OFTALMOPATI GRAVES, EPIDEMIOLOGI

,
KLASIFIKASI, DAN PENATALAKSANAN
Selasa, 13 Juni 2006 05:14 | Oleh Administrator | | |

John MF Adam, *Marie J Adam-Sampelan,
Pusat Diabetes dan Lipid RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo, Sub-Bagian Endokrin-Metabolik
Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, *Bagian Mata Rumah
Sakit Akademis Jaury Jusuf Putra, Makassar

RINGKASAN

Walaupun oftalmopati Graves sering ditemukan bersamaan dengan penyakit Graves, sampai
saat ini patogenesis oftalmopati belum jelas benar. Bukti - bukti menunjukkan bahwa efek
respons imun pada oftalmopati berbeda dari pada penyakit Graves. Berbagai kelainan mata dapat
terjadi, dari yang paling ringan sampai yang berat. Kelainan-kelainan tersebut oleh American
Thyroid Association diklasifikasikan dalam enam kelas yang ditulis secara singkat sebagai NO
SPECS.
Kelainan mata kelas II – IV disebut juga bentuk infiltratif yang perlu dikenal dengan baik,
oleh karena kelainan mata ini dapat cepat memburuk sehingga pengobatan intensif perlu segera
diberikan. Eksoftalmus perlu diukur, selain untuk memastikan, juga untuk pengamatan lanjut
apakah membaik atau memburuk setelah mendapat terapi. Retraksi palpebra superior,
oftalmoplegi dan eksoftalmus merupakan penyebab terjadinya kelainan kornea. Edema papil
dengan penurunan visus berat sebagai tanda kelainan saraf optik, merupakan gambaran klasik
kelas VI.
Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksnaan untuk hipertiroidisme dan khusus untuk
oftalmopati. Penatalaksanaan untuk oftalmopati terdiri atas medikamentosa, iradiasi retrobulber,
dan tindakan pembedahan. Kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama. Beberapa obat
imunosupresif lainnya

SUMMARY

Although ophthalmopathy occurs most frequently in patients with active Graves’ disease
until now the pathogenesis is not yet clearly understood. The overall evidence favors separate
immune response defect for opththalmopathy which may vary from mild to a very severe one.
These eye changes were classified in to six classes known as an abridge form NO SPECS by the
American Thyroid Association.
In class I Dalrymple’s sign is the characteristic ocular sign. Eye changes from class II to
VI, the infiltrative form, must be recognized by the doctor, since in these classes the eye changes
may progressively worsen and intensive treatment may be required. Exophthalmos must
measured to confirm the true exophthalmos, besides for follow up purpose. The triad of upper lid
retraction, inability to elevate the eyes and exophthalmos leads to corneal lesions. Edema of the
papil together with severe visual loss are the classical signs of class VI.
Until now ophthalmopathy represents the major outstanding problem in Graves’ disease.
Not only the pathogenesis is still obscure, the treatment

