FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH ( Form 1b

)

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 NARINGGUL
NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL
NAMA KABUPATEN : CIANJUR

Bulan : Desember 2016 s/d Februari 2017
JUMLAH REMAJA PUTRI PEMANTAUAN MINUM TTD
No KELAS Seluruh Yg mendapat
Fe 1 Fe2 Fe 3 Fe4 Fe5 Fe6 Fe7 Fe8 Fe9 Fe10 Fe11 Fe12
sasaran pelayanan
1 Satu 70 70 60 65 70
2 Dua 76 76 70 71 73

TOTAL 146 146 130 136 143

CATATAN ; 1. Jumlah TTD yang diterima = 600 Kapsul Tanggal = 10 Desember 2016
2. Jumlah TTD yang dipakai = 409 Kapsul Tanggal = 28 Februari 2017
3. Jumlah TTD sisa = 191 Kapsul Tanggal = 28 Februari 2017
4. Total Stock = 191 Kapsul Tanggal = 28 Februari 2017

KETERANGAN :

1. Jumlah Remaja Puteri Seluruh Sasaran : adalah Jumlah sasaran remaja puteri yang ada
2. Jumlah Remaja Puteri yang Mendapat Pelayanan : adalah Jumlah sasaran remaja puteri yang mendapat TTD
3. Pemantauan Minum TTD Fe1 s.d Fe 12 : adalah Jumlah remaja puteri yang mendapat TTD dan minum TTD setiap bulan dalam 1 tahun

FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA PUTRI DAN WUS DI PUSKESMAS ( Form 4)
BULAN : APRIL TAHUN : 2017
NAMA PUSKESMAS : Naringgul
NAMA KECAMATAN : Naringgul
NAMA KABUPATEN : Cianjur

NAMA TEMPAT JUMLAH REMAJA PUTRI PEMANTAUAN MINUM TTD
No PELAYANAN Seluruh Yg mendapat
Fe 1 Fe2 Fe 3 Fe4 Fe5 Fe6 Fe7 Fe8 Fe9 Fe10 Fe11
DLL sasaran pelayanan
1 SMPN 1 Naringgul 146 146 130 136 143 143 138
2
3
4
5
6
7
TOTAL 146 146 130 136 143 143 138

CATATAN : 1. Jumlah TTD yang diterima = 600 Kapsul/Botol Tanggal = 10 Desember 2016
2. Jumlah TTD yang dipakai = 409 Kapsul/Botol Tanggal = 28 Februari 2017
3. Jumlah TTD sisa = 191 Kapsul/Botol Tanggal = 28 Februari 2017
4. Total Stock = 191 Kapsul/Botol Tanggal = 28 Februari 2017

KETERANGAN ; Fe 1 s.d Fe 12 Jumlah remaja yang minum TTD setiap minggu dalam sebulan

1. Nama Tempat Pelayanan : adalah Tempat pemberian TTD pada remaja puteri yaitu di sekolah (sebutkan nama sekolahnya)
2. Jumlah Remaja Puteri Seluruh Sasaran : adalah Jumlah sasaran remaja puteri yang ada
3. Jumlah Remaja Puteri yang Mendapat Pelayanan : adalah Jumlah sasaran remaja puteri yang mendapat TTD
4. Pemantauan Minum TTD Fe1 s.d Fe 12 : adalah Jumlah remaja puteri yang mendapat TTD dan minum TTD setiap bulan dalam 1 tahun

Fe12

FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1a)

KELAS : VIIA
NAMA SEKOLAH : SMPN 1 Naringgul
NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL
KABUPATEN : CIANJUR

PEMANTAUAN MINUM TTD
No NAMA SISWA NIM DESEMBER JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1 AMELIA NURAENI 16177002
2 JUWITA SRI P 16177011
3 IKA 16177007
4 IRMA 16177009
5 KARLINA 16177012
6 MAESAROH 16177013
7 MIRA SOPIAH 16177014
8 NARYATI 16177016
9 NENG NOVI W 16177017
10 NURANISYAH 16177018
11 SANTI SOPIAH 16177024
12 SITI NURJAMILAH 16177025
13 SUNSUN SUMYATI 16177026
14 WINARTI 16177029
15 YUSI NURHASANAH 16177031
16
17
18
19
20
21
22
23

24 25 KETERANGAN : 1 Kolom Nama Siswa diisi dengan Nama Siswa (Putri) 2 Kolom NIM diisi dengan nomor induk siswa 3 Kolom 1 s.d 5 pada masing-masing bulan adalah minggu pemberian Fe Rematri 4 Kolom 1 s.d 5 diisi dengan : .Angka 1 apabila ybs Minum TTD -Angka 0 apabila ybs Tidak Minum TTD .

orm 1a) SEMESTER : TAHUN AJARAN : PETUGAS : JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER JUMLAH 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 .

