UNIDAD 9.

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA

Carlos Gómez Restrepo
Médico y cirujano
Especialista en Psiquiatría y Salud Mental
Magister en Epidemiología Clínica

Lina María González Ballesteros
Médica y cirujana
Especialista en Psiquiatría y Salud Mental
Especialista en Gestión Aplicada a los Servicios de Salud

Estela Medina Márquez
Médica y cirujana
Especialista en Psiquiatría y Salud Mental

Nathalie Tamayo Martínez
Médica y cirujana

Sergio Mario Castro Díaz
Médico y cirujano

MÓDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA

A continuación se revisan las guías de estudio de los trastornos psiquiátricos frecuentes en
urgencias, asÍ:

1. PACIENTE AGITADO – EPISODIO PSICÓTICO AGUDO

2. CRISIS DE PÁNICO

3. INTOXICACIÓN ETÍLICA

4. STATUS EPILÉPTICO

2

irritabilidad. animales u objetos (heteroagresividad). que puede manifestarse como hostilidad. La intensidad del cuadro puede variar desde una mínima inquietud a una actividad de movimientos extrema sin finalidad alguna.. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA UNIDAD 1. brusquedad con tendencia al daño a sí mismo (autoagresividad) o a otros incluyendo personas. - Aumento creciente de la actividad motora - Presencia de gestos y actitudes violentas: amenazas verbales. son Signos de Incremento de riesgo de violencia - Se debe indagar sobre consumo de tóxicos - Antecedentes de conducta violenta previa 3 .. Este alteración puede ser debida a múltiples causas en donde es esencial descartar causas de origen orgánico y posteriormente evaluar posibles causas de origen psiquiátrico. mal genio. MOTIVO DE CONSULTA Muchos pueden ser los motivos de consulta en un episodio psicótico agudo. MÓDULO 9. caracterizado por un aumento significativo o inadecuado de la actividad motora acompañado de alteraciones en la esfera emocional. Esquizofrenia. que le ordenan hacer cosas incluso a hacerse daño a sí mismo o a otros y que las vive como reales. Cuando esa hiperactividad tiene un objetivo determinado hablamos de agresividad o violencia. usualmente presencia de insomnio y menor necesidad de sueño - Irritabilidad en muchas ocasiones referida como “Mal genio” - Sensación de ser perseguido – Ideas delirantes paranoides - Cambios en su afecto referidos como expansividad. etc - Es importante indagar por presencia de “voces” que le hablan.Alucinaciones Auditivas. la presencia de estos síntomas incrementan el riesgo de agitación. lo más frecuente es encontrar: - Cambios en el funcionamiento usual del individuo relatadas por el paciente y/o por su familia - Alteraciones en el sueño. entre las más comunes Trastorno Afectivo Bipolar. o Abuso de Sustancias. La agitación psicomotriz es un síndrome englobado en los trastornos de la conducta. gritos o exhibición de violencia sobre objetos. antes denominada Psicosis Maniaco Depresiva. PACIENTE AGITADO EPISODIO PSICÓTICO AGUDO Dentro de las urgencias médicas nos encontramos con alguna frecuencia con el paciente agitado.

empezó a comprar por hacer cosas todo el tiempo. ya extraña. de hecho ya no se casi no duerme y ahora se pone viste igual que antes y se de mal genio todo el tiempo. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA Así mismo debemos tener en cuenta algunos factores que son predictores de riesgo orgánico vital. cosas. y además dice que no lo entendemos que sale con tipos extraños. MÓDULO 9. lo noto inquieto. como: - Deterioro de constantes vitales - Alteración del nivel de conciencia - Y /o la presencia de alucinaciones visuales Son motivos de consulta: “Esta de muy mal “No para de fumar. ahora le ha el día caminando de un y ahora cada vez más dado por que dizque le lado a otro” habla solo y dice que no queremos hacer daño” lo molesten” “Empezó poniéndose muy “Luego q murió mi mamá. pasa todo entendemos. contento después que lo ella se puso rara como ascendieron de puesto y le dio distinta. y a veces cosas raras. a salir con gente vivía trabajando en la noche. no el va a hacer muchas cosas” sabemos que le pasa” 4 . se pone furioso. dice quiere dormir. maquilla mucho. “Desde hace varios días grita a los niños todo el genio. no tiempo. dice que no lo golpea las cosas.