sebagian lain ke ahli bedah atau ahli THT oleh karena benjolan di leher yang jelas dan sebagian kecil mengunjungi ahli mata akibat kelainan mata khususnya eksoftalmus.scan ternyata bahwa sekitar 98% pada penderita penyakit Graves ditemukan penebalan otot mata ekstra-okuler (5. Dengan pemeriksaan ultrasonografi atau CT . dilihat hubungan manifestasi klinik oftalmopati dan kejadian hipertiroidisme. yang apabila terlalu meningkat akan mendorong bola mata kedepan dan terjadilah eksoftalmus.4% . ataukah keduanya merupakan dua keadaan yang terpisah tetapi sering ditemukan bersamaan dengan tingkat berat yang berbeda (2). penyakit mata tiroid. Bertambahnya volum jaringan retrobulber akan meningkatkan tekanan retrobulber. Dari 127 penderita dengan kelainan mata yang dilaporkan oleh Wiersinga 77% ditemukan pada penyakit hipertiroidisme Graves. bahkan 2% pada hipotiroidisme. Hanya sebagian kecil saja dapat dijumpai pada hipertiroidisme non – Graves dan pada tiroiditis Hashimoto Sebagian besar dari penderita Graves akan mengunjungi ahli penyakit dalam oleh karena keluhan – keluhan kardiovaskular. Istilah oftalmopati mempunyai arti yang luas yaitu mencakup semua kelainan mata yang dapat menyertai hipertiroidisme. 20% pada keadaan eutiroidisme. Bahkan sekitar 10-20% penderita dengan oftalmopati yang jelas. dan penatalaksanaan. Beberapa istilah dapat dijumpai dalam kepustakaan sehubungan dengan oftalmopati pada hipertiroidisme seperti oftalmopati tiroid.6). Dari jumlah penderita tersebut.PENDAHULUAN Robert Graves pada tahun 1835 pertama kali melaporkan tiga penderita dengan palpitasi. Mengingat sebagian besar penderita Graves akan mengunjungi ahli penyakit dalam.4). EPIDEMIOLOGI Sudah dapat dipastikan bahwa walaupun oftalmopati sering dijumpai bersamaan dengan penyakit Graves.2). khususnya mereka yang berkecimpung di bidang endokrinologi. dari bentuk yang paling ringan sampai yang terberat. sekitar 50% dari penderita penyakit Graves disertai dengan berbagai tingkat kelainan mata atau oftalmopati (3. oleh karena hampir seratus persen. tampak bahwa 39. Sasaran respon imun pada oftalmopati ialah otot ekstra-orbital dan mungkin kelenjar lakrimal.. sedang TSI pada penyakit Graves ialah sel-sel folikel tiroid (1. Makalah ini khususnya membahas gambaran klinis. Adanya kelainan mata yang menyertai hipertiroidisme mempunyai arti penting. Oleh karena itu prevalensi oftalmopati Graves sangat tergantung cara kita melakukan penelitian. defek respons imun pada oftalmopati berbeda dengan penyakit Graves. Tidak ada korelasi antara beratnya kelainan mata dan tingkat kelainan fungsi tiroid (2). oftalmopati Graves. sudah selayaknya apabila oftalmopati Graves harus dikenal. Pada pemeriksaan fisik. dengan atau tanpa alat bantu. struma dan adanya eksoftalmus (1). Manifestasi klinis dari oftalmopati Graves disebabkan oleh karena bertambahnya jaringan otot ekstra-okuler dan jaringan lemak retrobulber. Sampai saat ini masih merupakan pertanyaan apakah oftalmopati merupakan bagian dari penyaki Graves. dan akhir-akhir ini digunakan juga nama oftalmopati terkait tiroid (thyroid associated ophthalmopathy). Istilah oftalmopati Graves lebih sering dipakai oleh karena sebagian dari oftalmopati ditemukan pada penderita Graves. dijumpai pada mereka tanpa tanda hipertiroidisme klinis maupun laboratorium (7). klasifikasi. khususnya pada penderita dewasa muda adalah penderita penyakit Graves.

Oleh karena itu pada tahun 1969 kembali Werner membuat klasifikasi yang lebih terinci.Anatomi orbita yang sempit DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI Diagnosis oftalmopati Graves pada umumnya mudah dilakukan apabila ditemukan bersamaan dengan adanya hipertiroidisme. Pada keadaan demikian pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan CT-scan mata akan membantu apabila ditemukan adanya penebalan otot mata. Dari suatu penelitian sekitar 70% dari mereka yang merokok mengalami respons buruk baik dengan terapi glukokortikoid maupun radioterapi. Walaupun oftalmopati Graves dapat ditemukan pada semua umur.oftalmopati ditemukan bersamaan dengan hipertiriodisme. seorang internis-endokrinologis. Bentuk infiltratif untuk jenis kelainan mata yang berat sedang non-infiltratif untuk kelainan mata yang ringan.Pengobatan dengan I 131 dapat memperburuk oftalmopati yang sudah ada . Klasifikasi ini kemudian dikenal sebagai klasifikasi kelainan mata tiroid dari Werner. . pertama-tama memperkenalkan klasifikasi kelainan mata pada penyakit Graves yang terdiri atas dua kelas yaitu oftalmopati non-infiltratif dan infiltratif. Sidney C. Oleh karena kemudian diakui oleh American Thyroid Association (ATA) maka dikenal juga sebagai klasifikasi kelainan mata dari ATA (tabel 1 ).Perlangsungan hipertiroidisme yang berat dan lama .0% kelainan mata ditemukan setelah adanya hipertiroidisme (8). Pemeriksaan yang baru seperti OctreoScan – cara scintigrafi dengan menggunakan radiolabel octreotide .6% kelainan mata mendahului hipertiroidisme.Pengobatan kelainan mata yang terlambat atau tidak tepat . dan akan lebih sulit lagi apabila kelainana mata hanya unilateral. Abridged classification of eye changes of Graves’ disease (Modified 1977) . Tabel 1.Merokok Penelitian kahir-kahir ini membuktian bahwa merokok merupakan salah satu prediktor penting bukan hanya terhadap perjalanan oftalmopati tetapi juga terhadap respons obat immunomodulator. Walaupun kelainan mata umumnya disebabkan oleh penyakit tiroid. 19. Beberapa keadaan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit oftalmopati Graves yaitu: .pada oftalmopati Graves baru dikembangkan dengan tujuan untuk menentukan jenis pengobatan bahkan untuk memprediksi keberhasilan pengobatan masih dalam taraf penelitian.Mereka dengan titer TsH yang tinggi .ekstra-okuler. perlu diingat juga penyebab lainnya seperti tumor belakang mata. Klasifikasi ini kurang memuaskan oleh karena bentuk yng berat sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang paling berat seperti oftalmopati maligna yang membutuhkan tindakan pengobatan segera. Werner. Pada tahun 1960 Dr. dan hasil pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid dalam batas normal. dan 41.Polimorphism genetik (CTLA-4 A/G) . Akan menjadi kesulitan apabila kelainan mata ditemukan pada seseorang tanpa adanya gejala klinis hipertiroidisme. tetapi oftalmopati berat lebih sering ditemukan pada umur tua.