.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN KARTU MINUM TABLET TAMBAH DARAH KARTU MINUM TABLET TAMBAH DARAH NAMA : KELAS : NAMA : KELAS : SEKOLAH : SEKOLAH : JADWAL TANGGAL JADWAL TANGGAL JADWAL TANGGAL JADWAL Minggu ke 1 Minggu ke 14 Minggu ke 1 Minggu ke 14 Minggu ke 2 Minggu ke 15 Minggu ke 2 Minggu ke 15 Minggu ke 3 Minggu ke 16 Minggu ke 3 Minggu ke 16 Minggu ke 4 Minggu ke 17 Minggu ke 4 Minggu ke 17 Minggu ke 5 Minggu ke 18 Minggu ke 5 Minggu ke 18 Minggu ke 6 Minggu ke 19 Minggu ke 6 Minggu ke 19 Minggu ke 7 Minggu ke 20 Minggu ke 7 Minggu ke 20 Minggu ke 8 Minggu ke 21 Minggu ke 8 Minggu ke 21 Minggu ke 9 Minggu ke 22 Minggu ke 9 Minggu ke 22 Minggu ke 10 Minggu ke 23 Minggu ke 10 Minggu ke 23 Minggu ke 11 Minggu ke 24 Minggu ke 11 Minggu ke 24 Minggu ke 12 Minggu ke 25 Minggu ke 12 Minggu ke 25 .

Minggu ke 13 Minggu ke 26 Minggu ke 13 Minggu ke 26 .

KABUPATEN CIANJUR S KESEHATAN LET TAMBAH DARAH TANGGAL .

.

FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1a) KELAS : VIIB NAMA SEKOLAH : SMPN 1 Naringgul NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL KABUPATEN : CIANJUR PEMANTAUAN MINUM TTD No NAMA SISWA NIM DESEMBER JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 ARINI NOVITA JUNIATI 16177037 2 CINDYANI MAHESYA 16177038 3 DERISA NURLATIFAH 16177041 4 DESTIA FITRI ADIANTI 16177042 5 IRMA FEBRIANI 16177044 6 NINA MARLINA 16177048 7 PINA ALPIANA 16177051 8 RESTI NENDEN L 16177052 9 RIANIZA RIRINDIANI 16177054 10 WANTI SUSILAWATI 16177062 11 WIDANINGSIH 16177063 12 ROSEU 16177055 13 ROSITA 14 SITI NURHAYATI 16177060 15 16 17 18 19 20 21 22 .

d 5 diisi dengan : .Angka 1 apabila ybs Minum TTD -Angka 0 apabila ybs Tidak Minum TTD .d 5 pada masing-masing bulan adalah minggu pemberian Fe Rematri 4 Kolom 1 s.23 24 25 KETERANGAN : 1 Kolom Nama Siswa diisi dengan Nama Siswa (Putri) 2 Kolom NIM diisi dengan nomor induk siswa 3 Kolom 1 s.

Form 1a) SEMESTER : TAHUN AJARAN : PETUGAS : TTD JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER JUMLAH 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 .

.

FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1a) KELAS : VIIC NAMA SEKOLAH : SMPN 1 Naringgul NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL KABUPATEN : CIANJUR PEMANTAUAN MINUM TTD No NAMA SISWA NIM DESEMBER JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 MILDA WULANSARI 16177078 2 RESTI PARHARESTANI 16177081 3 RISMA NURHALIMAH 16177082 4 RISMAYANTI 16177083 5 SARTINI 16177085 6 SILPA NURAENI 16177086 7 SINDI TRIANTI 16177087 8 SITI AISYAH 9 SITI HILMA AULIYA 16177089 10 SITI PATIMAH 16177090 11 SITI SATIMAH NUR 16177091 12 WARTINI 16177094 13 YULIYANTI 16177097 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 .

d 5 pada masing-masing bulan adalah minggu pemberian Fe Rematri 4 Kolom 1 s.24 25 KETERANGAN : 1 Kolom Nama Siswa diisi dengan Nama Siswa (Putri) 2 Kolom NIM diisi dengan nomor induk siswa 3 Kolom 1 s.Angka 1 apabila ybs Minum TTD -Angka 0 apabila ybs Tidak Minum TTD .d 5 diisi dengan : .

orm 1a) SEMESTER : TAHUN AJARAN : PETUGAS : JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER JUMLAH 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 .

