MÓDULO 5.

HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

María Cristina Aitken de Taborda
Médica y cirujana
Especialista en Psiquiatría y Salud Mental

MÓDULO 5. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL
PRESENTACIÓN
Este módulo es el quinto de nueve correspondientes al desarrollo virtual del Diplomado
sobre Atención en el Componente de Salud Mental en Atención Primaria en Salud,
conformando un conjunto de conocimientos y herramientas dirigidos a apoyar la labor
de médicos generales comprometidos con la implementación del componente en las
entidades territoriales. En tanto elemento de aprendizaje mediado constituye un apoyo
al proceso de autoformación que debe complementarse y enriquecerse con la experiencia
de quienes lo utilizan y con la revisión de otros materiales.

OBJETIVO
Establecer la significación y el valor de cada uno de los componentes de la historia clínica
en general y de la historia clínica psiquiátrica en particular, como elemento diagnóstico
fundamental para el desempeño de los médicos generales comprometidos en integrar el
componente de salud mental en su ejercicio cotidiano, en el marco de un modelo de
atención primaria en salud.

CONTENIDOS
UNIDAD 1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES
Proceso diagnóstico en Medicina
Resolución No 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. La historia clínica
Relación médico paciente. La entrevista

UNIDAD 2. LOS DATOS INICIALES DE LA HISTORIA
Aspectos peculiares a tomar en cuenta
Identificación del paciente. Motivo de Consulta. Enfermedad actual.
Antecedentes orgánicos. Revisión por sistemas

UNIDAD 3. ANTECEDENTES DE LA HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE
Historia familiar
Historia personal por ciclo vital. Experiencias emocionalmente perturbadoras.
Personalidad
Examen del Paciente: Biotipo. Datos biológicos generales. Apariencia general, porte y
actitud. Examen físico

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Psicogenético Propuesta de seguimiento Exámenes complementarios Tratamiento METODOLOGÍA En este módulo se hacen recomendaciones específicas para llamar la atención de aspectos peculiares en este tipo de historias o técnicas de entrevista o examen que facilitan el trabajo. el estudiante deberá hacer un ejercicio de comprensión y aplicación en relación con los casos para que paulatinamente vaya integrando las particularidades de este tipo de historia. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Nosológico. EXAMEN MENTAL. MÓDULO 5. Usted las encontrará en letra bastardilla queriendo señalar que responden a las lecciones a partir de la experiencia del autor. desde la primera unidad. En este sentido. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL UNIDAD 4. éticas y legales de la historia clínica en salud mental. 3 . RESULTADO ESPERADO Significación y valor de cada uno de los datos de la historia y su aplicación por parte del médico general dentro del componente de Salud mental en la Atención Primaria. Implicaciones médicas. En cada unidad se sugiere un apoyo bibliográfico y ejercicios prácticos que ayuden a aplicar lo estudiado a la práctica de examen de quienes consulten.

A partir de 1973 la Organización Mundial de la Salud renueva el interés por el diagnóstico dada la necesidad de éste para cuestiones legales. etc. Los criterios diagnósticos deben ser fiables y estar validados 4 . los pacientes con evidente patología psiquiátrica no son excepción en la práctica médica cotidiana. La psiquiatría es una rama de la medicina b. Existen realmente las enfermedades mentales y se trata de varias de ellas. organización de servicios. las causas. estudios de respuesta al tratamiento. es importante recordar que existen circunstancias vitales adversas que generan sintomatología mental que no justifica un diagnóstico psiquiátrico pero que si requiere una atención integral que comienza por una adecuada evaluación. La psiquiatría trata a personas enfermas y que requieren tratamiento para enfermedad mental d. De otra parte. no exentas de críticas. determinación de políticas y planes de salud mental. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES Es un hecho que las enfermedades mentales no son un mito sino que existen realmente como un fenómeno creciente de enorme impacto en la salud pública y en el desarrollo humano individual y colectivo en todo el mundo. con algunas bases claras para su diagnóstico y tratamiento: a. La psiquiatría debe utilizar métodos científicos y basar su práctica en el conocimiento científico c. Existe una frontera entre lo normal y lo patológico e. que sin embargo han permitido la consideración de la psiquiatría como una mas de las especialidades clínicas de la medicina. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL UNIDAD 1. Además. Un aspecto importante es el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales h. MÓDULO 5. el diagnóstico y el tratamiento de cada una de ellas f. La experiencia muestra que entre un 30 a 60% de los pacientes hospitalizados en hospitales generales tienen trastornos psiquiátricos diagnosticables que generalmente pasan desapercibidos pero que no dejan de causar algún grado de invalidez y sufrimiento y a menudo enmascaran y afectan la evolución del cuadro clínico motivo de internamiento del paciente. los pacientes suelen tener asociada a su queja una importante sintomatología emocional que amerita ser identificada y atendida y finalmente. por ello es preciso investigar. unas mas fundadas que otras. A partir de entonces se establecieron las siguientes afirmaciones. El enfoque principal debe ser el estudio de los factores biológicos subyacentes (excesivo reduccionismo biológico?) g. en el caso de la consulta ambulatoria.

los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Resolución No 1995 de Julio 8 de 1999 del Ministerio de Salud. No solo implica al clínico sino al paciente. la evaluación de rasgos de personalidad y especialmente a lo pertinente al examen mental. Por la precariedad del tiempo que usualmente se puede destinar a las entrevistas. Usted las encontrará entrando a la página del Ministerio de la Protección Social en la sección Normatividad. por ello es necesario tratar de lograr una primera aproximación diagnóstica y establecer nuevas entrevistas al mas corto plazo posible para llegar al conocimiento de un panorama mas claro que permita una mejor asertividad en lo que se defina como manejo.co/ 1. obligatorio y sometido a reserva. es común que en una primera sesión no se logre el diligenciamiento de una historia clínica con todos los apartes ordenados. Es fundamental en el estudio de esta unidad la revisión de las siguientes referencias. Resolución 2546 de Julio 2 de 1998 DEFINICIONES Según la resolución No 1995 del 8 de Julio de 1999 del Ministerio de salud textualmente se establece que La Historia Clínica es un documento privado. proporciona información para el cuidado clínico: en él los clínicos almacenan observaciones de su experiencia y de las pautas con las cuales piensan y actúan. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.minproteccionsocial. su diligenciamiento con las peculiaridades que tiene en salud mental y dedicaremos una buena parte de este módulo a los aspectos cruciales que tiene respecto a antecedentes familiares y personales. 2.gov. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL El proceso diagnóstico es la identificación de hallazgos clínicos que permiten determinar el tratamiento más eficaz y pronosticar la evolución más probable. En este módulo revisaremos la Historia clínica. 5 . en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente. La historia clínica constituye un pilar fundamental en el proceso diagnóstico dado que es el documento de registro cronológico de las condiciones de salud del paciente y de todos los procedimientos ejecutados en su atención. su familia y su contexto socio-cultural. MÓDULO 5. que proporcionan un marco jurídico y conceptual de las actuaciones médicas. Acuerdo 008 del CRES 3. http://www.