at extreme gaze b Evident restriction of motion c Fixation of globe or globes V Corneal involvement (primarity due to lagophthlmos) o Absent a Stippling or cornea b Ulceration . and eyelid lag) II Soft-tissue involvement (symptoms and signs) III Proptosis IV Extraocular muscle involvement V Sight loss (optic nerve involvement) Each class usually. but not necessary includes the involvement indicated in the preceding class Klasifikasi Werner ATA terdiri atas dua bagian yaitu bentuk singkatan (abridged classifiacation) dan bentuk terinci (detailed classification). Bentuk singkatan disebut juga bentuk ”NO SPECS” yang merupakan singkatan dari setiap huruf pertama dari tiap kelas. Tabel 2. Pada klasifikasi 1977 proptosis dengan ataupun tanpa keluhan dimasukkan ke kelas III (9) (tabel 2).Class 0 No physical signs or symptoms I Only signs. Pada tahun 1977 ATA diketuai oleh Werner sendiri yang melakukan modifikasi pada klasifikasi 1969. O = only) menunjukkan kelas ”nol” dan kelas I yang tidak berbahaya atau bentuk non-infiltratif sedang SPECS bentuk infiltratif yaitu kelas II – IV. no symptoms (signs limited to upper eyelid retraction. Selain singkatan ini mudah diingat. Pada klasifikasi 1969 kelas I atau ”only signs” termasuk di dalamnya ialah proptosis atau eksoftalmos tanpa keluhan. juga dapat sangat membantu dalam klasifikasi oleh karena NO ( N = no. usually with diplopia. other symptoms and other signs o Absent a Limitation of motion. with or without symptoms o Absent a 3-4 mm increase over upper normal b 5-7 mm increase c 8 or more mm increase IV Extraocular muscle involvement. stare. Detailed classification of eye changes of Graves’ disease (Modified 1977) Class Grade Suggestion for grading 0 No physical signs or symptoms I Only Signs II Soft-tissue involvement with symptoms and signs o Absent a Minimal b Moderate c Marked III Proptosis 3 mm or more in excess of upper normal limit. Klasifikasi ini sampai saat ini dipakai oleh para internis / endokrinologis maupun oftalmologis.

