg/kg/día) (B-III). pancreático e intestinal.. comorbilidad médica. el uso plasmáticos de voriconazol y de inmunosupresores. e) reintervención. Criterios menores: a) aclaramiento de creatinina <50 ml/min. Los pacientes con trasplante pulmonar. para tener niveles de 30-80 ␮g/ml. 350 J. II). faringe. En el tratamiento de la criptococosis con afectación del SNC. Se recomienda determinar los niveles II). tados hepáticos de alto riesgo se recomienda el uso de caspo- ción de un antifungograma. 2011. se recomienda prolongar el tratamiento de inducción a 4. También se debe monitorizar de forma periódica el recuento leucocitario. se recomienda caspofungina.29(5):345–361 Tabla 3 Resumen de la profilaxis antifúngica en pacientes con trasplante de órgano sólido Situación Tipo de estrategia Alternativa Duración Comentarios Trasplante hepático Profilaxis selectiva a pacientes Fluconazol 200-400 mg La duración de la profilaxis Si no se analizan factores de con factores de riesgo a con (3 a 6 mg/kg/día)b oscila entre 3 a 4 semanas riesgo de IFI.elsevier. En los trasplan- 4. d) cultivos de vigilancia peritrasplante positivos para Candida spp. se fungina (B-II) durante al menos 3 semanas. AmB-L: anfotericina B liposomal.6 semanas (B-II). This copy is for personal use.

colocación de B-III derivación ventriculoperitoneal Otras medidas no eficaces La utilización de manitol. se recomiendan dosis de 0. la eficacia de la profilaxis antifúngica sistémica con flu- Candida spp. combinar anfotericina B convencional (0. En alguna serie Por tanto. sin que aparentemente (aunque los estudios no tiene el suficiente poder para excluir este efecto) se La CI es una infección frecuente en las UCI. Durante la fase de mantenimiento del tratamiento de la menin. CMI fluconazol ≥16 ␮g/ml o CMI flucitosina ≥32 ␮g/ml deben ser considerados resistentes y deben usarse fármacos alternativos Fase de consolidacion de rescate Fluconazol 800.M. glabrata.7 mg/kg/d) con fluconazol B-III (800 mg (12 mg/kg/día) Monitorizar CMI Monitorizar cambios en la CMI de la cepa aislada en la persistencia o recaída respecto a la basal. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. se recomienda prolongar el tratamiento de inducción oscila entre un 2. En casos de afectación pulmonar con síntomas leves-moderados.elsevier. dos.es. ción diseminada. nazol en pacientes ingresados en UCI médico-quirúrgicas reduce de ausencia de infiltrados pulmonares y exclusión de afecta- manera significativa la tasa de infección invasiva por Candida spp.29(5):345–361 351 Tabla 5 Recomendaciones para el manejo de las complicaciones de la criptococosis Estrategias Comentarios Evidencia PERSISTENCIA Cultivos positivos tras 4 semanas de tratamiento Prolongar inducción Reinstaurar fase de inducción de tratamiento primario durante un tiempo más prolongado B-III (4-10 semanas) Usar dosis altas de anfotericina B Aumentar la dosis de anfotericina B convencional si era < 0. gitis criptococócica en TOS se aconseja utilizar fluconazol (400-800 mg/día) oral durante 8 semanas (B-II) y para evitar las Profilaxis de la candidiasis invasiva en pacientes críticos recaídas continuar a dosis ya de 200-400 mg/día durante 6-12 meses más (B-II). aunque si hay signos o síntomas focales debe ser B-II retrasada dependiendo de TC o RMN Fase de inducción Drenaje mediante punciones lumbares repetidas para conseguir reducir al 50% la presión de B-II apertura si es muy alta. dida más resistentes al fluconazol como son C.5. de estos estudios y tres metaanálisis73–75 han demostrado además Infecciones por Candida en pacientes ingresados en que se disminuye significativamente la proporción de pacientes Unidades de Cuidados Críticos. Estado actual del tema con colonización intestinal. Usar de forma simultánea tratamiento antifúngico Otras medidas no eficaces Antiinflamatorios no esteroideos o talidomida C-III Tabla basada en las recomendaciones de Perfect CID 2010. Los pacientes 4-6 semanas. La probabi- decide no administrar flucitosina a estos pacientes en la fase de lidad de desarrollo de candidemia en pacientes ingresados en UCI inducción. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. durante 10 semanas y con tratamiento antifúngico concomitante Poco eficaz. por respuesta inflamatoria exagerada. Si se de Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa62 . como el incremento de la presión B-III intracraneal. con candidemia ingresados en una UCI tienen una tasa de mortali- 2. Considerar el tratamiento de combinación Usar combinación con flucitosina Si es intolerante a polienos. Si se utiliza. Varios estudios han demostrado que el uso profiláctico de fluco- 3. politraumatizados o grandes quemados61 . Una CMI fluconazol ≥16 ␮g/ml o CMI flucitosina ≥32 deben ser consideradas resistentes y deben usarse fármacos alternativos Inmunoterapia Usar interferón-gamma recombinante a dosis de 100 ␮g/m2 para adultos > 50 kg 3 veces a la B-III semana. Aumento ≥3 B-III o más diluciones deben hacer sospechar resistencia. si persiste considerar drenaje lumbar o ventriculostomía Elevación prolongada de presión LCR Si está recibiendo tratamiento apropiado y fracasan medidas más conservadoras. day 19/05/2017.no recomendado Usar anfotericina B intratecal Aumentar las dosis de azoles si es resistente RECAÍDA Microbiológico: positivización de cultivos. J. dad asociada que oscila entre 46-56%64–68 . con descenso progresivo.1200 mg/dia x 10 sem B-III Tras estudio de sensibilidad in vitro Voriconazol 200-400 mg/dia x 10 sem Posaconazol 200 mg/8 horas x 10 sem PRESIÓN INTRACRANEAL ELEVADA Presión de apertura LCR ≥ 25 cm H2 O Medición de presión LCR al diagnóstico Al diagnóstico se recomienda tener PL de control. usar dosis altas de fluconazol (800 mg/día) combinado con flucitosina B-III Usar dosis altas de fluconazol (100 mg/kg/día. por detrás indicada en todo paciente que se encuentre en situación crítica.8-22 por 10. minal. acetazolamida o corticoides para disminuir la PIC SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN Agravamiento de los síntomas. This copy is for personal use.Document downloaded from http://www. El B-III aumento de tres o más diluciones debe hacer sospechar resistencia. tras haber conseguido esterilización Clínico: recrudescencia de signos y síntomas después de haber obtenido mejoría o normalización Reiniciar inducción Reinstaurar fase de inducción de tratamiento primario durante un tiempo más prolongado B-III (4-10 semanas) Monitorizar CMI Monitorizar cambios en la CMI de la cepa aislada en la recaída respecto a la basal. en particular en produzcan cambios en el grado de colonización por cepas de Can- aquellas que atienden a pacientes postoperados de cirugía abdo. . B-III o de anfotericina B liposomal si era < 3 mg/kg/día a 6 mg/kg/día. esto no significa que esté causa de infección en la población de pacientes críticos. se pueden usar corticoides (0. krusei o C. o conseguir presión normal ≤ 20 cm Persistencia de presión elevada Drenajes lumbares diarios hasta conseguir estabilización de presión LCR y síntomas durante B-III ≥2 días.7 mg/kg/dia iv. una vez iniciado el tratamiento INMUNE NO modificar tratamiento antifúngico No es necesario modificar el tratamiento antifúngico B-III No tratar SRI en síntomas menores En las manifestaciones menores del SRI no es necesario un tratamiento específico. La mayoría (6 mg/kg/día) durante 6-12 meses (B-III). dividido en 4 dosis) Combinar anfotericina B + fluconazol Si es intolerante a flucitosina. se recomienda fluconazol 400 mg al día y parece reducir la mortalidad de estos pacientes69–72 .1 mg/kg/día). ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia como conazol está fuera de dudas.7 mg/kg a 1 mg/kg/día iv. Sin embargo. 2011. ya que suelen B-III resolverse en días o semanas Complicaciones mayores En casos de complicaciones graves asociadas con el SRI.000 días de ingreso63 .

