PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Supadio, Telepon (0561) 672910 Fax (0561) 723443
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78391

Nomor : 602.1/02/UND-PKUA/KONS-UM/PUPR/2017 Sungai Raya, 1 Mei 2017
Lampiran : -
Perihal : Undangan untuk Mengikuti Pembuktian
Kualifikasi

Paket Pekerjaan: Pengawasan Jalan Kecamatan Kuala Mandor B dan Sungai
Ambawang

Kepada Yth.
Direktur
1. MADYA JASA KONSULTAN, CV
2. DANU PRATAMA, CV
3. CV. RECONT KHATULISTIWA
4. CV. HERA JAYA CONSULTANT
5. JAYA CITRA UTAMA
di -
Tempat

Sehubungan dengan telah dilakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi untuk penawaran paket
pekerjaan tersebut diatas yang Saudara tujukan kepada Pokja I Pengadaan Barang/Jasa
Kabupaten Kubu Raya Tahun Anggaran 2017, dengan ini kami sampaikan bahwa Panitia akan
melaksanakan Pembuktian Kualifikasi dengan meminta rekaman / foto copy 1 (satu)
rangkap (ukuran kertas F4/ Legal) dan menunjukan dokumen asli yang sah dan masih
berlaku.
Data rekaman / foto copy dan / atau asli dokumen yang sah dan masih berlaku tersebut
harus sudah diterima oleh Panitia pada :

Hari/Tanggal/ waktu : Selasa, 2 Mei 2017 / Pukul 09.00 – 15.00 WIB
Rabu, 3 Mei 2017 / Pukul 09.00 – 12.00 WIB
Tempat : Kantor ULP Kab. Kubu Raya (Kantor Bupati Kubu Raya)
lantai 3, Jl. Supadio Sungai Raya
Data-data Dokumen Kualifikasi yang diperlukan adalah sebagai berikut :
1. Sertifikat Badan Usaha (SBU);
2. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK);
3. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan terakhirnya (bila ada);
4. Identitas Pengurus Perusahaan ;
- Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur/Direktur Utama; dan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Komanditer/Komisaris.
5. Data Keuangan ;

Surat Perjanjian Sewa (jika sewa) 7. Data Kepemilikan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung. atas perhatiannya diucapkan terima kasih. dan/atau b. Tanda perlunasan pajak tahunan tahun 2015 (SPT) 6.00 WIB) dan ditemui hal-hal yang tidak benar/palsu. KTP asli dan fotokopi) 8. Kelompok Kerja (POKJA) I Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Kubu Raya Tahun Anggaran 2017 Ketua. a. Sertifikat keahlian. maka Penyedia Jasa Konsultansi dinyatakan GUGUR dan dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku. Data personil inti dan pendukung (Ijasah. Kontrak.Pd NIP. b. S. Berita Acara Serah Terima Pemeriksaan Barang 9. referensi. Demikian disampaikan. a. 19750823 200903 1 003 . Data Pengalaman Perusahaan . AGUS SUPRIYANTO. Tanda Kepemilikan Invoice atau Kwitansi Pembelian Alat b. a. Surat Keterangan Domisili Perusahaan Apabila dalam pembuktian kualifikasi tidak dapat dipenuhi pada waktunya dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan (paling lambat hari Rabu. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 3 Mei 2017 jam 12.