LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Kasus Persyarafan
Di Ruangan STROKE

Nama : Rizk Agung Prasetyo
Prodi : D IV Keperawatan
Nim : PO 512 0315 034

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns.Septiyanti.S.Kep., M.pd
Ns.Suzanawati.S. Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
JURUSAN D IV KEPERAWATAN
KOTA BENGKULU
TAHUN 2017

Pengertian Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. yaitu . Klasifikasi .1. 2006) B. C. hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer. Konsep Dasar Penyakit A. 2. Aneurysms adalah pengembangan pembuluh darah otak yang semakin rapuh sehingga data pecah. Adanya penimbunan lemak pada pembuluh darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko terjadinya stroke iskhemik. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price. embolisme. misalnya jantung atau arteri besar lainnya. 1. Stroke Iskhemik Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri sehingga menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik ) hingga menimbulkan nekrosis. Faktor lain yang berpengaruh adalah denyut jantung yang irreguler (atrial fibrillation) yang merupakan tanda adanya sumbatan dijantung yang dapat keluar menuju otak. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al. Trombus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari pembuluh darah otak. sehingga mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak. penyakit jantung. Dua tipe pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan stroke hemoragi. Arteriovenous malformations adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal. Sekitar 87 % kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan yang berupa thrombus atau embolus. peningkatan lemak dalam darah. aneurysms dan arteriovenous malformations (AVMs). 2002). Etiologi Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah aterosklerosis (trombosis). Embolus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat lain. Stroke Hemoragi Stroke yang terjadi sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang rapuh diotak.

aliran darah ke otak terhenti karena atheroklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. E. atau nyeri kepala. afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara) 7) Gangguan persepsi 8) Gangguan status mental 9) Vertigo. Stroke Iskemik yaitu penyakit stroke yang terjadi oleh karena suplai darah ke otak terhambat atau berhenti. Hampir 70% kasus stroke ini terjadi pada penderita hipertensi. mual. emboli serebri. Manifestasi Klinis (Tanda Dan Gejala) 1) Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia) 2) Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy” 3) Tonus otot lemah atau kaku 4) Menurun atau hilangnya rasa 5) Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia” 6) Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata. trombosis serebri. Stroke Hemoragik yaitu penyakit stroke yang terjadi oleh karena pecahnya pembuluh darah di otak terdiri dari perdarahan intraserebral. Patofisiologi 1) Stroke karena pendarahan (Haemorragic) Pada Stroke Iskemik. Terdiri dari: Transient Ischemic Attack (TIA). perdarahan subarakhnoid. Secara garis Stroke terbagi menjadi 2 yaitu : a) Stroke karena pendarahan (Haemorragic) b) Stroke bukan karena pendarahan (Non Haemorragic/ Iskemik) D. muntah. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini. . 2) Stroke bukan karena pendarahan (Non Haemorragic/ Iskemik) Pada stroke haemorragic pembulih darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes kedalam suatu daerah diotak serta merusaknya.

yang juga mendeteksi. Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium. nyeri pada daerah tertekan. 6) Pemeriksaan laboratorium a) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif. b) Pemeriksaan darah rutin seperti (glukosa dalam darah. sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. 4) Hidrocephalus karenaIndividu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal. konstipasi dan thromboflebitis. 2) Scan Tomografi Komputer (Computer Tomografy Scan – CT Scan). deformitas dan terjatuh 3) Berhubungan dengan kerusakan otak yaitu : epilepsi dan sakit kepala. H. 4) MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Dll) 1) Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. Rontgen. 3) CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema. Penatalaksaan 1) Angiografi serebral. dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT). elektrolit. 2) Berhubungan dengan paralisis yaitu : nyeri pada daerah punggung. ureum. dislokasi sendi. kreatinin) c) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia. e) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. . 5) EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. d) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur- rangsur turun kembali. Komplikasi 1) Berhubungan dengan immobilisasi yaitu : infeksi pernafasan. posisi hematoma.F. adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. melokalisasi. Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak. 2) Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). G.

Sistem Hematologi. sistem endokrin. toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler 7) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler . emboli serebral. Riwayat Keperawatan Meliputi : Riwayat Kesehatan Sekarang. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan A. Kondisi Lingkungan Rumah. berpakaian. Suku Bangsa. Status Perkawinan. mandi. Menunjukan daerah infark. Riwayat Keselamatan Keluarga (Genogram ). Identitas Klien Meliputi : Nama Klien. sistem musculocetal B. 6) Defisit perawatan diri: makan. kalsifikasi karotis interna terdapat pada trobosis serebral. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas. Serta Pola Kebiasaan. Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis [aliran darah atau timbulnya plak]) dan arteriosklerosis. Usia. Sistem Pencernaan. kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid 2. Riwayat Psikososial Dan Spiritual. Serta Alamat. 4) Ultrasonografi Dopler ( USG dopler). Sistem Kardiovaskular. Mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. Riwayat Penyakit Keluarga Yang Menjadi Faktor Resiko. Sistem Penglihatan. 3) Magnetik Resonance I maging (MRI). Sistem Pernafasan. Jenis Kelamin. Sistem Syaraf Pusat. Sistem Wicara. Mengetahui adanya tekanan normal dan adanya trobosis. Sistem Pendengaran. dan tekanan intracranial (TIK). perdarahan. sistem urogenital. 5) Elektroensepalogram (Electroensephalogram-EEG). Diagnosa Keperawatan 1) Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2) Ketidakefektifan Kebersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekeret. 3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia 4) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik 5) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran. Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan subarachnoid dan perdarahan intracranial. Pengkajian i. malformasi arteriovena (MAV). sistem integumen. beberapa kasus thrombosis disertai proses inflamasi. 6) Sinar tengkorak. Pendidikan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu. Agama. Pengkajian Fisik Meliputi : Pengkajian Fisik Umum. Bahasa Yang Digunakan. ii. iii. Kadar protein total meningkat. Sistem Nilai Kepercayaan. Pekerjaan.

8) Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran 9) Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran 10) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak .

Pertahankan jalan nafas tetap efektif . C. diharapkan suplai Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor darah ke otak terhambat. Bersihkan jalan nafas dari sekret  berkomunikasi dengan jelas dan 2. jaringan serebral b.d aliran selama 3 x 24 jam. Perencanaan No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Ketidakefektifan 1 Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : . mendemonstrasikan  Minimalkan stimuli dari lingkungan kemampuan kognitif yang ditandai Terapi oksigen dengan: 1. aliran darah keotak lancar dengan kriteria tekanan intrakranial) hasil:  Berikan informasi kepada keluarga NOC :  Set alarm Circulation status  Monitor tekanan perfusi serebral Tissue Prefusion : cerebral  Catat respon pasien terhadap stimuli Kriteria Hasil :  Monitor tekanan intrakranial pasien dan 1. mendemonstrasikan status respon neurology terhadap aktivitas sirkulasi yang ditandai dengan :  Monitor jumlah drainage cairan  Tekanan systole dandiastole serebrospinal dalam rentang yang diharapkan  Monitor intake dan output cairan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Restrain pasien jika perlu  Tidk ada tanda tanda  Monitor suhu dan angka WBC peningkatan tekanan intrakranial (tidak  Kolaborasi pemberian antibiotik lebih dari 15 mmHg)  Posisikan pasien pada posisi semifowler 2.

kanul oksigen dan konsentrasi dan orientasi sistem humidifier  memproses informasi 5. Anjurkan klien untuk tetap memakai gerakan involunter oksigen selama aktifitas dan tidur 5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan NIC : berhubungan dengan penurunan perawatan selama 3 x 24 jam. 4. guanakan teknik chin .Menujukkan jalan nafas paten ( lift atau jaw thrust bila perlu tidak merasa tercekik. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi 3. Berikan oksigen sesuai intruksi  menunjukkan perhatian. Beri penjelasan kepada klien tentang  membuat keputusan dengan pentingnya pemberian oksigen benar 6. sesuai dengan kemampuan 3. irama nafas normal. menunjukkan fungsi sensori 7.  Posisikan pasien untuk memaksimalkan frekuensi nafas normal.tidak ada suara ventilasi nafas tambahan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan . diharapkan kesadaran pola nafas pasien efektif dengan kriteria Airway Management hasil :  Buka jalan nafas. Monitor respon klien terhadap pemberian motori cranial yang utuh : tingkat oksigen kesadaran mambaik. Monitor aliran oksigen.NOC : alat jalan nafas buatan  Respiratory status : Ventilation  Pasang mayo bila perlu  Respiratory status : Airway  Lakukan fisioterapi dada jika perlu patency  Keluarkan sekret dengan batuk atau . tidak ada gerakan 8.

hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 4 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management integritas kulit b. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang Oxygen Therapy normal (tekanan darah. irama keseimbangan. nafas.d immobilisasi perawatan selama 3 x 24 jam. frekuensi pernafasan dalam rentang  Monitor respirasi dan status O2 normal. pernafasan  Bersihkan mulut. catat adanya suara  Mendemonstrasikan batuk tambahan efektif dan suara nafas yang bersih. tidak ada pursed lips) NaCl Lembab  Menunjukkan jalan nafas yang  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan paten (klien tidak merasa tercekik.  Vital sign Status suction Kriteria Hasil :  Auskultasi suara nafas. mampu bernafas  Berikan pelembab udara Kassa basah dengan mudah. nadi. tidak  Lakukan suction pada mayo ada sianosis dan dyspneu (mampu  Berikan bronkodilator bila perlu mengeluarkan sputum. diharapkan  Anjurkan pasien untuk menggunakan .

Memandikan pasien dengan sabun dan air dalam proses perbaikan kulit dan hangat mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami . pigmentasi) derah yang tertekan  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Perfusi jaringan baik  Monitor status nutrisi pasien  Menunjukkan pemahaman .fisik pasien mampu mengetahui pakaian yang longgar dan mengontrol resiko dengan kriteria  Hindari kerutan padaa tempat tidur hasil :  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan NOC : Tissue Integrity : Skin and kering Mucous Membranes  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) Kriteria Hasil : setiap dua jam sekali  Integritas kulit yang baik bisa  Monitor kulit akan adanya kemerahan dipertahankan (sensasi.  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada temperatur. hidrasi. elastisitas.

Woc .