satu mata biasanya lebih menonjol. or visual field defect acuity 20/20 to 20/60 b Same. bentuk yang paling sering ditemukan adalah kelas I dan II. 1980) NO SPECS classification of eye change Class Frequency No physical signs or symptoms class 0 Only signs (limited to upper lid retraction. Sebaiknya digunakan alat eksoftamometer untuk menentukan adanya proptosis. acuity 20/70 to 20/200 c Blindness (failure to perceive light). Pada orang normal apabila mata melihat lurus ke depan maka palpebra superior akan melintas diatas baian atas limbus (antara jam 10 – 14). Manifestasi klinis tiap kelas Mengenal kelainan mata pada tiap kelas tidaklah terlalu sulit. dan 22 mm pada kulit hitam10 1. pemeriksaan ketajaman penglihatan dan funduskopi maka semua kelainan mata pada tiap kelas dapat didiagnosis. Kelas I Karena tidak ada keluhan maka sering lebih cepat diketahui oleh orang lain atau dokter dari pada si penderita sendiri. Tanda paling sering pada kelainan ini ialah retraksi palpebra superior atau disebut tanda Dalrymple. stare and lid lag) class 1 Soft tissue involvement (swollen eyelids. pada hal proptosis menunjukkan penonjolan bola mata. perforation VI Sight lost caused by optic nerve involvement o Absent a Disc pallor or choking. Menurut pengalaman kami tanda Dalrymple ini sering tidak simetris antara kedua mata. sebab mata yang melotot sering dsianggap proptosis. Selain tanda Dalrymple. 18 mm pada ras Cinae. Realtive frequency of the clinical manifestations of GO classified according to the SPECS system in 90 consecutive untreated patients (Wiersinga et al. akibat retraksi palpebra superior sering ditemukan juga fenomena ”lid lag” atau tanda von .c Clouding. acuity less than 20/200 Dari hasil pengamatan kami. Perlu berhati-hati dalam menafsirkan adanya proptosis (eksoftalmos). Khususnya mengenai eksoftalmus atau proptosis harus dilakukan pengukuran untuk mengetahui dengan pasti Tabel 3. Dengan sedikit latihan ditambah dengan peralatan eksoftamometer Hertel. necrosis. chemosis etc) class 2 90 % Proptosis 3 mm or more in excess of upper normal limit* class 3 30 % Extra – ocular muscle involvement (usually with diplopia) class 4 60 % Corneal involvement class 5 9 % Sight loss (due to optic nerve involvement) class 6 34 % *nilai normal atas adalah 20 mm pada ras Caucasia. sehingga bagian atas sklera akan tidak terlihat. Wiersinga (10) melaporkan kelainan mata yang terbanyak adalah kelas II dan IV (tabel 3). Dari 90 penderita Graves hipertiroidisme yang belum mendapat pengobatan.

Keluhan-keluhan ini bisa sangat ringan sehingga pada anamnesis harus ditanyakan dengan baik. Edema dan injeksi pembuluh darah pada konjunktiva sampai kemosis. mata kiri 17 mm (11. 4. mata akan tampak melotot (stare) dan gambaran demikian sering disalahtafsirkan sebagai eksoftalmus. termasuk keturunan Tionghoa. Kelas VI Kelainan mata kelas VI ditandai oleh keikutsertaan saraf optik. Pengobatan medis Pada keadaan yang ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai. 3. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan oftalmopati Graves terdiri atas penatalaksanaan untuk hipertiroidisme sendiri yang mutlak harus dilakukan dan penatalaksanaan terhadap kelainan mata / oftalmopati. berupa edema papil. konjunktiva maupun kelenjar lakrimal. misalnya mata kanan 20 mm. rasa penuh pada palpebra atau pada seluruh mata. neuritis retrobulbar. ini merupakan alasan mengapa prednison harus segera dimulai (13). sehingga yang ditemukan ialah hambatan pada melihat keatas dan ke lateral (11). keratitis dan ulserasi. Kelas II Pada kelainan kelas II. walaupun penonjolan tidak mencapai 22 mm. Diduga kelainan otot mata eksterna disebabkan oleh proses radang sehingga mengurangi elastisitas otot. Di dalam kepustakaan Barat disebut proptosis apabila penonjolan bola mata > 22 mm.12). Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis. 6. tidak dapat mengangkat bola mata dan eksoftalmus. dan kelenjar lakrimal yang membengkak. Kelas V Kelainan mata kelas ini ditandai oleh kelainan pada kornea berupa kornea kering. 5. dimana pada . perasaan berpasir pada mata.Graefe. Otot mata yang paling sering terganggu ialah otot mata rektus inferior. 2. atau perbedaan antara kedua mata > 2 mm. Pengalaman kami pada orang Indonesia. papilitis. Keluhan-keluhan yang biasa ditemukan ialah lakrimasi berlebihan. fotofobi. yang mencolok ialah keikutsertaan kelainan jaringan lunak baik palpebra. sebaiknya diukur dengan eksoftalmometer. sampai perforasi. Tanda yang paling sering kita jumpai ialah edema pada palpebra superior. Kelas IV Kelainann mata kelas IV didasarkan pada terjadinya kelainan otot mata eksterna. Apabila tidak segera diobati dapat terjadi fibrosis. Oleh karena itu di klinik kami > 18 mm dianggap eksoftalmus. 1. khususnya pada bagain temporal sehingga menyerupai palpebra petinju. dan penyinaran. Untuk mengetahui adanya proptosis dan untuk menyingkirkan salah tafsir dengan mata melotot akibat retraksi palbepra superior (stare gaze atau apparent exophthalmus). pada keadaan normal tidak pernah melebihi 18 mm. suatu penilaian yang salah. operasi. Kelainan kornea disebabkan oleh trias retraksi palpebra superior. Kelas III Tanda penting pada kelas III ialah eksoftalmus atau proptosis. Perlu kiranya diingat bahwa pada keadaan retraksi palpebra yang mencolok.