krusei y por C. Tratamiento de la candidiasis invasiva en el paciente crítico Cerca del 20% de aislamientos de C. casos de coriorretinitis (sin vitritis) observados en los 4 estudios comentados. day 19/05/2017. en el paciente no neutropénico las anfotericinas se con- Por su parte. en los que la elección del tratamiento ha de se comparó con anfotericina B liposomal16 . Se observó una respuesta favorable en el 75. Sin embargo. el paciente con fiebre aislada. anidulafungina se ha comparado con fluconazol en invasiva en pacientes críticos (tabla 6) pacientes con CI19 . parap- tivamente del 73. nuestra recomendación es utilizar la dosis de 800 mg/día de fluco- anidulafungina). glabrata presentan algún grado de resistencia a fluconazol81 .3% respectivamente. de las candinas frente al fluconazol79. el riesgo 89. la posible interacción de este con otros efectos adversos. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. en el otro. diferencias significativas en las tasas de fracaso clínico o micro- en los que se comparó la eficacia clínica y tolerancia de fluconazol.80 . fluconazol. No relacionada82–85 . En cualquier caso existe una relación clara entre el retraso pacientes con CI de los que el 85% tenía candidemia18 . De acuerdo con las recomendaciones del que haya demostrado una eficacia algo mayor si fluconazol se reciente consenso de tratamiento de la infección por Candida spp. entre otros factores. de la IDSA9 . a que su concentración sérica iv).Document downloaded from http://www. caspofungina se comparó con anfotericina B menos equivalentes en eficacia a la anfotericina B liposomal y al desoxicolato14 . fueron es impredecible y muy variable.4 y 72. parapsilosis la tasa pacientes con alto riesgo de desarrollo de CI se encuentran los basa. de Candida e inferior asimismo a la observada con el compara- Todas estas reglas propuestas tienen un valor predictivo negativo dor. A elevado que permite identificar aquellos pacientes que no necesitan pesar de la escasa penetración de las candinas en el globo ocu- tratamiento antifúngico. en general. en casos graves puede añadirse fluconazol y manifiesto su excelente tolerancia y baja incidencia de efectos mantener el tratamiento con la candina hasta la mejoría clínica . y por su carencia de nefrotoxicidad son fár- los que se empleó como comparador anfotericina B o fluconazol. Sin embargo.6 y 89. Si el paciente cumple criterios de sepsis grave. la experiencia clínica publicada en el tratamiento de pacientes no neutropénicos fue capaz de reducir la duración de la candidiasis sistémica con itraconazol o posaconazol es limitada. y duración de la candidemia es similar a la de anfotericina B La mejor tolerancia y menor toxicidad de los azoles y en especial desoxicolato iv (0. En un subanálisis de este estudio78 con pacientes que bien definidas en función de la gravedad de cada caso: en un habían recibido la primera dosis de antifúngico en la UCI la tasa de extremo está el paciente con criterios de sepsis grave o inestabi- respuesta favorable fue del 68% para caspofungina y del 56% para lidad hemodinámica y. La de infección por C. el empleo de voriconazol (6 mg/kg/12 h el pri. la toxi.29(5):345–361 Entre los criterios que se han mostrado útiles para reconocer a los secundarios. 352 J. En cualquier caso. utiliza asociado a anfotericina B desoxicolato12 . 71. En los pacientes con infección por C. azoles y candinas tienen una eficacia similar. En esta situación de gravedad experiencia alcanzada en los últimos años en el tratamiento de la inmediata es necesario sustituir el catéter venoso (especial- candidemia con diferentes antifúngicos refrendan la superioridad mente en caso de shock séptico) (A-III). de curación de los tratados con una candina.2% en la de 1. glabrata.7%.5% pero la micafungina originó un menor número de de toxicidad del antifúngico. glabrata con La eficacia de las candinas en el tratamiento de la CI se ha eva. el tratamiento fluconazol (p = 0. ción a lo que se refiere al paciente crítico. si el análisis de eficacia silosis y su menor penetración en el globo ocular no han sido un se realiza incluyendo solo a los pacientes que recibieron al menos inconveniente en los 4 estudios comentados. las tasas son del 80. como el Candida score65 . micafungina. La menor actividad de las candinas frente a C. Las candinas son fungicidas luado en 4 estudios aleatorizados y realizados a doble ciego en frente a Candida spp. En conclusión.5-0. A continuación haremos un resumen de los datos nazol para el tratamiento empírico inicial de una CI en la que se más relevantes relativos a estos estudios.7-1 mg/kg/día conazol debido.elsevier. en caso 5 días de tratamiento antifúngico. la candidemia y producir una respuesta clínica y micológica simi. sospecha infección por C.4 y 61. Existe solo un estudio ciones de anfotericina B. la candina ha de sustituirse por fluconazol (B-III). En el segundo estudio micafungina. anfotericina B. Los estudios realizados con las tres candinas ponen de Eventualmente. parapsilosis. se observaron diferencias de eficacia ni de toxicidad entre las dos dosis de micafungina utilizadas. Los efectos por fluconazol. Recomendaciones para el tratamiento de la candidiasis Por último. en ningún caso la diferencia fue significativa. estas han resultado eficaces en el tratamiento de los pocos es bajo. Dos publicaciones recientes que recogen la de elección es una candina (A-I).6% de pacientes en la rama de anidulafungina y en el 60. ha sido dos en el grado de colonización76 o los basados en la presencia de inferior a la tasa de curación observada con el resto de especies determinados factores clínicos de riesgo. En la elección de la pauta más apropiada de tratamiento antifún- cidad renal y la hipocaliemia fueron más frecuentes en la rama de gico en el paciente critico caben distinguir dos situaciones extremas anfotericina B.01). pero la toxicidad