Lo mismo es válido para los escenarios de atención primaria ambulatorios en los que continúa siendo fundamental el trabajo de todos los integrantes del equipo de salud. Para el caso específico de Psiquiatría y en el caso de pacientes hospitalizados resulta de enorme importancia el aporte que al seguimiento del paciente hace el personal auxiliar bajo cuya responsabilidad directa y permanente está el paciente. es ideal propiciar los espacios para compartir información y acuerdos sobre el seguimiento. comentarlas con el equipo de salud y analizar el valor semiológico de lo consignado (de paso es una oportunidad de hacer educación continua). Por ello. Esto es especialmente crítico cuando las historias clínicas se manejan vía electrónica y lo será más a partir del 31 de Diciembre del año 2013 cuando será de obligatorio cumplimiento el uso de la historia clínica electrónica (parágrafo transitorio del artículo 112 de la resolución 2546 de 1998). ello no solamente con respecto a la primera entrevista sino a lo largo de todo el curso de la atención del usuario. etc. técnicos y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado. 6 . cuando se estructuran verdaderos ambientes de atención primaria deben integrarse actores de otros sectores que de hecho juegan un papel fundamental en el diagnóstico y el seguimiento de paciente. en la mayoría de las veces no se exploran en las consultas habituales de medicina general y de muchas especialidades. MÓDULO 5. Nótese que es necesario enfatizar en aspectos diferentes a los puramente somáticos. culturales y medioambientales que evidentemente influyen en las creencias. tal es el caso por ejemplo de las promotoras de salud comprometidas en un trabajo en la comunidad del paciente y obviamente es fundamental el aporte que brinden los familiares u otros cuidadores del paciente. en el curso de las entrevistas y de la elaboración de la historia clínica es necesario ir evaluando y profundizando en aspectos que. Además. El Equipo de Salud son los profesionales. cultural. más aún en el caso de historias psiquiátricas que recogen aspectos muy íntimos. Todo lo pertinente a esas informaciones y acuerdos igualmente deben consignarse en la historia. tal el caso por ejemplo de maestros o empleadores y por ello. Además. Nótese que el acceso de tal cantidad de personas a la información consignada en la historia plantea la necesidad de asegurar el buen recaudo de la misma para evitar la difusión de información de lo allí consignado. económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del paciente. rasgos de personalidad. Por ello el médico debe revisar sus notas. de enorme importancia en salud mental como los sociales. psíquica y social. por ello es indispensable asegurar que existan oportunidades de allegar y consignar la información de la gestión de aquellos integrantes del equipo que usualmente no tienen acceso a la historia pero cuyo aporte en la atención es importante. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL El Estado de Salud se registra en los datos e informes acerca de la condición somática.

Se retoman y precisan aquí algunos de los temas tratados en el Módulo anterior con respecto a la entrevista con miras a reforzarlos. fantasías. sin que existan límites precisos entre las dos situaciones y entendiendo que conocimiento y tratamiento se extienden a lo largo de toda la relación y mientras ésta dure. válida para cualquier paciente. Lo relativo al archivo de gestión. Dado que resulta indispensable explorar aspectos íntimos de su historia tales como conflictos. como la Integralidad. para. Esta connotación. los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente. pueda llegar a hacer un examen completo que incluya el examen mental y finalmente hacer una aproximación al diagnóstico. MÓDULO 5. la naturaleza de sus problemas o de sus trastornos. facilitar su orientación y favorecer la conservación de su autoestima: - Cuente siempre con pañuelos desechables y permita que el paciente llore. Observe todas las condiciones de respeto y cortesía que deben enmarcar cualquier entrevista médica pero recuerde que en caso de pacientes de salud mental probablemente será necesario tener especial cuidado en algunos aspectos: - El ambiente y su presentación personal deben asegurar el respeto del paciente. es necesario crear un ambiente que facilite la confianza para la manifestación espontánea y libre por parte del paciente. archivo central e histórico no tiene especiales consideraciones en el caso de pacientes mentales. cómodo e idealmente con aislamiento de sonidos externos. el cual también tiene el carácter de reservado. sueños. sus quejas. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud. etc. Procure un ambiente privado. con todo lo escuchado y observado.. La resolución establece las Características de la Historia Clínica. Disponibilidad y Oportunidad. 7 . Secuencialidad. sus relaciones de cualquier orden. dado que es la entrevista el principal instrumento del cual dispone el médico para conocer a su paciente. características que se explican por sí solas y que obviamente siempre deben garantizarse. Racionalidad Científica. desde una perspectiva histórica. El proceso diagnóstico se basa en una relación interpersonal que se inicia desde el primer contacto con el paciente. La entrevista. tiene una importancia crítica en salud mental puesto que en éstos pacientes la relación da comienzo tanto al proceso diagnóstico como al proceso terapéutico.