spesialis mata.. walaupun tidak merupakan perbaikan total.RCT. Beberapa obat imunosupresif juga telah dicoba pada kasus berat seperti cyclosporin. Pada mereka dengan proptosis sebaiknya kornea harus diproteksi misalnya dengan kaca mata. oleh karena merokok ternyata dapat memperburuk adanya oftalmopati.RCT. tidak diindikasikan Ciamexone . aplikasi erbatas Intravenous immunoglobulin + + RCT. belum ada Subcutaneous octreotide + + Data terbatas.. Cyclosporin digunakan bersamaan dengan kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan memburuknya oftalmopati pada penderita yang akan mendapat pengotan I131 telah dilaporkan lebih unggul dibandingkan dengan pemberian kortiksteroid tunggal saja. PENATALAKSANAAN TERPADU Kemana penderita harus dirujuk. Mereka yang merokok sebaiknya dihentikan. Pada kasus yang berat kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama baik oral. tetapi hasilnya kurang memuaskan (15). 3. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dengan berbagai efek samping apalagi harus jangka lama dengan sendirinya memerlukan pengawasan oleh internist. dan mahal RCT = Randomized Clinical Trial 2. Operasi Berbagai jenis operasi yang dilakukan pada penderita dengan oftalmopati Graves. siklofosfamid. operasi otot mata untuk memperbaiki adanya diplopia. Somatostatin analog ocreotid telah dicoba pada kasus oftalmopati yang agak berat. Lain-lain Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih. sangat mahal Azathioprine . tidak dinindikasikan Cyclophosphamide + + RCT. radioterapis. azathioprin. suntikkan periorbital triamcinolon (14). dan operasi kelopak mata untuk kepentingan kosmetik 4. suntikkan intravena (metylprednisolon). Radiasi Iradiasi retrobulber (tidak boleh pada penderita diabetes melitus) sering diakukan pada penderita oftalmopati Graves yang aktif dengan protrusis yang berat.sebagian besar penderita akan mengalami perbaikan. Manfaat dan efek samping obat immunosuppresif pada pengobatan oftalmopati Grvaes Immunosuppresif Manfaat Efek samping Catatan* Glucocoticoids ++ ++ Jangka lama Cyclodparine A + + RCT. atau cairan tetes mata khusus agar kornea selalu basah (artificial tears). Demikian juga dengan pemberian . selalau merupakan pertanyaan bagi dokter yang menerima penderita dengan hipertiroidisme Graves disertai oftalmopati. Pada tabel 4 dapat dilihat jenis obat imunosupresif dan tingkat keberhasilan (16) Tabel 4. dan ahli kedokteran nuklir. internist ataukah dokter mata? Sebaiknya ada suatu klinik terpadu (seperti di luar negeri) dimana duduk bersama internis/endokrinologis. Dekompresi orbital khusus untuk proptosis berat.