y efectos de las candinas favorece su empleo frente a las distintas formula- secundarios de esta última son superiores77 . sideran entre los tratamientos de segunda elección de la CI. en particular la toxicidad renal. entre 100 mg/día iv y 150 mg/kg iv. anfotericina B y candinas (caspofungina. macos seguros en el paciente crítico que han demostrado ser al En el primer estudio. se comparó con caspofungina en otros. en situación estable y sin signos de gravedad. This copy is for personal use. adversos relacionados con la administración del fármaco. poniendo especial aten. biológico del tratamiento de la infección producida por C. Los efectos adversos. el tratamiento de la infección por C. el valor predictivo positivo lar.7 y 64.9%. Entre ambos escena- Dos estudios han evaluado la eficacia de micafungina como rios se encuentra un buen número de pacientes con infección de primera línea de tratamiento de la CI. ambos triazoles no ofrecen ventajas frente al flu- lar a la alcanzada con anfotericina B desoxicolato (0. en dosis de fármacos o la existencia de insuficiencia renal o hepática. Entre mer día y de 4 mg/kg/12 h iv o 200 mg/12 h oral los restantes) en los triazoles. 2011. en el tratamiento de la CI del paciente no neu- La eficacia de fluconazol (400 mg/día) en cuanto a mortalidad tropénico polienos. Voriconazol debe reservarse para superiores en la rama de anfotericina B13 . Sin embargo. Si se trata de C. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. Las tasas de respuestas favorables fueron respec.es. Sin embargo.M. En el primero.6 mg/kg/iv). La evolución fue individualizarse a juicio del médico responsable en función de fac- favorable en una proporción similar de pacientes de ambas ramas tores tales como el pronóstico de la enfermedad de base. parapsilosis se recomienda sustituir la candina diferencia es significativa y favorable a caspofungina. glabrata voriconazol. sensibilidad intermedia a fluconazol. muchos de ellos en pacientes ingresados en UCI. Aunque los estudios en los que Se han publicado 8 estudios de tratamiento de la CI en pacientes se ha empleado fluconazol en dosis de 400 mg/día no han mostrado no neutropénicos.4. micafungina gravedad moderada. La tasa de en el inicio del tratamiento antifúngico de una CI y la mortalidad éxito terapéutico fue del 76.

Sustituir la candina o la anfotericina B fluconazolb por un azol tras la mejoría clínica. C.29(5):345–361 353 Tabla 6 Recomendaciones de tratamiento de la candidiasis invasiva en paciente crítico Situación Tratamiento de elección Alternativa Comentarios El paciente cumple criterios de sepsis Una candina (caspofungina. eventualmente. En dos entre los dos extremos descritos. krusei o C. krusei) o potencialmente resis. 2011. en forma de candidemia.000 g)88 .500 g86.M. glabrata) al fluconazol.000 días de hospitalización para debe basarse en aspectos tales como la posible interacción con peso inferior a los 1.000/mm3 ) o encefalopatía (cifra < 14 en la escala Glasgow). pediátricos. neonatos con pesos al nacer inferiores a 1. Candidemia e infecciones focales invasivas en la población dida resistente a fluconazol: a) antecedente de colonización por neonatal C. This copy is for personal use. UU. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin.000 o 1. siendo claramente superior en relación con 4.En caso de infección por C. siendo además especialmente frecuente en esta los posibles efectos secundarios o el coste del tratamiento. o < 100. la alternativa es La presentación más común de la candidiasis neonatal es la afec- el empleo de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día) (A-I). krusei o C. ros han condicionado un aumento de la incidencia de la candidiasis jable iniciar el tratamiento con una candina o con voriconazol neonatal.Sustituir el catéter venoso gravea anidulafungina o micafungina) (A-I) (A-I) (especialmente en caso de shock séptico) (A-III) . El empleo y C.53 por 1. eventualmente. oliguria (< 0. En general.7 L/h durante 24 h). defervescencia y estabilidad clínica. krusei con de asociaciones de antifúngicos podría considerarse en casos voriconazol (B-II). . asociada con extensión 5. se ha convertido en un importante (A-II). En caso de infección por C. especialmente si el paciente está antifungograma (B-III). C. de morbilidad y mortalidad asociadas.000 admisiones mejoría clínica. en casos graves puede añadirse fluconazol y mantener el tratamiento con la candina hasta la mejoría clínica (B-III) . coagulopatía (aumento en tiempo de protrombina o disminución de plaquetas del 50%. neonatales22 o de 1.es.90 .elsevier. El tratamiento inicial de la CI en el paciente estable y sin criterios de gravedad depende de la probabilidad de que la infección sea Infecciones por Candida y otras levaduras en pacientes debida a una cepa resistente (C. J. esplénicos o . b Existe riesgo de infección por una especie de Candida resistente a fluconazol si se dan cualquiera de estas circunstancias: 1) colonización por C. glabrata es prefe. seguidos de 400 mg/día (A-I). del resultado del antifungograma (A-III) Paciente estable. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. especialmente en aquellos 3. es aconse. abscesos renales. neutropénico. Estado actual del tema tente (C. En población C. la identificación de especie y. Una candina (caspofungina. glabrata. detectada en los cultivos de vigilancia. tación sanguínea. identificación de especie y. day 19/05/2017.Si se trata de C. albicans es la especie más común- otros fármacos.87 .000 días de hospitalización en neona- del resultado del antifungograma (A-III). En presencia de coriorretinitis importante el tratamiento debe mantenerse el tratamiento con la candina hasta alcanzar la debe prolongarse entre 4 y 6 semanas (B-III). no se recomienda el uso de asociaciones de anti- tratamiento puede seguirse por vía oral con un triazol. parapsilosis.Si se trata de C.Sustituir la candina o la anfotericina B por un azol tras la mejoría clínica. Las siguientes circunstancias se asocian a un mayor riesgo de infección por una especie de Can. intolerancia infrecuentes89. el empleo en casos de insuficiencia hepática. que puede condicionar de una candidemia se mantiene hasta 14 días después de la la aparición de secuelas neurológicas permanentes. de lo contrario puede emplearse fluconazol 800 mg el agente causal de infecciones neonatales. parapsilosis. A partir de este momento el 6. sin criterios de Fluconazol 800 mg el primer día. con unas cifras relevantes primer día. es preferible iniciar el estudios poblacionales realizados en EE. preferible el tratamiento con una por una especie de Candida resistente anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día) candina o con anfotericina B liposomal a fluconazolb (A-I) o voriconazol (A-II) hasta disponer del antifungograma (B-III) a Sepsis grave: hipotensión (tensión sistólica < 90 mm Hg o disminución de < 40 mm gH más algún dato de disfunción de órgano o alteraciones relacionadas con hipoperfusión (acidosis metabólica. Otras localiza- resolución de la clínica y la negativización de los hemocultivos ciones pueden producir endocarditis. mente detectada. glabrata es gravedad sin riesgo de infección seguidos de 400 mg/día (A-I) anidulafungina o micafungina) (A-I). parapsilosis. la incidencia anual tratamiento con una candina y sustituirla por el triazol tras la de candidemia fue de 15 episodios por cada 10. En ausencia de lesiones metastásicas el tratamiento antifúngico al SNC ocasionando una meningoencefalitis. u otro motivo no puede utilizarse una candina.Document downloaded from http://www. hipoxemia arterial (PaO2 < 75 mmHg o PaO2 /FiO2 < 250). tropicalis pueden tratarse con fluconazol (A-II) y C. 2. antes o durante el episodio de Los avances experimentados en el cuidado de los niños prematu- candidemia. Ante cualquiera de estas circunstancias. Ante el aislamiento de cualquier otra especie de Candida (A-III). La eficacia clínica de las tres candinas es similar. sin criterios de Una candina (caspofungina. albicans fúngicos para el tratamiento de una candidemia. identificación de especie y. la candina gravedad con riesgo de infección por anidulafungina o micafungina) (A-I) (A-I) o voriconazol (A-II) ha de sustituirse por fluconazol (B-III) una especie de Candida resistente a .03 L/h durante 3 horas o < 0. o b) tratamiento con un triazol.Eventualmente. glabrata. Anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día) . del resultado del antifungograma (A-III) Paciente estable. eventualmente.68 por 1. (B-III). Las restantes especies de Candida son muy cualquiera de las situaciones descritas si por alergia. de mala evolución. La elección el bajo peso al nacer (2. situa. Candida spp. Anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día) . Por ello. con candidemia persistente después rible mantener el tratamiento con la candina hasta disponer del de la retirada del CVC. En los pacientes con infección de gravedad moderada. tos ingresados en UCI. la candina ha de sustituirse por fluconazol (B-III) . o 2) tratamiento con un azol antes o durante el episodio de candidemia.

La asociación de prematuridad (de 25 población adulta. la retirada de un formulación convencional109–111 . en prematuros con peso al nacer inferior a incremento de la densidad de colonización por Candida promovido los 1. This copy is for personal use. se ha comprobado una evolución rodegenerativas pueden afectar a un porcentaje importante de los favorable con una dosis acumulada de 10 a 15 mg/kg de anfotericina pacientes supervivientes95 . oscilando entre rior en neonatos. infecciones cutáneas o del tracto urinario estos efectos adversos son dependientes de la dosis y se resuelven y osteomielitis91. como podría aumentar la dosis a 7 mg/kg/día e incluso superar esta dosis la hipokalemia e hipomagnesemia. Todos concentraciones apropiadas en parénquima cerebral. mientras que en infecciones más graves se La nefrotoxicidad es moderada y otros efectos secundarios. La mayo. Los factores de riesgo de candidemia en los neonatos pretér. 354 J. son excepcionales. endoftalmitis.5 y 1 mg/kg limitados. es el triazol más una clara mejoría en el pronóstico respecto al mantenimiento del comúnmente usado. El patrón farmaco- para la detección de candidemia. el ría de las especies de Candida son sensibles (excepto C. Otros triazoles. Los efectos adversos de los polienos en natos a termino con CI en situación estable las dosis de 5 mg/kg/día neonatos son menos frecuentes que en niños mayores o en adultos. reduce la mortalidad de la candidiasis neonatal y contribuye a habiéndose descrito un patrón farmacocinético similar al de los la negativización rápida de los hemocultivos96 . este antifúngico son su excelente biodisponibilidad tomado por vía En la población neonatal es primordial la instauración del tra. como alternativa a la anfotericina B. para el tratamiento de las infec. intubación o cirugía. empírico. El tratamiento de los neonatos con CI consiste en la admi.102 . Micafungina . respectivamente) y con tratamiento de la candidiasis neonatal.M. a 27 semanas de gestación). la anemia y la trombocitopenia debido a la buena tolerancia del fármaco y a la necesidad de alcanzar y el aumento de las enzimas hepáticas. por lo que para alcanzar exposiciones comparables la dosis no ha de sición en los 7 días previos a cefalosporinas de 3.95 . con la disminución de la misma o con la retirada del fármaco99. que se ha podido retirar. renales. oral. Por ello. Por lo tanto. sobre todo. sobre todo los catéteres vasculares. un triazol de primera generación. como los catéteres venosos o urinarios. Los patrones En diferentes pequeños estudios de una sola institución117–119 o farmacocinéticos de los agentes antifúngicos varían entre adultos en un estudio de cohorte