Esto es especialmente importante si se trata de que usted esté viendo por primera vez a una persona que ya estaba en tratamiento. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL - Mantenga una adecuada identificación suya y del ambiente (elementos que lo identifiquen claramente como profesional de la medicina. Considere el tiempo de la entrevista según la edad y el estado de salud del paciente. Esto ayuda a entrar en confianza. Recuerde que cada paciente espera que usted se acuerde de él. usted puede ser un poco más directivo. es útil tener un reloj de pared. discretamente situado detrás del paciente. La evaluación del examen en el caso de pacientes mentales comprende dos aspectos. de cómodo acceso visual para usted. calendario visible.) - Procure la comodidad del paciente especialmente en caso de hospitalizados y en cama: sentado si su estado de salud lo permite. uno subjetivo referido a todo lo que el paciente relata y. usando sus prótesis. trate de hacer un resumen de lo que se trata y coméntelo con el paciente para que él tenga oportunidad de corregir su apreciación o agregar algo. En ellas. En principio deje hablar libremente al paciente. 8 . - Planee las entrevistas. buena iluminación. otro objetivo que comprende todo lo que el entrevistador observa en el paciente. anteojos y audífonos si es del caso. Intente ser flexible y adaptar su actitud y lenguaje a las características de cada paciente. haga una frase introductoria. etc. Una vez realizada la primera entrevista. Si el paciente se muestra demasiado prolijo o repetitivo. acuerde con el paciente las subsiguientes. procure ponerse en el lugar del entrevistado y brindar la suficiente empatía y consideración para que éste perciba en usted una genuina disposición a entenderlo y ayudarlo y para que pueda hablar libremente y expresar sus emociones. el juicio que hace de sus expresiones no- verbales. - Prepare las entrevistas subsiguientes revisando la historia antes de comenzar a verlo de manera que haya continuidad en la exploración y el tratamiento. recordarle donde está. No cambie bruscamente de tema. MÓDULO 5. procure no interrumpir a menos que sea absolutamente necesario. para evitar reinterrogar algo ya explorado y especialmente para recordar aquellos aspectos que aún no han sido tratados o para profundizar en otros que lo ameriten. dé al paciente unos minutos adicionales para recuperar el control emocional. prevenga al paciente e intente redondear el tema que esté tratando y. revise la historia. si es necesario hacerlo. si es indispensable. unos cinco minutos antes de tener que terminarlas. recuerde que escuchar es un arte. entonces.

no haga un capítulo aparte de ellos. si usted explica la necesidad de conocerlo mejor para entender lo que le pasa y poder ayudarlo. intente explorarlos a medida que hace el recuento de la historia vital. es factible que él lo comprenda y colabore voluntariamente. entonces no insista. MÓDULO 5. mas bien use ¡qué? o ¿Cómo? Ejemplo: ¿Cómo se siente ante? O ¿qué le hace perder el control? En lugar de ¿Por qué se pone usted agresivo? A medida que se avance en las entrevistas y se vaya completando la historia vital. Sin embargo. se tendrá más claridad acerca de cuales tópicos ameritan una exploración en mayor profundidad. cuando exista menos prevención y haya más confianza. existen algunos tópicos mas íntimos que pueden suscitar molestia o pena. explique que ya habrá tiempo de hablar de ello y cambie de tópico pero acuérdese de volver sobre él en otra entrevista. etc. 9 . por ejemplo de la historia sexual o de las repetitivas dificultades en las relaciones interpersonales. Si de todas formas nota embarazo en el paciente. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Al profundizar en la exploración empiece a formular preguntas pero no las comience con un ¿por qué? pues generalmente suscita una actitud defensiva.. Al comienzo es factible que el paciente no entienda la razón de explorar en toda su historia vital.

10 . Fecha de hospitalización (si es pertinente) 15. LOS DATOS INICIALES DE LA HISTORIA Se revisan enseguida las partes iniciales de la historia clínica enfatizando. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL UNIDAD 2. las peculiaridades a tener en cuenta en el caso de personas con problemas o trastornos mentales. Personas con quienes vive habitualmente. cambios en su cotidianidad determinados por alteraciones mentales emergentes. Identificación del paciente 1. en psiquiatría se hace énfasis en algunos aspectos con una importancia crítica para evaluar rasgos de personalidad del paciente. Fecha 4. Edad. Raza 7. Domicilio (dirección completa y teléfono) 10. En referencia al informante es necesario explorar su relación con el paciente y la actitud que demuestra hacia él y hacia sus síntomas. Nombre del paciente (con nombre y apellidos completos. Entidad que ordena la hospitalización (si es pertinente) Los datos de filiación del paciente son. los mismos de cualquier historia clínica y deben diligenciarse como la normatividad lo ordena. MÓDULO 5. Informante y relación con el paciente 13. Estado civil 8. Tal es el caso de antecedentes de tipo religioso (cambios recientes en creencias o prácticas) o de tipo ocupacional. y de casada si es el caso) 5. Sexo 6. sus relaciones interpersonales y las posibilidades de colaboración o no de familiares o allegados en el curso de un futuro tratamiento. etc. Aspectos ya comentados en el Módulo anterior. en principio. aspecto valioso para comenzar a evaluar el ambiente que rodea al paciente. Sin embargo. acompañado de la fecha y lugar de nacimiento 9. Ocupación u oficio 11. Número de la historia clínica (el de identificación del paciente) 3. Religión (practicante o no y cambios si los ha habido) 12. cuando sea pertinente. (familiares o no y cambios recientes) 14. Nombre de la institución (si es que no se consigna en papelería específica que ya lo aclare) 2.

Enfermedad actual. y la actitud y concepciones del informante. vale la pena también consignar entre comillas los comentarios del paciente o del informante que puedan ayudar a la comprensión más cabal del real valor semiológico del cuadro clínico 11 . juicios de valor apresurados respecto al valor clínico de lo relatado en un comienzo de entrevista. la sintomatología actual y la autocrítica del paciente por una parte. cambios recientes al respecto que puedan haber incidido en su sintomatología actual o haberse modificado por la misma. aquí debe utilizarse lenguaje técnico que traduzca lo relatado por quien consulta y por los informantes (ya no se habla de “visiones” sino de alucinaciones visuales y no de “disvariar” sino de incoherencia en el lenguaje por ejemplo). Motivo de consulta. Es decir cómo y cuando comenzó el problema o trastorno y cuales signos y síntomas se han ido adicionando al cuadro. con palabras textuales las condiciones y el motivo por el cual acude espontáneamente o es conducido el posible paciente a la consulta. si lo hubiere. en el curso de entrevistas posteriores vale la pena volver a lo consignado en este capítulo para evaluarlo en conjunto con el paciente y profundizar o aclarar al respecto. de manera cronológicamente ordenada y anotando las versiones del posible paciente y del informante. una vez se vayan aclarando aspectos de la vida. Sin embargo. Es un aparte de la historia clínica en el que se describen. Implica consignar entre comillas la descripción de las principales quejas. las relaciones personales. es importante estar atentos a cumplir con la normatividad acerca de internamiento involuntario. Incluye la descripción exhaustiva del padecimiento actual y sus circunstancias. por la otra. o desapareciendo del mismo. A diferencia de lo que ocurre con el Motivo de Consulta. igualmente permite iniciar la investigación de su ambiente familiar. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Evaluar el tema de las personas con quienes vive. y síntomas. los signos. El consignar la información de manera textual permite eventualmente corregir. las concepciones. Además. Es posible que la descripción suministrada por el paciente no concuerde con la del informante y ello de por sí resulta importante para el juicio que posteriormente haga el entrevistador. antes de tener claridad mayor sobre el real significado de lo relatado en esa primera instancia. al final de la entrevista o en evaluaciones posteriores realizadas por el mismo profesional o por otro diferente. MÓDULO 5. Si es el caso de pacientes que deban ser internados. tanto los proporcionados por el posible paciente como por el informante.