Opthalmologica Indonesia 13:1-4. Sutherland GR. 1981. Clinics in Endocrinology and Metabolism 7:67 – 89. . 1985. 1974 7. Wiersinga WM. 45:221-224. Temporal relationship between onset of Graves’ opthalmopathy and onset of thyroid Graves’ disease. Memutuskan untuk dilakukan tindakan bedah pada oftalmopati maligna harus ditentukan oleh dokter spesialis mata. 21: 73 – 82. 290:1447-1450. Oleh karena itu penatalaksanaan terpadu oleh dokter yang khusus ahli dalam bidang ini sangat dibutuhkan. 12. 676 – 679. J. Eds. 6. In Thyroid. Forrester J. Oftalmopati Graves adalah suatu keadaan yang meresahkan oleh karena sering tidak memberikan kepuasan pada penderita baik dari sisi penyakitnya maupun dari sisi kosmetik. Jacoson H. DAFTAR PUSTAKA 1. Hagerstown. Koornneef L. 10. Oxford. J Endocrinol Invest 1988. Hagerstown. Adam JMF : Tiroid oftalmopati. Clinics in Endocrinology and Metabolism 14:199.Ophthalmic Res 1989. Medical treatment. 1987. Clin Endocrinol Metab. Toft A. 197810. Sidney H. Werner. Ingbar (eds) : The Thyroid. Koornneef L. Sidney C. Wiersinga WM. Smit T. Med Clin N. Harper & Row Pub. Kendall-Taylor P: The pathogenesis of Graves’ disease.imunosupresif yang juga mempunyai efek samping. 13. Clinics In Endocrinology and Metabolism 14:331-346. 676-679. dan pemberian I131 pada penderita hipertiroidisme dengan oftalmopati harus mendapat pertimbangan seorang ahli kedoketran nuklir untuk mencegah memburuknya oftalmopati. 3. Day RM: Eye Changes. Van’der Gaag R. Werner SC. Sampai saat ini oftalmopati masih merupakan masalah penting pada penyakit Graves. Amer 68:973-984. 4th ed. J. Diagnosis dini serta penanganan cepat dapat mencegah kelainan mata yang lebih buruk. a fundamental and clinical text. McDougall IR: Dysthyroid ophthalmopathy Orbital evaluation with B-scan ultrasonography. a fundamental and Clinical text. Gorman CA: Diagnosis and management of endocrine ophthalmopathy. In Sidney C Werner and Sidney H. 1985. Munro DS: The pathogenesis of Graves’ disease. Pub 1981: 187 – 188 8. Ophthalmology 488:479-483. Frauzen LA: Ultrasonographic evidence of a consistent orbital involvement in Graves’ disease. A modification of the “NO SPECS” classification. 9. penelitian pada 32 penderita hipertiroid. Med. Seth J: Diagnosis and management endocrine disease. is often unsatisfactory. Bukan hanya patogenesis yang belum jelas. Clinical presentation of Graves’ ophthalmopathy. Clinical manifestation. Ingbar. 11: 615 – 619. van der Gaag R. 5. Iradiasi retrobulber perlu pertimbangan seorang radioterapis. Werner SC. 11. Harper & Row Pub. Coleman DJ. Smit T. Cambell I. Blackwell Scient. 1985 2. Early diagnosis and therapy may prevent the eye changes to become worse. Adam – Sampelan MJ. telah dicoba dengan tingkat keberhasilan yang lebih rendah dibandingkan dengan kortikosteroid. N Engl. Van Dijk HJL: Orbital Graves’ disease. Gossage AAR. Gorman GA: The presentation and management of endocrine ophthalmopathy. 1977. pengobatan pun sering tidak memuaskan. 1984 4. .

16. 89 (12): 5908 – 5909. Baister E. Heverhagen JT. Ebner R. Dikirim ke Jurnal Medika Nusantara. Bordaberry M. Thyroid International 1997. Graves’ Ophthalmopathy. Mir C. Martinez H. Dickinson AJ. 23 September 2005 . Heufelder AE. Vaidya B. Hesse L. Miller M. 3: 3 – 15. Hennemann G. Bonelli L. Kendall Taylor P. Double – blind. UCAPAN TERIMA KASIH Ucapan trima kasih kami kepada nona Lili Linggar yang telah membantu mengetik naskah ini. placebo – controlled trial of octreotide long – acting repeatable (LAR) in thyroid – associated opthalmopathy.Weil D. 88 (11): 1380 – 1386. Treatment of thyroid associated opyhalmopathy with periocular injections of triamcinolone. Krenning EP (eds). Niepomniszeze H.14. Br J Opthalmol 2004. Coulthard A. 15. Andrews CD. Devoto MH. Perros P. J Clin Endocrinol 2004.