multicéntrico96 se ha evaluado la eficacia y pacientes pediátricos. pediatría120–123 . los niveles terapéuticos plasmáticos se pue. pudiendo precisar dosis diarias de 10-12 mg/kg el 40 y el 90% de los niveles plasmáticos105 . En estudios multicéntricos con un número la infección por pruebas de imagen o por resección quirúrgica del importante de neonatos se ha observado una mortalidad asociada mismo. La penetración de la anfotericina B en el líquido se ha comprobado que la micafungina tiene un aclaramiento supe- cefalorraquídeo (LCR) de los neonatos es variable. en diferentes guías de tratamiento la anfotericina B itraconazol y el voriconazol. Asimismo. superiores. para alcanzar concentraciones terapéuticas122 . En los neonatos con candidemia asociada a un catéter vas- que oscila entre el 13 y el 23%86. aunque carece de un valor ade.100 . aunque los datos de la población neonatal son den alcanzar con la administración de una dosis entre 0.92 . En los neona- antifúngicos más utilizados para la candidiasis neonatal. no han sido hasta la fecha evaluados constituye el antifúngico de elección de la candidiasis neonatal en la población neonatal. una dosis acumulativa de anfotericina B desoxicolato de 25 procedimientos invasores. causante y su sensibilidad antifúngica102 . trombocitopenia e historia de expo. de 15 mg/kg. mínimo de 14 días de antifúngicos sistémicos después de la este- ción de la opsonización y de las funciones del complemento) y de rilización del lugar de la infección (especialmente sangre y LCR). cular.es. se reco. La duración óptima de la terapia en la CI no ha sido bien estu- mino son la inmadurez del sistema inmune (en especial los niveles diada. 2011. En un estudio adultos108 y un perfil de eficacia y seguridad no superiores a la retrospectivo de 104 candidemias neonatales. aunque existe una información limitada clínica de la anfotericina B o del fluconazol para el tratamiento de sobre la dosificación más adecuada en esta última población99. Las formulaciones lipídicas de la anfotericina B han de utilizarse nistración de antifúngicos sistémicos asociado a la retirada de en pacientes tratados con la formulación de desoxicolato que des- cualquier foco de infección. En neo- ciones que afecten al SNC.elsevier. CVC en el momento de la detección de la candidemia se asoció con El fluconazol. y el a 30 mg/kg.93–95 . El fármaco es aclarado rápidamente del plasma. La experiencia más importante hasta ahora en neona- de peso y día en neonatos sin alteración relevante del aclaramiento tos es la realizada con micafungina.500 g106. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. disponibles de su uso en la población pediátrica son limitados. que pueden ser foco de (raras en neonatos) o alteraciones renales secundarias. Ambos fármacos pueden ser considerados Los polienos. las secuelas neu. tos con antecedentes de uso previo de fluconazol para profilaxis. Existe una experiencia creciente del uso de las candinas en bilidad entre pacientes. como catéteres. sistémica101. arrollan intolerancia por reacciones relacionadas con la infusión La retirada de los dispositivos médicos. la frecuente ruptura de estas barreras por bien. Si los niveles puede condicionar la elección de iniciar un tratamiento antifúngico de creatinina son superiores a 1. cinético del fluconazol en niños es claramente diferente al de la cuado de especificidad22 . Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. el intervalo ha de aumentarse hasta cada 48 horas. lusitaniae) uso del mismo ha de demorarse hasta conocer la especie de Candida y se ha comprobado su eficacia y su buena tolerancia en neona.98 . estarían indicadas especialmente en grandes prematuros.Document downloaded from http://www. para el dispositivo (mortalidad del 0 y del 39%. Aunque se ha comprobado una importante varia. day 19/05/2017. Por ello. podrían ser suficientes.a generación o ser inferior a 12 mg/kg y día en niños y neonatos112–115 . o las barreras epiteliales. son los como terapias de primera elección en esta infección. En los pacientes con infecciones focales complica- fundamentalmente por el uso frecuente de antibióticos de amplio das difíciles de erradicar.107 . hasta que se En el momento actual se dispone de 4 clases diferentes de recupere la función renal102. como el tos. La mayoría de los expertos recomiendan administrar un bajos de inmunoglobulina G de transmisión materna y la disminu. el tratamiento ha de prolongarse más de las 4 semanas o La candidiasis sistémica es una causa significativa de morbilidad hasta que pueda asegurarse una resolución completa del foco de y mortalidad neonatal. la candidiasis neonatal. Estas dosis tan elevadas sinérgico con la anfotericina B. Las ventajas potenciales de una duración menor de la candidemia (3 vs. como la endocarditis y las masas fúngicas espectro88.116 . B desoxicolato107 . antifúngicos para el tratamiento de la CI neonatal. 6 días)97 . que equi- carbapenemas se relaciona con un riesgo elevado de candidemia y valdría a una dosis total de 400 mg por día en adultos. se ha demostrado una equivalencia con como la flucitosina que penetra bien en el LCR y tiene un efecto la dosis de 5 mg/kg y día en adultos124 .2 mg/dL en 3 dosis consecutivas. Los datos origen de una candidemia.104 . se ha descrito forma activa que permite alcanzar elevadas concentraciones para un modelo predictivo clínico que ofrece una buena sensibilidad el tratamiento de las infecciones a dicho nivel. En diferentes estudios abiertos de creatinina103. Con dosis diarias mienda en algunas ocasiones su asociación con otros antifúngicos.29(5):345–361 hepáticos.100 . concretamente la anfotericina B. su buena distribución alcanzando niveles óptimos terapéuti- tamiento antifúngico para disminuir la mortalidad y evitar las cos en todo el cuerpo (incluyendo el SNC) y su excreción urinaria en complicaciones focales de la candidemia9.