.

FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1a) KELAS : VIID NAMA SEKOLAH : SMPN 1 Naringgul NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL KABUPATEN : CIANJUR PEMANTAUAN MINUM TTD No NAMA SISWA NIM DESEMBER JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 KARINDA 16177109 2 NENG AINUR H 16177112 3 NENG LIA 16177113 4 NENG SELI PERANI 16177114 5 RINA MERIA PERWANTI 16177117 6 RINI KRISNAWATI 16177118 7 ROSIPAH 16177119 8 SHERLY HERLIANI 16177121 9 SINTIA WATI 16177122 10 SITI KEMALA 16177123 11 SITI NURSAENAH 16177124 12 SUSI SUSANTI 16177126 13 WIDI ASTUTI R 16177128 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 .

d 5 pada masing-masing bulan adalah minggu pemberian Fe Rematri 4 Kolom 1 s.d 5 diisi dengan : .24 25 KETERANGAN : 1 Kolom Nama Siswa diisi dengan Nama Siswa (Putri) 2 Kolom NIM diisi dengan nomor induk siswa 3 Kolom 1 s.Angka 1 apabila ybs Minum TTD -Angka 0 apabila ybs Tidak Minum TTD .

Form 1a) SEMESTER : TAHUN AJARAN : PETUGAS : TTD JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER JUMLAH 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 .

.

FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1a) KELAS : VIIB NAMA SEKOLAH : SMPN 1 Naringgul NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL KABUPATEN : CIANJUR PEMANTAUAN MINUM TTD No NAMA SISWA NIM DESEMBER JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 ANNISA MAULIDIA 15167119 2 LILIH MUPLIHAH 15167133 3 MAYA NURROHMAH 15167100 4 NINA HERLINA 15167136 5 NOFI SRIWULAN 15167104 6 NOVIA RESTIANI 15167062 7 ONYA ZAKIAH R 15167025 8 RATIH 15167138 9 RESTI PUJIANTI 15167107 10 RIFA YULIANTI 15167029 11 RINRIN 15167031 12 RIPA NURAZIZAH 15167068 13 RISA CAHYATI 15167069 14 CINDY LISELALISANI 15167084 15 CINDY SABRINA 15167121 16 SARTINI NURAINI 17 WINDARY SRI 15167146 18 WINWIN DIANA 15167074 19 EGI AGUSTIANTINI 15167075 20 15167092 21 22 23 .

d 5 diisi dengan : .Angka 1 apabila ybs Minum TTD -Angka 0 apabila ybs Tidak Minum TTD .24 25 KETERANGAN : 1 Kolom Nama Siswa diisi dengan Nama Siswa (Putri) 2 Kolom NIM diisi dengan nomor induk siswa 3 Kolom 1 s.d 5 pada masing-masing bulan adalah minggu pemberian Fe Rematri 4 Kolom 1 s.

m 1a) SEMESTER : TAHUN AJARAN : PETUGAS : AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER JUMLAH 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 .

.

FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1a) KELAS : VIIE NAMA SEKOLAH : SMPN 1 Naringgul NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL KABUPATEN : CIANJUR PEMANTAUAN MINUM TTD No NAMA SISWA NIM DESEMBER JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 ANISA LESTARI 16177134 2 IIN PARTINI 16177139 3 INE SITI NURJANAH 16177140 4 INTAN WULANDARI 16177141 5 LINA KARLINA 16177143 6 NOVI FARAHWATI 16177144 7 RINRIN IRAWATI 16177147 8 RISKA NURJANAH 16177148 9 ROSITA 10 SILFA NOVIYANTI 16177150 11 SITI KARYANTI 16177152 12 SITI NURPADILAH 16177153 13 WIDA NENGSIH 16177158 14 WIDIANA RIZKI 15 WIKA YULIANI 16177160 16 17 18 19 20 21 22 23 .

24 25 KETERANGAN : 1 Kolom Nama Siswa diisi dengan Nama Siswa (Putri) 2 Kolom NIM diisi dengan nomor induk siswa 3 Kolom 1 s.Angka 1 apabila ybs Minum TTD -Angka 0 apabila ybs Tidak Minum TTD .d 5 diisi dengan : .d 5 pada masing-masing bulan adalah minggu pemberian Fe Rematri 4 Kolom 1 s.

orm 1a) SEMESTER : TAHUN AJARAN : PETUGAS : JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER JUMLAH 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 .

