PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH SAMO II
Alamat : Jalan Diponegoro No. … Desa Rambah Utama
E-mail : pkmrs2@yahoo.co.id Kode Pos 28565

Rambah Utama, 08 Februari 2017
Perihal : Jadwal Pemeriksaan CJH Tahap I Kepada Yth
Kepala KUA Kec. Rambah Samo
Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan di laksanakan nya pemeriksaan CJH Tahap I di Puskesmas Rambah
Samo II dengan ini kami mohon agar Bapak kiranya dapat menyampaikan kepada CJH yang berada di
wilayah kerja Puskesmas Rambah Samo II ( Desa Rambah Utama, Rambah Baru, Karya Mulya, Pasir
Makmur, Masda Makmur ) untuk dapat melakukan pemeriksaan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 14 Februari 2017
Jam : 09.00 s/d Selesai
Tempat : Puskesmas Rambah Samo II

Bagi CJH di harapkan untuk membawa berkas / bahan sbb:
1. Hasil foto rongent dari RSUD
2. Hasil laboratorium dari RSUD
3. Foto Copy KTP 2 lembar
4. Foto 4 x 6 6 lembar.

Demikian pemberitahuan ini di sampaikan atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rambah Samo II

Drg. NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002