minado Blastoschizomyces capitatus y Geotrichum capitatum) son En el momento actual. mostró que la caspofungina tiene una eficacia. seguridad y tolerabi- El aclaramiento de la flucitosina es directamente proporcional lidad similar a la anfotericina B liposomal en niños con neutropenia al filtrado glomerular. Alcanzan el la anfotericina B y el fluconazol. antifúngico seguro y eficaz para el tratamiento de la candidemia 4. su dosificación no está actualmente bien estudiado en la población por lo que en general las recomendaciones para esta situación en neonatal con CI.128 . This copy is for personal use.138. Aunque la dosificación en 1. desoxicolato (dosis diaria de 0. y tie- perfil de seguridad mejor que en los adultos y un riesgo inferior nen una mortalidad superior al 80%151–153 . dosis máxima de 70 mg)130. actividad o carecen de ella150. por lo que se usa de forma exclusiva como terapia sinérgica ción pediátrica. La mortalidad en este grupo de criptococosis en pediatría. los factores de riesgo aso. aunque en los últimos años se ha torrente sanguíneo a través de los catéteres o por el tracto gastro- descrito un aumento del uso del voriconazol y de las candinas129 . En estu. Las dosis diarias recomendadas 2. crónica ligada al cromosoma X154 . con múltiples factores de riesgo y neutropenia. por lo que las recomendaciones se rea- pacientes es inferior al 20%. los antifúngicos más utilizados para el hongos emergentes levaduriformes que pueden causar infeccio- tratamiento de la CI en niños son las diferentes formulaciones de nes en pacientes con inmunodepresión grave150.127 . con un aumento sustancial de las especies diferentes a C. intestinal y dan lugar a una enfermedad invasora con hemocultivos La mayor experiencia clínica del tratamiento antifúngico en positivos y lesiones cutáneas diseminadas. day 19/05/2017. 3-5 mg/kg. 2011.M.000 niños hospitalizados125 . la elección de este antifúngico como terapia inicial Candida y su perfil de resistencia a los antifúngicos99.151 . En la literatura no se han publicado estudios amplios de 100.134.114.153 . en niños menores de 12 Recomendaciones terapéuticas (tabla 7) años la dosis recomendada de voriconazol es de 7 mg/kg cada 12 horas130–133 . estabilidad hemodinámica. posiblemente por transmisión vertical.130 y de 2 a 4 mg/kg para 3-5 mg/kg) son una opción alternativa a la forma desoxicolato. En pacientes con nefrotoxicidad. En la criptococosis en niños es necesario adaptar los cambio importante en la distribución de las especies de Candida antifúngicos a las dosis recomendadas para esta población145–149 . La flucitosina. la micafungina121. En la literatura existe una información en neonatos. La anfotericina B y las candinas tienen poca adultos. se han descrito casos en neonatos. se recomienda utilizar la caspo. como el síndrome de la inmunodeficiencia combinada grave. desarrolla rápidamente resistencia en Candida La criptococosis es una enfermedad muy infrecuente en la pobla- spp. utilizada como único antifúngico. si puede excluirse con certeza la afectación del tracto urinario La elección del tratamiento antifúngico en niños con CI depende (B-II). Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. rias. con inmunodeficiencias prima- dividido en 4 dosis diarias105 . se han discutido con detalle en Trichosporon spp. Su incidencia oscila entre 35 y 52 casos por aislada. La micafungina (dosis diaria de 2-4 mg/kg) es la candina más en niños inmunocompetentes34. cuya tan casi siempre a pacientes con enfermedades hematológicas dosis diaria habitual recomendada es de 1 mg/kg. por lo que no es posible su recomendación para población adulta son aplicables a la pediátrica. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. a la recepción de un TOS o a una SNC. como la caspofungina o el vori. Generalmente afecta a niños con inmunodepresión con la anfotericina B para la candidiasis sistémica con afectación del secundaria a la infección por el VIH. La terapia de elección en los neonatos con CI es la anfotericina B niños no ha sido estandarizada. Las formas La candidemia en población pediátrica se observa fundamental. o con ciertas neoplasias.5 mg/kg o hasta una dosis fungina con una dosis diaria de carga de 70 mg/m2 (con una dosis acumulativa de 25-30 mg/kg) o el fluconazol (dosis diaria de máxima de 70 mg) y seguir con dosis diarias de 50 mg/m2 (con una 12 mg/kg) (A-II). Trichosporon pullulans de nefrotoxicidad.5-1. predo- mente en pacientes críticos o en aquellos en situaciones clínicas minando la afectación meníngea y diseminada sobre la pulmonar de inmunodepresión.135 . causantes de infección invasiva. o que reciben produce la infección en pacientes con enfermedad granulomatosa otros fármacos con este potencial efecto adverso. clínicas de la enfermedad son idénticas a las de los adultos. y Dipodascus capitatus (anteriormente deno- otros apartados de esta guía.130 . para el tratamiento de la CI en neonatos. se ha de utili.Document downloaded from http://www. De igual manera. nar aumento de los niveles plasmáticos y mielotoxicidad debido a su inmadurez renal105 . sugieren que el voriconazol y el posaconazol son los antifúngicos La farmacocinética del fluconazol en niños difiere de la de los más eficaces151.139 . fundamentalmente en una vida media inferior del fár. ya que su perfil farmacocinético es similar al observado Los estudios in vitro y la experiencia publicada de algunos casos en adultos108 . por ello su uso en neonatos puede ocasio. zar una formulación lipídica de la anfotericina B. Infecciones por otras especies de levaduras en niños ciados al desarrollo de candidemia o de CI son idénticos en niños y en adultos126–128 y. El perfil de seguridad y eficacia del resto de candinas y muy escasa sobre el tratamiento de la CI en niños neutropénicos. En los últimos años se ha descrito un de adultos. albicans con una frecuencia de resistencia al fluconazol más elevada17. En esta situación clínica la evaluada en neonatos y la única que tiene indicación hasta ahora experiencia con otros antifúngicos.es. J.136 . Solamente se utiliza el preparado oral a dosis de 50-150 mg/kg. Estas infecciones afec- niños se tiene con la forma desoxicolato de la anfotericina B. En general.. febril144 . Criptococosis en pediatría rización de los niveles plasmáticos. Un trabajo reciente uso generalizado.29(5):345–361 355 es la única candina que tiene indicación en el tratamiento de la CI conazol. Candidiasis invasiva neonatal (< 1 mes) Las candinas pueden utilizarse en población pediátrica para el tratamiento de la candidemia y la CI.153–156 . En esta población es necesaria la monito. es limitada140–143 . En neonatos con antecedentes de uso previo de profilaxis con renal o estado inmune) y del conocimiento de la especie causal de fluconazol.5 mg/kg para la anidulafungina122. enfermedad del tejido conectivo.elsevier. Las formulaciones lipídicas de la anfotericina B (dosis diaria de son de 1. Aunque de forma excepcional. de los hallazgos clínicos (edad. maco que obliga a administrar dosis más elevadas (6-12 mg/kg y día)112. a dosis diaria de Hay poca experiencia sobre el tratamiento de estas infecciones. como la leucemia linfoblástica aguda o Candidiasis invasiva en niños el sarcoma. de la CI ha de demorarse hasta conocer la especie de Candida y dios no comparativos se ha comprobado que el fluconazol es un su sensibilidad antimicrobiana (B-III). sensiblemente menor que la observada lizan por extrapolación de los resultados obtenidos en los estudios en la población adulta126. Se recomienda el uso de .130. que ofrece un malignas. por lo tanto. función 3.151.137 .