.

FATIMATUSSADIAH 15167023 3 NUROHMAH 15167137 4 RESTI INDRIYANI 15167066 5 REVA ROSALINA 15167027 6 SITI PARIDAH 15167072 7 SITI ROHIMAH 15167114 8 SRI TINA BANOWATI 15167147 9 SRIWULAN 15167115 10 SUPARTINI 15167116 11 WINDI ARIFAH A 15167153 12 WISEU 15167076 13 YULIANTI LESTARI 15167077 14 ELSHAERI HILMI NUR 15167125 15 ENUNG NURYANTI 15167055 16 FITRIA SITI NUROHMAH 15167157 17 18 19 20 21 22 23 . FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1a) KELAS : VIIIA NAMA SEKOLAH : SMPN 1 Naringgul NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL KABUPATEN : CIANJUR PEMANTAUAN MINUM TTD No NAMA SISWA NIM DESEMBER JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 MIA MULYATI 15167020 2 N.

d 5 pada masing-masing bulan adalah minggu pemberian Fe Rematri 4 Kolom 1 s.24 25 KETERANGAN : 1 Kolom Nama Siswa diisi dengan Nama Siswa (Putri) 2 Kolom NIM diisi dengan nomor induk siswa 3 Kolom 1 s.d 5 diisi dengan : .Angka 1 apabila ybs Minum TTD -Angka 0 apabila ybs Tidak Minum TTD .

orm 1a) SEMESTER : TAHUN AJARAN : PETUGAS : JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER JUMLAH 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 .

.

FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1a) KELAS : VIIIC NAMA SEKOLAH : SMPN 1 Naringgul NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL KABUPATEN : CIANJUR PEMANTAUAN MINUM TTD No NAMA SISWA NIM DESEMBER JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 ELA NURLIANTI 15167013 2 RISKA RINDIANTI 15167140 3 RISMA NURMALIA 15167070 4 SANTI NURHASANAH 15167110 5 SELVI NURJANAH 15167071 6 SIPA NUR SAMSIAH 15167112 7 TETA SULISTIAWATI 15167036 8 VINA NUR'AENI 15167037 9 WATINAH 15167151 10 WENTI SUSANTI 15167152 11 YULIA AGUSTIANA 15167039 12 YULIA KRISTIN 15167155 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 .

24 25 KETERANGAN : 1 Kolom Nama Siswa diisi dengan Nama Siswa (Putri) 2 Kolom NIM diisi dengan nomor induk siswa 3 Kolom 1 s.d 5 pada masing-masing bulan adalah minggu pemberian Fe Rematri 4 Kolom 1 s.d 5 diisi dengan : .Angka 1 apabila ybs Minum TTD -Angka 0 apabila ybs Tidak Minum TTD .

orm 1a) SEMESTER : TAHUN AJARAN : PETUGAS : JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER JUMLAH 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 .

.

FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1a) KELAS : VIIID NAMA SEKOLAH : SMPN 1 Naringgul NAMA PUSKESMAS PEMBINA : PUSKESMAS NARINGGUL KABUPATEN : CIANJUR PEMANTAUAN MINUM TTD No NAMA SISWA NIM DESEMBER JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 AI USI MARLINA 15167042 2 ALDA ALMIRA 15167004 3 AYU SRIE NUR AISAH 15167007 4 CANTIKA PRATAMA 15167047 5 CINDY SABRINA 15167121 6 Elis Nurfaridah 15167094 7 FITRI NURAENI 15167129 8 NIA MUGHTIA 15167102 9 Nita Agustini 15167061 10 RINDU SRI RAHAYU 15167030 11 RISMA N 15167032 12 SARTINI 15167111 13 Siti Nuralia 15167113 14 ULPA DWI YULIANTI 15167150 15 16 17 18 19 20 21 22 23 .

d 5 pada masing-masing bulan adalah minggu pemberian Fe Rematri 4 Kolom 1 s.Angka 1 apabila ybs Minum TTD -Angka 0 apabila ybs Tidak Minum TTD .24 25 KETERANGAN : 1 Kolom Nama Siswa diisi dengan Nama Siswa (Putri) 2 Kolom NIM diisi dengan nomor induk siswa 3 Kolom 1 s.d 5 diisi dengan : .

orm 1a) SEMESTER : TAHUN AJARAN : PETUGAS : JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER JUMLAH 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 .

Related Interests