Antecedentes orgánicos. En nuestro país. y sus resultados. es necesario describir el episodio actual primero y.Obstétricos (incluye planificación familiar en el caso de mujeres) • Venéreos • Ocupacionales (recuerde la relación que éstos tienen con rasgos de personalidad y eventualmente con riesgos laborales) 12 . alérgicos. ésta es la razón por la cual en las primeras instancias del contacto con quien consulta es importante guardar en mente que solamente pueda tratarse de un “Posible Paciente” en el sentido literal del término pero que de todas maneras es alguien que muestra unas quejas que ameritan evaluación y atención puesto que implica no solamente sufrimiento que deberá ser aliviado. posteriormente. con un elevado y creciente número de personas víctimas directas e indirectas de múltiples violencias. transfusionales. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Es importante estar atentos a que el cuadro descrito puede corresponder a una reacción normal de una persona que consulta ante situaciones adversas anormales. Este componente no es diferente al de cualquier otra historia clínica: • Patológicos • Quirúrgicos • Traumáticos • Tóxicos. tiende a minusvalorarse el impacto emocional y es necesario asegurar la atención integral pertinente que permita que esa población recupere el equilibrio necesario para la reconstrucción de proyectos de vida sanos. sino además un posible riesgo de evolución hacia una patología que merezca un rubro diagnóstico. En esta descripción debe anotarse la medicación que el paciente haya recibido ahora y antes. En caso de que el trastorno actual sea una reactivación de un cuadro procesal o un nuevo episodio de una patología que curse por crisis. inmunológicos y anestesiológicos • Gineco. MÓDULO 5. cuadro que no constituye per se un trastorno pero si un problema de salud mental (en el sentido de que no se goza de plena salud mental). hacer un recuento resumido de los anteriores episodios y una descripción del estado del paciente desde el último de ellos y hasta la reactivación o agravamiento de la sintomatología.

13 . • en la repercusión de las alteraciones emocionales en lo somático que están en la base de una gran cantidad de consultas de medicina general. alteraciones endocrinas y neurológicas por ejemplo. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL La razón de evaluarlos todos. Revisión por sistemas. Tal es el caso del típico estreñimiento de pacientes depresivos o de aquellos que reciben algunos antidepresivos o los dolores musculares derivados de ansiedad crónica. reside en la estrecha relación que hay entre las modificaciones en el equilibrio somático y sus repercusiones en lo emocional. o en quienes ya vienen sufriendo de alteraciones funcionales que pudieran agravarse con medicamentos nuevos. MÓDULO 5. por ejemplo en pacientes con reconocidas alergias o en mujeres embarazadas. factor crucial en tres aspectos fundamentales: • en las patologías orgánicas que muestran síntomas muy mentales floridos: cuadros confusionales. etc. Lo mismo ocurre con la revisión por sistemas pues conocer los trastornos funcionales que puedan presentarse en el paciente igualmente permite asociar su relación con aspectos emocionales o como reacción a medicaciones. • con miras a hacer una escogencia de la medicación con mayores márgenes de seguridad.

Historia Familiar. etc. socialización y adaptación a ambientes diversos. Incluye aspectos biológicos. • Adolescencia – progreso en su crecimiento físico y en el rendimiento escolar. etc. ocupación. socialización. etc. que permitan hacerse a una idea de los factores que hayan influenciado en la conformación de su manera de ser y en su sintomatología actual Historia Personal. creencias. hábitos con el dinero. La idea de este aparte es poder llegar a conocer el ambiente familiar en aspectos de armonía. de trabajo. MÓDULO 5. Supone puntualizar edad. ambientales. • Edad Adulta. pero igualmente incluye a aquellos parientes más lejanos que residan con el paciente (abuelos. historia laboral. Incluye un recuento cronológico de la vida del paciente. Para ello se interrogará al paciente y a informantes suficientemente enterados. de afectos. Como ha sido el progreso en su socialización extrafamiliar y el desarrollo de su autoestima. relaciones dentro de ella y extrafamiliares • Senilidad – adaptación a las diversas pérdidas: funcionales. con aquellos datos ilustrativos de la historia biosocial y del desarrollo de la personalidad de acuerdo con las experiencias introspectivas y los factores ambientales. desarrollo psicomotor. estabilidad. rasgos neuróticos. sociales y vivenciales. Este recuento se divide en etapas: • Infancia y Niñez – embarazo y parto. no familiar pero con cercana y prolongada relación (niñeras por ejemplo). rendimiento escolar.adaptación a independencia emocional y económicade su núcleo familiar primario. configuración de su propia familia. historia afectiva y de relaciones de pareja. sexo. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL UNIDAD 3. Supone la descripción detallada de la configuración familiar nuclear: padres y hermanos en principio. relaciones con el paciente. un resumen de su biografía. ANTECEDENTES DE LA HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE ANTECEDENTES VITALES Esta Unidad se refiere a la obtención de un recuento de todos aquellos aspectos que hayan podido tener influencia en el desarrollo del paciente. 14 . su identificación sexual. prácticas sociales y religiosas. su desarrollo vocacional. tíos) o alguna otra persona.

