INFORMED CONSENT

No.Dokum
en
No.Revisi
SPO
Tanggal
Terbit
Halaman 1/2
Hj.A.Rasmawaty Rasjid,SKM,M
Nama Puskesmas PUSKESMAS TURIKALE Nip. 19700515 199501 2 0

1. Pengertian Informed Consent adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan
1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan yang
dilakukan terhadap pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Turikale No Tentang ...

4. Referensi 1. Permenkes no 290 tahun 2008
2. Sofyan Dahlan . Hukum Kesehatan, Penerbit UNDIP tahun 2000
5. Prosedur Alat : ATK
6 Langkah- 1. Setelah diindikasikan tentang tindakan yang akan dilakukan oleh
langkah dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien dan
keluarga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan Biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang
akan dilakukan
3. Kemudian pasien atau keluarganya menandatangani surat
persetujuan tindakan yang telah tersedia sesuai dengan format
surat pernyataan
4. dan bila perlu bermaterai Rp 6000
5. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dar 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh
b. Istri atau suami
7 Bagan Alir

Catatan Medis . INFORMED CONSENT No.M Nama Puskesmas PUSKESMAS TURIKALE Nip. Rekam Medis terkat 2.A. 19700515 199501 2 0 8 Hal-hal yang perlu diperha tikan 9 Unit Terkait 10 Dokumen 1.Rasmawaty Rasjid.SKM.Revisi SPO Tanggal Terbit Halaman 2/2 Hj.Dokum en No.