5 mg/kg) (B-III) Candidiasis invasiva en niños mayores Igual que en adultos (B-III) Igual que en adultos (B-III) con déficit inmune Criptococosis del SNC o diseminada Anfotericina B desoxicolatoa (1 mg/kg Formas lipídicas de anfotericina B En los pacientes con infección por el en inmunodeprimidos día) más flucitosina (100 mg/kg día en (5 mg/kg día) en sustitución de la VIH administrar terapia de 4 dosis) durante 2 semanas seguido forma desoxicolato. Paciente asintomático: la candiduria en el paciente asintomá- 4. . This copy is for personal use. 2011. La retirada de la tera- médicos potencialmente contaminados (B-II). En los pacientes inmunodeprimidos. Resto de esquema mantenimiento con fluconazol de fluconazol (12 mg/kg día) durante igual que el tratamiento de elección (6 mg/kg día) de forma indefinida 8 semanas (A-II) (A-II) Criptococosis pulmonar Fluconazol (dosis diaria 6 mg/kg) durante más de 6 meses (B-II) SNC: sistema nervioso central. su localización 2. Las formas lipídicas de la anfotericina B (dosis diaria de 5 mg/kg) lógico adecuado. un ecocardiograma y unas pruebas de imagen se utilizarán de forma exclusiva en los pacientes en los que no del hígado.elsevier. a Esta formulación de anfotericina B ha dejado de estar disponible en muchos hospitales.5 mg/kg día) o fluconazol (12 mg/kg (3-5 mg/kg día) (B-II) potencialmente contaminados día) durante 3 semanas (A-II) o En pacientes tratados con fluconazol Micafungina dosis diaria de 2-4 mg/kg previamente. en especial.5. En esta situación se ha de optar por una formulación nas pautas de tratamiento de la CI con afectación de algún órgano lipídica de dicho fármaco (B-III).M. en especial con infección inferior a los 14 días después de la esterilización del lugar de por el VIH. o Dipodascus capitatus 1. pueda usarse la forma de desoxicolato (A-II). 3. 5. El tratamiento de la criptococosis en niños inmunodeprimidos. Formas lipídicas de la anfotericina B Retirar los dispositivos médicos 1. con afectación del SNC o diseminada. de un cultivo de líquido estéril o (100 mg/kg y día por vía oral dividido en 4 dosis) durante 2 sema- de orina en un neonato hace necesario descartar una forma local nas. diaria de 6-12 mg/kg) durante más de 6 meses (B-II). se ha de administrar terapia de mantenimiento con la infección (LCR y/o sangre) y la retirada de los dispositivos fluconazol (dosis diaria de 6 mg/kg) (A-II). La existencia de nefrotoxicidad o el uso simultáneo de fármacos nefrotóxicos desaconsejan la utilización de anfotericina B des- En este último apartado se comentan de forma general algu- oxicolato. precoz de cualquier dispositivo médico potencialmente conta. los catéteres vasculares (A-II). El fluconazol (a dosis diaria de 6-12 mg/kg) y la anfotericina B se recomienda el uso de voriconazol o posaconazol (C-III). 7. desoxicolato (a dosis diaria de 1 mg/kg) son los fármacos de elec- ción para el tratamiento de la CI en niños inmunocompetentes Tratamiento antifúngico de las candidiasis invasivas según (B-II). infecciones osteoarticu. han de aconseja el uso de fluconazol (A-III): neonatos. no usarlo hasta conocer (B-II)b la sensibilidad antimicrobiana Las formas lipídicas se han de reservar para pacientes con toxicidad renal si se excluye la afectación del tracto urinario Candidiasis invasiva en niños mayores Fluconazol (6-12 mg/kg día) Formas lipídicas de la anfotericina B Retirar los dispositivos médicos sin déficit inmune o anfotericina B desoxicolatoa (1 mg/kg (3-5 mg/kg día) o voriconazol (7 mg/ potencialmente contaminados día) durante al menos 14 días (B-II) 12 h) (B-III) o caspofungina (70 mg/m2 Las formas lipídicas se han de reservar seguido de 50 mg/m2 ) (B-II) o para pacientes con toxicidad renal si se micafungina (2-4 mg/kg) (B-II) o excluye la afectación del tracto urinario anidulafungina (1. Por lo tanto. La positividad para Candida spp. practicar cultivos de sangre. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 356 J. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin.29(5):345–361 Tabla 7 Recomendaciones terapéuticas de las infecciones invasivas por levaduras en pacientes pediátricos Condición clínica Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Comentarios Candidiasis invasiva neonatal (< 1 mes) Anfotericina B desoxicolatoa (0. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. candinas en neonatos si no es posible el uso de los antifúngicos Criptococosis en pediatría de primera elección por toxicidad o resistencia antifúngica (B-II). b La dosis podría incrementarse en casos especiales hasta 10-15 mg/kg/día. Entre las candinas la experiencia mayor es con caspofungina y micafungina (B-II). Infecciones por otras especies de levaduras Candidiasis invasiva en niños En las infecciones por Trichosporon spp. tico no debe tratarse salvo en ciertas circunstancias en que se nodeprimidos. La experiencia clínica publicada del uso de otros antifúngicos en niños es limitada. En la criptococosis pulmonar se ha de utilizar fluconazol (dosis 4 y 12 semanas (B-III). neutropénicos y ser similares a las de los pacientes adultos (B-III). Las formulaciones lipídicas de Infección de vías urinarias anfotericina B y el voriconazol deben reservarse como fármacos alternativos (B-III). del bazo y de los riñones (B-III). especialmente con neutropenia asociada. 1. lares y endoftalmitis) la duración del tratamiento he de ser entre 4. En los neonatos con CI o candidemia es obligatorio la retirada 1. pacientes que van a sufrir una manipulación de la vía urinaria. se han de durante 8 semanas (A-II). se ha de realizar con anfo- minado. tanto la decisión ha de individualizarse (C-III). 2. por lo formas invasivas focales (endocarditis. tericina B desoxicolato (dosis diaria de 1 mg/kg) y flucitosina 6.es. day 19/05/2017. concreto. orina y LCR y un examen oftalmo.Document downloaded from http://www. La duración óptima del tratamiento antifúngico no ha de ser 3. seguido de fluconazol (dosis diaria de 12 mg/kg por vía oral) o diseminada invasiva de la infección. Las recomendaciones para el tratamiento de la CI en niños inmu. En determinadas pia de mantenimiento no ha sido evaluada en pediatría.