escolar. Implica puntualizar: • Estados de humor habituales. idealmente cuando se haya establecido una mayor confianza en la relación médico paciente y cuando el profesional sepa mejor cuales son las estrategias de exploración de aspectos más íntimos en este paciente concreto. las decepciones y las situaciones nuevas • Cuales recursos usa habitualmente para aliviar la tensión • Características de sus relaciones interpersonales en los diferentes ámbitos: familiar. laboral y ante diversas circunstancias. predicen de alguna manera su comportamiento y permiten diferenciarlo de otros. cuáles recuerda usted? Rasgos de Personalidad. es importante planear hacerlo en entrevistas posteriores. en el curso del tratamiento. MÓDULO 5. su estabilidad y variaciones • Como maneja habitualmente las situaciones de estrés. pudieron ser traumáticas aunque el paciente no las mencione específicamente. La personalidad puede definirse como el conjunto de características psicológicas (pensamientos. al menos en teoría. • las que el paciente espontáneamente cuenta en el curso de su relato Vale la pena. independientemente de las circunstancias. • Grado de autoestima. Por ejemplo la muerte o abandono de la madre durante la infancia del entrevistado. su pertinencia y adecuación a las circunstancias. profundizar en ambas y para ello. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Este recuento permite irse dando cuenta de dos aspectos complementarios. emociones y conductas) que permanecen estables en un sujeto. aspiraciones y objetivos vitales. planes y esfuerzos para lograrlos • Finalmente de intentará determinar el tipo de mecanismos de defensa utilizados primordial y preferentemente. de enorme importancia en salud mental: Experiencias emocionalmente perturbadoras: • aquellas que a juicio del entrevistador. una manera práctica de introducir el tema es haciendo un comentario al estilo de: Todo el mundo tiene situaciones en la vida que resultan particularmente dolorosas. 15 . Si este aspecto no está suficientemente claro en la toma de la historia personal del paciente y se desea profundizar en él.

extracción social. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Esta evaluación supone el juicio del entrevistador al analizar su historia vital. Recuerde que algunas patologías psiquiátricas se asocian con biotipos específicos. Incluye la expresión facial y la mímica. el aporte de familiares cercanos. 16 . debe ser analizada en el curso de la entrevista y las variaciones que presente con respecto a los diferentes participantes en la misma. hablamos de trastornos de personalidad. MÓDULO 5. cultura a la que pertenece. porque la personalidad y sus trastornos condicionan la aparición de muchos otros trastornos y afectan drásticamente el pronóstico y la respuesta terapéutica a los mismos.Examen del paciente: Comienza por determinar su biotipo predominante. marcha y discurso.Examen Físico Nunca debe dejar de practicarse el examen físico completo de un paciente por más “paciente puramente mental” que parezca. La importancia de evaluar la personalidad y sus trastornos radica en que la prevalencia de los trastornos de la personalidad es muy alta y además. implica también la auto evaluación por parte del entrevistado y finalmente. etc). su postura. oficio. . . porte y actitud: Debe evaluarse su concordancia con sus antecedentes del paciente (su edad. Tal es el caso de los trastornos afectivos endógenos y el biotipo endomorfo caracterizado por la tendencia a la obesidad o la ectomorfia y su relación con la Esquizofrenia. Cuando la personalidad se aparta excesivamente de la norma y causa problemas crónicos en el individuo o en su entorno. . sexo.Apariencia general. Recuerde que como se indicó en el Módulo anterior.

HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL La primordial razón es que nunca debe realizarse una consulta médica sin un examen físico completo. tromboembolismo pulmonar. De otra parte es importante recordar que existen algunos trastornos psiquiátricos que plantean dificultad en el diagnóstico diferencial: • Síndromes de Ansiedad y Trastorno de Pánico que presentan sintomatología que muy a menudo se confunden con una gran cantidad de cuadros orgánicos como el infarto agudo del miocardio. neumotórax. etc. etc • Trastornos por Somatización. pero además resulta indispensable para: • Detectar o descartar patologías orgánicas subyacentes que puedan explicar los síntomas psiquiátricos presentes. • Descubrir alteraciones orgánicas concomitantes con un cuadro psicógeno claramente identificado. 17 . MÓDULO 5. Ejemplo hipertensión arterial o diabetes en paciente depresivo • Determinar factores orgánicos a tener en cuenta al decidir tratamiento. Conversivos e Hipocondríacos que en muchos casos plantean una duda diagnóstica que solamente comenzará a aclararse luego de un muy completo examen físico. Ejemplo paciente embarazada que presente reactivación de cuadro afectivo. Ejemplo: cuadros confusionales por diversas etiologías. síndromes demenciales. feocromocitoma. hipertiriodismo.

están relacionados entre sí y por eso se recomienda seguir el orden que a continuación se anota. el entrevistador muy seguramente se halla en capacidad de evaluar el examen mental y seguramente sólo necesitará algunas preguntas adicionales. Las posibles alteraciones son: A. Una vez recolectados los datos del motivo de consulta. si lo hace en cuanto a lo que lo rodea. si aún tiene dudas. enfermedad actual y los referentes a la biografía del paciente con sus antecedentes familiares y personales y todo lo derivado de la entrevista con el paciente. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL UNIDAD 4. • De Hipovigilancia – en diferentes grados de alteración: obnubilación. En caso afirmativo. Los diferentes componentes son descriptivos del funcionamiento mental. MÓDULO 5. De la estructura de la conciencia – son los siguientes síndromes: • De Hipervigilancia – como ocurre en los estados maniformes. si capta adecuadamente lo que es él como sujeto y en cuanto a su funcionamiento psicológico y además. • Confusionales: estados crepusculares y confuso-oníricos Evalúe si el paciente responde a los estímulos con la rapidez y pertinencia que se espera. pues ello facilita su valoración: Conciencia: La exploración de la conciencia permite saber si el sujeto está alerta o no y en qué grado. estupor y coma. o bajo efecto de psicoestimulantes. Relacione los hallazgos con la revisión por sistemas y con el examen físico del paciente 18 . Además concrete cómo ha evolucionado el cuadro. EXAMEN MENTAL El examen mental trascrito en la historia es una manera de organizar los datos obtenidos de la observación del paciente y del análisis de lo que nos cuenta o nos cuentan de él.

despersonalización Captación del entorno – Desrealización Interrogue al paciente en cuanto a la manera como se percibe en su cuerpo. Se examina en cuanto a tiempo. Solo ocasionalmente el origen es psicógeno (cuadro neuróticos severos. seguramente está orientado en tiempo y lugar. Tenga cuidado al evaluar de que no sea alguien sin patrones de referencia para evaluar el tiempo o que en su mundo éste no sea fundamental (un anciano muy aislado socialmente o un campesino cuyos días son exactamente iguales y que no tiene mayor contacto con la realidad del mundo urbano que exige estar muy atento de fechas. MÓDULO 5. epilepsia. espacio y persona. De los contenidos de la conciencia: Captación del yo corporal Captación del Yo psicológico. Las alteraciones del contenido de la conciencia pueden ser tanto de causa orgánica como psicológica. que puede ser ocasionado por múltiples causas que den lugar a alteraciones en esa compleja maquinaria electroquímica que es el sistema nervioso central (traumas. Sus alteraciones por lo tanto se anotan como fallas en cualquiera o en los tres parámetros. severos inbalances hidroelectrolíticos. tóxicos. trastornos afectivos psicóticos) Si usted encuentra alteraciones en estructura de la conciencia puede tener la certeza que las hallará también en las otras esferas del examen mental dado que el funcionamiento mental depende de la integridad funcional del sistema nervioso central. Si el paciente ha sido capaz de cumplir con la cita y ha llegado sin compañía. Orientación. en sus funciones psicológicas y en cuanto a cómo percibe y reconoce lo exterior. cuando y ante que circunstancias y si se acompañan de otras alteraciones Precise si el paciente hace un juicio crítico al respecto. etc. es decir si se da cuenta de que las presenta y además si las percibe como anormales o no. Siempre que encuentre alteraciones en la estructura de la conciencia piense en primera instancia en un cuadro de naturaleza orgánica. horarios. 19 . etc. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL B.). Concrete si son permanentes o esporádicas y en éste último caso.

HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Además. su actitud ha sido coherente con una de entrevista médica). a que cree usted que se deba?. que van desde el estado afectivo pasando por la lucidez de conciencia. mantenerla y dirigirla de manera autónoma. Si usted ha hallado alteraciones de conciencia. hipoprosexia. de su relato biográfico y su actitud en la entrevista se colige si está orientado en cuanto a si mismo y los demás (ha relatado su historia. Las posibles alteraciones son las hipermnesias. Su estudio es en cuanto a poder enfocarla. evocación y reconocimiento del recuerdo y que por ello pude haber varios factores que favorecen o entorpecen el proceso. Finalmente recuerde que los trastornos de la atención. las hipomnesias y las amnesias por una parte. principalmente ansiedad y depresión. Y las paramnesias o falsificaciones del recuerdo por otra parte. MÓDULO 5. Fíjese si pareciera estar fijando su atención en algo que usted no percibe. Igualmente ocurrirá ante las alteraciones de la atención como ocurre con los niños con déficit de atención.). una vez descartada una causa orgánica. la dirección de la atención. puede ser que su atención se distraiga por una alteración sensoperceptiva. etc. interrupciones. 20 . aprosexia y seudo aprosexia. la atención no estará bien y por ello la fijación de recuerdos se verá alterada mientras dure la perturbación de la conciencia (luego se traducirá en una amnesia lacunar). en primer lugar concrete desde cuando está apareciendo y en qué circunstancias (informante). Si la nota y no se hallaron alteraciones en la conciencia. que las explicarían. en personas con diferentes grados de daño cerebral (retardo mental o demencia) o ante situaciones afectivas más o menos severas: estados de ansiedad. Memoria. Si aún quedan dudas se interrogará directamente por la fecha. el médico que lo atiende) Atención. puede usted preguntar directamente al paciente: ¿don Pedro me parece usted un poco distraído. Si parece haber una alteración. Durante la entrevista se habrá podido evaluar si el paciente parece distraído o responde ágilmente a los interrogantes o a otros estímulos ocasionales (ruidos. etc. Sus posibles alteraciones son hiperprosexia. Recuerde que el proceso de memorización es complejo: fijación. cuadros maniformes o depresivos. se deben a alteraciones del afecto. lugar y sobre su identidad personal (como se siente en relación a su cuerpo y su funcionamiento psicológico) y su reconocimiento de los demás en su verdadera identidad (los acompañantes.

usualmente hay claridad de si hay o no problemas en la memoria. repítasela varias veces e indíquele que más adelante se las va a preguntar (asegúrese de que usted mismo las va a recordar después) y pregúnteselas al final del examen. Recuerde que el pensamiento se explora a través del lenguaje y analizando la conducta general del paciente que en el evento de alteraciones del pensamiento puede alterarse significativamente. etc. los nombres de capitales de departamentos. macro o micrografía. disgrafía. 21 .) y la capacidad de lectura (dislexia. Para hacer un análisis más en profundidad usted puede: Para evaluar la evocación: Preguntar por temas de actualidad o aquellos que seguramente el paciente ha conocido: los encabezados recientes de las noticias. Escoja temas que le parezcan apropiados para la edad y antecedentes escolares o culturales del entrevistado. es decir con el lenguaje corporal (hipermimia. afasias) o si son consecuencia de una alteración en otra función psicológica (en general por trastornos del afecto o del pensamiento) Se examina en cuanto a su flujo o velocidad (taquilalia. alexia) que usualmente no se examinan de rutina Obviamente el examen se ha realizado a través de toda la entrevista y en general no amerita pruebas específicas. La exploración del lenguaje permite valorar si cumple con su función comunicativa y determinar si sus alteraciones son de origen orgánico (por ejemplo disfasias. mutismo) y en su contenido (incoherencia. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Llegado al punto del examen mental y después de haber recolectado la historia del paciente. amimia). nombres de atletas destacados del presente o del pasado reciente. ecomimia. disartrias. verbigeración. bradilalia. Comprende también el lenguaje escrito (agrafia. soliloquios). alteraciones en las características del escrito como escritura en espejo. Para evaluar la retención: dígale al paciente que le va a dar una serie corta de números o de palabras. fechas de interés histórico. etc. el número de meses del año. Solamente se recomienda adquirir la suficiente sensibilidad como para percibir e interpretar el lenguaje corporal. musitación. Lenguaje. fuga de ideas. los gestos y la mímica. Es importante recordar que las personas no solamente se comunican a través del lenguaje oral sino con las actitudes. el nombre del presidente actual y el que lo precedió. neologismos. Pensamiento. MÓDULO 5.

en cuanto a su contenido (ideas fijas.. etc. MÓDULO 5. Las posibles alteraciones son las alucinaciones (sensaciones de cualquier sentido sin que existan estímulos. fóbicas. asociación por consonancia. sobrevaloradas. tal es el caso de las del origen.. seudoalucinaciones (alucinaciones percibidas en el interior). Es posible que solamente después de entrevistas repetidas se haga plena claridad sobre la naturaleza del trastorno). Si aún no es claro el cuadro pregunte acerca de ellas: ¿don Pedro. su curso (en cuanto a la velocidad de emisión puede ser: bradipsiquia. ilusiones (Juicio errado del significado de una percepción de un estímulo real) y alucinosis (alucinación de la cual el paciente tiene plena conciencia de que es anormal).. le ha pasado a usted?. actitud suspicaz o defensiva. las alteraciones en la sensopercepción. cambio en hábitos cotidianos. Por ejemplo paciente que responde a un posible diálogo alucinatorio o aquel que en el curso de la entrevista parece responder a un llamado de una voz no perceptible. etc.. Sensopercepción. autista o concreto). percibidas con una localización externa específica). pero se pueden sospechar ante las conductas o actitudes extrañas del paciente (actos repetitivos inexplicables. Las alteraciones del contenido no siempre son tan evidentes. La sensopercepción se refiere a la capacidad de percibir los estímulos externos e internos e interpretar su real significación. Seguramente la descripción de la enfermedad actual. o al menos sospechar.. a veces cuando uno esta nervioso pero sólo. cuándo?… que le dicen?. disgregación. ¿Cuando usted está preocupado y pensando profundamente le ha pasado que oiga como voces que le dicen cosas dentro de su cabeza?. es posible que el paciente no hable de ellas espontáneamente e incluso es posible que las oculte. dificultades inexplicables en las relaciones interpersonales o en el rendimiento escolar o laboral. reacciones inexplicables de temor y ansiedad ante objetos o situaciones específicas. 22 . Por dentro o por fuera de su cabeza?. le puede ocurrir que oiga que le hablen. o paciente que se sacude repetidamente posibles animales imaginarios que le pican la piel. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL El examen es de su origen (normal. o que se tapa los oídos y muestra temor.. etc. el recuento biográfico y la actitud del paciente durante la entrevista permitirán concluir.) y en tal caso debe interrogarse al paciente directamente.. bloqueo o taquipsiquia y fuga de ideas) o en la forma del pensamiento (incoherencia. delirantes primarias o secundarias). O.. obsesivas. por cual oído las oye ? etc. A menudo las alteraciones son obvias y se perciben fácilmente desde el comienzo de la entrevista. perseveración) o finalmente. En ella están involucrados la sensación o sea la percepción por los órganos de los sentidos (por ejemplo percibimos el sonido) y además un juicio crítico para interpretar su naturaleza (nos damos cuenta que es la voz de X persona y entendemos lo que nos dice). curso y forma.

Pregúntese si usted mostraría la reacción que el paciente tiene concomitantemente con la naturaleza de las ideas que está planteando.afectivo – es decir aquel tono emocional que acompaña a las ideas o pensamientos. Si la alteración es realmente patológica. no habrá variaciones hacia la normalidad. Siempre examine si hay ideas de suicidio. labilidad (cambios ante estímulos mínimos o incluso sin estímulos) o incontinencia (incapacidad de modular el afecto en correspondencia a las diversas situaciones sociales). Evalúe si la respuesta emocional es apropiada a las circunstancias de examen. pesimismo. seguramente hallará ideas de naturaleza expansiva. Su examen comprende: a) el humor de base es decir aquel tono afectivo prevalerte en el paciente. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Afecto. ambivalencia. que dentro de límites normales hace parte de su personalidad y que puede alterarse. Si encuentra euforia. Evalúe si la variación emocional es congruente con las ideas que expresa el paciente o si presenta disociación ideo afectiva. Examine además la relación del humor de base con el contenido del pensamiento. desafecto. ansiedad (que si se acompaña de inquietud motora hablamos de angustia). mire si hay congruencia con las alteraciones: tristeza en el afecto con ideas de pobreza. 23 . elación(que suele acompañarse de exagerado optimismo). Las reacciones empáticas del entrevistador generalmente son una clave para la evaluación de lo apropiado del afecto o de la naturaleza del humor prevalente: la tristeza o la ansiedad genuinas tienden a generar los sentimientos correspondientes en el examinador. valore que tan persistente es la alteración en el curso de la vida cotidiana y en el curso de la entrevista: aunque uno puede estar triste por estar viviendo un situación dolorosa. como ocurre de manera típica en los trastornos afectivos: depresión (generalmente acompañada de pesimismo). Es importante valorar lo apropiado del humor de base en relación con las circunstancias vitales de la persona sino es consecuente con ellas o es desproporcionado. Se infiere del relato del paciente y de los informantes y de la actitud del paciente en la entrevista. etc. MÓDULO 5. enfermedad. hiperexpresividad emocional o alexitimia. b) El respaldo ideo. normalmente se muestra menos triste o incluso le desaparece la tristeza ante eventos o estímulos alegres.

HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Inteligencia. La exploración de la inteligencia permite identificar la función cognitiva en relación con la capacidad de adaptación a las diversas circunstancias vitales y sociales y con el enfrentamiento asertivo de los problemas. sin serlo: déficit de atención o deficiencias sensoriales. Aunque evidentemente la inteligencia facilita adquirir un buen nivel cultural o escolar. Si aún persisten dudas acerca del nivel de inteligencia o de su deterioro puede referir el paciente para evaluación especializada en psicología. capacidad de memoria o sofisticación de una persona. su rendimiento escolar. 24 . personas cultas y sofisticadas pero no muy inteligentes y deficientes mentales con muy buena memoria. es decir retardo mental o por deterioro que es la alteración fundamental de los cuadros demenciales. Es importante tomar en cuenta que existen otros trastornos que pueden inducir falsamente a un diagnóstico de retardo mental o de demencia. Para evaluarla sirve revisar los antecedentes de éxito en la adaptación a los desafíos que plantean las diversas etapas del desarrollo comenzando por la historia de su desarrollo psicomotor. Recuerde que el período posible de desarrollo de la inteligencia comprende más o menos los primeros 18 años y que en dicho desarrollo intervienen factores negativos y positivos del ambiente además del bagaje genético. si realmente hay un déficit. si se puede definir una fecha de comienzo y su carácter progresivo o no. El compromiso de la inteligencia puede ser por defecto en su desarrollo. Este recuento permite diferenciar. la capacidad de adaptación social a las diferentes circunstancias. la solución de problemas hipotéticos y además que elabore cálculos sencillos. problemas de ansiedad severos en la infancia o deficiencias sensoriales y trastornos depresivos en la madurez y especialmente en la vejez. MÓDULO 5. Adicionalmente puede pedirse al paciente que interprete el significado de refranes. rapidez y pertinencia en las respuestas. usted puede encontrar personas analfabetas pero con un muy alto nivel de inteligencia. nivel educativo. su desempeño laboral. su naturaleza. En el curso de la entrevista misma hay aspectos claves que permiten completar su evaluación: la riqueza de su lenguaje (teniendo cuidado de evaluarlo a la luz de los antecedentes culturales del paciente) y la riqueza. Finalmente recuerde que el nivel de inteligencia no puede evaluarse por el grado de cultura. etc. originalidad.