la Fundación Mutua Madrileña. Ramos Amador En afectación moderada a grave. administrar fluconazol 100 a (Hospital de Getafe). de Salamanca). Cris- y drenaje quirúrgico de la vena afectada. (Hospital Doce de Octubre). micafungina 100-150 mg/día. . y Astellas Pharma. ha recibido fondos de investi- Infección osteoarticular gación del Fondo de Investigación Sanitaria y de la Fundación de Investigación Mutua Madrileña. Astellas formulación lipídica. B. J. Novartis. Jesús Fortún (Hospital Ramón y Cajal). Miguel Salavert (Hospital La Fe). Gilead. nativa (intolerancia a la anfotericina B). En caso de que Agradecimientos la especie de Candida sea sensible al fluconazol. tóbal León (Hospital de Valme). o bien en lona). Gilead Sciences. o una can- puede utilizar anfotericina B o 5-flucitosina a dosis de 25 mg/día dina o anfotericina B (B-II) durante 2 a 3 semanas. utilizar este fár- maco (B-III). day 19/05/2017. Schering Plough. Como alternativa se puede administrar anfotericina B en rarios por ponencias de Gilead Sciences. del Ministerio de Cultura y Educación de España. Fondo de Investigaciones Sani- Endoftalmitis tarias (FIS).A. M.M. ha reci- Infección del sistema nervioso central bido fondos para investigación de Gilead. Gilead. la Unión Europea. etc. Gilead Sciences. Carlos junto a recambio del dispositivo (B-III).A. Novartis. ha recibido fondos de investigación de Gilead recomienda desbridamiento quirúrgico cuando se requiera. Después continuar Los miembros del Grupo de Estudio de Micología de la SEIMC con fluconazol como supresión crónica. Joan Gavaldá (Hospital Mismas recomendaciones que para candidemia. Asunción Moreno (Hospital Clínic de Barcelona). Se recomienda un gación de Pfizer. Como alter. se recomien- dan usar dosis elevadas (caspofungina 50-150 mg/día. voriconazol o anfotericina B A. Miguel lizar itraconazol o posaconazol (A-II). Como alternativa puede administrarse una candina (B-III). Pielonefritis: se aconseja el uso de fluconazol a dosis de 3. Continuar tratamiento Cervera (Hospital Clínic de Barcelona). Como alternativa. anidulafungina 100-200 mg/día). Montserrat Rovira (Hospital Clínic de Barce- 200 mg/día durante 7 a 14 días (A-I). Pfizer.) Francisco Álvarez-Lerma (Hospital del Mar). Como alternativa se Utilizar fluconazol a dosis de 200 a 400 mg/día (A-I). ha actuado como asesor de Novartis. se puede uti. Cephalon. Novartis. el ALBAN program. Álvaro Lassaletta (Hospital del Niño Jesús). Merck. ha recibido honorarios por ponencias de Pfizer.L. GSK. Janssen y MSD. se aconseja su reemplazamiento. En los últimos cinco años. Astellas y Covidien. de Pfizer. F. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Sciences y Astellas Pharma. candina o anfotericina B parenteral (B-II). Wyeth. se recomienda un azol Gilead Sciences. José T. Tromboflebitis José Garnacho (Hospital Virgen del Rocío). y Schering Plough. forma parte como investigador de la red financiada por el Ministerio de Ciencia e Innovación. El tratamiento de elección continúa siendo la anfotericina B Otros autores no declaran tener ningún conflicto de interés. This copy is for personal use. cofinanciada por el Fondo Infección cardiovascular Europeo de Desarrollo Regional «Una manera de hacer Europa» FEDER. 2011. Pfizer. Julián Torre-Cisneros (Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC)-Hospital Reina Sofía- Universidad de Córdoba). Merck Sharp and Dohme. Isabel Ruiz (Hospital de Vall d’Hebron). En caso de que exista Soria Melguizo SA.A. Bola fúngica urinaria: se aconseja la misma pauta que en la pielonefritis fúngica más extracción quirúrgica o en su defecto Conflicto de inereses irrigación local con anfotericina B.M. Gilead Sciences. y Astellas Pharma y Schering anfotericina B en formulación lipídica durante al menos 6 semanas Plough. Pfizer. tal de la Zarzuela). Valorar incisión de Vall dı̌Hebron). ha recibido fondos para investi- intervención quirúrgica en caso de vitritis (B-III).E. Candidiasis esofágica 6 mg/kg/día durante 2 semanas (B-III). Ha sido asesor/consultor El tratamiento de elección se sigue considerando que es la de the Panamerican Health Organization. la Fundación Ramón Areces. C. IR ha participado en actividades promovidas por los labo- (en artritis candidiásica) o durante 6-12 meses (en osteomielitis) ratorios Pfizer. Aguado (Hospi- Infección de dispositivos endovasculares (marcapasos. J. Sanz (Hospital La Fe) y Lourdes Vázquez (Hospital Clínico en suspensión oral (B-II). el Instituto de Salud Carlos III. Merck. Jordi Carratalá (Hospital de Bellvitge). Jesús Ruiz-Contreras caso de infección refractaria al tratamiento indicado. Rafael de la Cámara (Hospi- durante 4 a 6 semanas tras la retirada del dispositivo infectado. Pfi- dicas con o sin 5-flucitosina durante varias semanas seguido de zer. (GEMICOMED) que han participado como comité de consenso de las recomendaciones son los siguientes: José M. Red Española de Investigación en Patología Infecciosa Endocarditis (REIPI RD06/0008). Marcio Borges (Hos- Se aconseja utilizar la misma pauta que el apartado anterior pital Son Llátzer). José Mensa (Hospital Clínic de Barcelona). o bien una candina (B-III). ha recibido honorarios para ponencias de Novartis. Gilead y MSD y honorarios de asesoría mínimo de 4 a 6 semanas de tratamiento. y Ferrer.L. Astellas. Merck. 3.es. durante 2 semanas (B-III). Luis Madero (Hospital del Niño Jesús). durante al menos 4 semanas.Document downloaded from http://www. Instituto de Salud Carlos III. En caso de tratamiento con candinas. cia Española para la cooperación Internacional. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. Manuel Lizasoain (Hospital Doce de Octubre). Patri- Candidiasis orofaríngea cia Muñoz (Hospital Gregorio Marañón). Benito Almirante (Hospital de Vall d’Hebron). Ha recibido hono- zol (B-III). bioMerieux. recibido fondos de investigación de Astellas Pharma.C.elsevier. tal Doce de Octubre). voriconazol o una candina (B-III). ha fluconazol hasta la normalización de la clínica (B-III). Wyeth Se recomienda el uso de anfotericina B en formulaciones lipí. Merck anfotericina B desoxicolato con 5-flucitosina (A-III) o el flucona. Se y Janssen-Cilag. Sharp and Dohme. Se recomienda recambio valvular. Janssen Cilag.29(5):345–361 357 2. Gilead Sciences. con o sin 5-flucitosina. la Agen- un catéter intraventricular. Se aconseja Pharma y Schering Plough. ha recibido honorarios por ponen- Se recomienda el uso de fluconazol a dosis de 6 mg/kg/día o cias de Pfizer. (fluconazol o voriconazol) a dosis elevadas. desfibriladores. Merck. Astellas Pharma (BIII). Novartis y Wyeth. Pilar Martín- Infección digestiva Dávila (Hospital Ramón y Cajal).

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