y para completar el examen. en algún momento tiene autocrítica y reconoce su falta de juicio. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Motricidad. 25 . Además. convulsiones. estereotipias. desde cuándo y en qué medida. manierismos. temblores. a sus trastornos y en qué medida la tiene. Sus alteraciones son evidentes en la toma de la historia y en la entrevista. las circunstancias en que se presentan. tics. El Juicio se refiere a la capacidad de la persona de evaluar la realidad en su justa significación y el raciocinio se refiere al conjunto del funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstracción y simbolización. explore cual es la prospección del paciente. rigideces.? O nuevamente puede usted recurrir a los refranes pidiéndole que explique su significado para ver si sus respuestas son lógicas o no. Además resulta fundamental explorar el juicio que el paciente hace de las mismas. que piensa de su futuro en el corto y largo plazo. puede plantearle problemas hipotéticos que sean acordes con sus antecedentes culturales: ¿qué haría usted si…. El examinador deberá puntualizar la fecha de comienzo. La conducta motora está directamente determinada por factores neurológicos y por alteraciones psicológicas. de qué se acompañan. Juicio y raciocinio. que las acentúa. Se explora en cuanto a la cantidad (hiperactividad. etc. flexibilidad cérea). MÓDULO 5. inhibición motora) y al carácter o naturaleza de la misma (parálisis. Una primera aproximación a su evaluación es la capacidad de autocrítica del paciente con respecto a su propia situación. catatonía. Además si su actitud es concordante o no con lo que se espera de él en una situación de entrevista médica. si con relación a las consecuencias negativas de sus decisiones. ecopraxia. Posteriormente. En segundo lugar se debe valorar la pertinencia de las decisiones que ha tomado en su vida en general y más concretamente a partir del supuesto inicio de su trastorno y hasta donde ellas implican problemas en el juicio. Finalmente.

Finalmente. aunque no exista manera evidente de explicarlo. En una tercera instancia relacione las características mismas del paciente con sus ideas y creencias: Asegúrese que las ideas que parecen delirantes no son simplemente creencias compartidas en su núcleo social que han sido aprendidas desde siempre por esa persona particular o piense que probablemente no existan ideas sobrevaloradas de referencia en una persona que se queja de ser objeto de atención. no se deban a una reacción apenas normal de una persona normal ante una circunstancia anormal: persona que vive una relación de verdadera infidelidad en la pareja y en la cual las ideas celotípicas no son delirantes. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Una vez consignadas las observaciones del examen mental. A la luz de todo ello. los hallazgos deben interpretarse y luego agruparse en descripciones clínicas conocidas para llegar a una aproximación diagnóstica. persona realmente en riesgo por cualquier motivo y en la cual las ideas de ser perseguido no son delirios de persecución. 26 . etc. Es importante no hacer interpretaciones basadas en un solo hallazgo. Igualmente relacione la compatibilidad del cuadro que el supuesto paciente tiene. con sus rasgos de personalidad. MÓDULO 5. estimar un pronóstico y hacer un plan de tratamiento. En segundo lugar relacione los supuestos hallazgos en el examen mental con la historia total del paciente. es fundamental evaluar si los hallazgos. busque una posible explicación de por qué se generó el cuadro en esa persona específica. cuando se trata de una persona obviamente discapacitada o notablemente atractiva. que pudieran interpretarse como correspondientes a un verdadero síndrome psiquiátrico. Es importante reflexionar acerca del verdadero valor se lo hallado: Lo primero que debe relacionarse son los hallazgos con las circunstancias de la entrevista: podemos esperar que un paciente traído a la consulta contra su voluntad se muestre poco cooperativo pero sí debe llamar la atención que un paciente que venga voluntariamente se muestre sarcástico o defensivo y ello nos obliga a interpretar el valor semiológico de su conducta.

DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO Una posible relación de la sintomatología del paciente con los posibles mecanismos de defensa psicológicos que está empleando Complementariamente debe formularse un PLAN DE ATENCIÓN lo mas integral posible. si lo hubiere B. cuales eventos orgánicos personales. que en EL MARCO DE UNA ATENCIÓN PRIMARIA INTEGRAL debe incluir: A. MÓDULO 5. 27 . que deben volver a revisarse con miras a aclarar aspectos oscuros. debe determinarse si es necesaria la práctica de exámenes psicológicos o para clínicos complementarios. etc. No debe olvidarse en ese plan de trabajo consignar aquellos aspectos de la historia inicial. incluido el examen mental. tomando en cuenta no solamente lo que el médico personalmente debe hacer sino la contribución del resto del equipo de atención primaria o la posible participación de especialistas. examinar tópicos no tratados. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO: • SINDROME MENTAL • SINDROME ORGÁNICO. DIAGNÓSTICO PSICOGENÉTICO Una probable relación de cuales elementos endógenos o genéticos. Nuevamente recuerde que la elaboración de la historia clínica se complementa y enriquece en todo el curso del tratamiento del paciente. C. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL Todo ello le ayuda a llegar a formular una HIPOTESIS DIAGNÓSTICA. circunstancias ambiéntales y vivencias se han sumado e interrelacionado hasta dar lugar al cuadro que el paciente presenta. profundizar en aquellos que suscitaron alguna reacción inexplicable en el paciente. Finalmente.

unmsm.27/Apuntes%20de%20Asignaturas/Psiquiatria/ http://www. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL APOYOS BIBLIOGRÁFICOS Historia Clínica 1.centrelondres94. Normatividad acerca de la historia clínica http://www.36 N 2 Abril-Junio/2007 http://www.femasam.co/ 7.edu.org. Semiología psiquiátrica Hernández Ribas.monografias.com/files/evaluacion_paidopsiquiatrica.57.minproteccionsocial.gov. Examen mental http://158. . 2003. Responsabilidad profesional Revista Colombiana de Psiquiatría. Menchón Magriñá. Crespo Blanco.pdf 5. MÓDULO 5.co/ 28 . Historia clínica y exploración en niños y adolescentes http://www.org/pdf/Informes/Confidencialidad%20en%20la%20pr%E1ctica%20 psiqui%E1trica.08 núm 104 3.08:5595-601. Habilidades del examinador en el examen mental http://www. Semiología y entrevista Historia clínica en psiquiatría.shtml 2.com/trabajos11/hisclisiq/hisclisiq.scielo. JM Publicado en Medicine.pe/bibvirtuallibros/cap4hlm 4.vol.sisbib. Confidencialidad http://www.49. R. V.pdf 6. JM.