Examen del estado mental: Debemos hacer una revisión del estado de conciencia (apertura de los ojos. es importante tener en cuenta que para realizar una aproximación diagnóstica es esencial: a. la información por parte de los familiares. su instauración típicamente es aguda y su curso es habitualmente fluctuante con empeoramiento nocturno. en donde hay como síntoma clave la alteración del nivel de conciencia. En este contexto pueden aparecer ideas delirantes de tipo paranoide o persecutorio en relación a las personas más cercanas “Es que ellos. qué cambios han notado? b. mire son como animalitos …. pueden darse alucinaciones visuales “No ve esas cositas que se mueven por ahí. glucemia basal capilar y saturación oxigeno mediante pulsoximetría. irritable). movimientos espontáneos y respuesta a estímulos).Yo vi hace unos días a mi hermano caminando …”.Historia Clínica: Se tendrá en cuenta la observación. CAUSAS DE AGITACIÓN Agitación de Origen Orgánico: Las causas orgánicas usualmente están relacionadas con el Síndrome confusional agudo o Delirium. el afecto (expansivo. previamente denominado Síndrome Mental Orgánico. ve cosas extrañas) c. escucha cosas raras. visuales: oye voces. Examen neurológico y físico básico d. realización de tóxicos en orina cuando haya sospecha de consumo. La existencia de episodios de característica similares y los datos relativos al episodio actual: cuando empezó?. lenguaje. triste. MÓDULO 9. Dentro de las pruebas complementarias básicas se debe hacer seguimiento de los signos vitales. el contenido del pensamiento (presencia de ideas delirantes) y alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones auditivas. por todos lados. esos. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Como lo veíamos inicialmente son muchas las causas de agitación en un paciente. 5 . se debe explorar la memoria. los antecedentes en donde debemos indagar por antecedentes previos y familiares psiquiátricos así como por consumo de sustancias. qué situación vital ha ocurrido?. cómo ha sido el desarrollo cronológico?. mis hijos me quieren hacer daño”.

Predominan las alucinaciones auditivas “ahí están diciéndome cosas.. enfermedades infecciosas. En la entrevista el paciente entiende y atiende generalmente a las preguntas. así como: • Trastornos neurológicos: Trauma craneoencefálico. el paciente no presenta desorientación temporoespacial. Aunque es muy frecuente. no se da cuenta de todo lo que yo puedo hacer” con lenguaje rápido y tono de voz elevada (manía). URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA El paciente se suele presentar con signos y síntomas físicos como diaforesis. fármacos. La presentación del cuadro usualmente no es fluctuante y hay presencia de ideación delirante que suele ser de tipo paranoide y autoreferencial “ellos están ahí y sé que lo que quieren es molestarme. Neoplasias primarias y secundarias. deficiencias vitamínicas. ellos están ahí me dicen que es lo que debo hacer. taquipnea. encefalitis. Dentro de las patologías más frecuentemente asociadas a Delirium se encuentran los pacientes en Postoperatorio de Cirugía Cardiaca. no los escucha?” 6 . abscesos cerebrales. enfermedades oncológicas. MÓDULO 9. enfermedades autoinmunes. neurosífilis y SIDA. taquicardia. • Demencia y sus diferentes tipos Agitación de Origen Psiquiátrico: Cuando la agitación se da por patología psiquiátrica no existe alteración del nivel de conciencia. intoxicaciones. no se da cuenta” (esquizofrenia o trastornos delirantes) o megalomaniacas “estoy cercano a Dios. Meningitis. enfermedad cerebrovascular y encefalopatía hipertensiva. ataxia. Reemplazo de Cadera entre otras. Con frecuencia el paciente no tiene antecedentes psiquiátricos aunque suele tener antecedentes médicos que actúan como factores precipitantes. cardiovasculares. • Trastornos sistémicos: endocrinológicos. inquietud y con frecuencia presenta signos exploratorios tales como fiebre. usualmente hay presencia de antecedentes psiquiátricos e incluso antecedentes de ingresos hospitalarios. el sujeto esta alerta. etc. Epilepsia. particularmente en ancianos que no se evidencie fácilmente la presencia de patología orgánica. metabólicos. según el proceso causal del cuadro confusional.

alucinógenos. • Debemos considerar una serie de factores recogidos en la siguiente tabla que pueden actuar como precipitantes. sea por intoxicación o abstinencia. nicotina. 7 . sedantes. fenciclidina (o sustancias de acción similar). inhalantes. MÓDULO 9. • Otros trastornos • Respecto a las demencias • Síntoma clave: múltiples déficit cognoscitivos que incluye de modo precoz y prominente la memoria. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA Dentro de las patologías psiquiátricas que se presentan con Episodios de Agitación y/o Agresividad se encuentran: • Esquizofrenia • Trastornos delirantes y otros trastornos psicóticos • Fase Maníaca de un trastorno bipolar • Trastornos no psicóticos: • Trastornos por estrés postraumático • Trastornos disociativos Agitación con Causa Mixta Este tipo de causa se refiere a pacientes psiquiátricos con componente de organicidad y especialmente con agitación relacionada con el consumo de alcohol u otros tóxicos. Agitación mixta • Trastornos relacionados con el consumo de alcohol. Existe el antecedente de consumo de sustancias y las características propias de estas entidades. No alteración del nivel de conciencia habitualmente. hipnóticos o ansiolíticos. cannabis. anfetaminas (o sustancias de acción similar). cafeína. Síntomas mas estables y persisten en el tiempo. cocaína. otras. opiáceos.

fisterra. Curso empeoramiento No fluctuante No fluctuante Puede fluctuar nocturno Puede haber ideas Ideas de perjuicio o Ideas Delirantes de perjuicio megalomaníacas Ausentes Posibles Alucinaciones Visuales Auditivas Ausentes Posibles Hostilidad o Afectividad No afectada indiferencia Temor o angustia Posibles Focalidad y signos físicos Presentes Raro Posibles Posibles Pruebas complementarias Alteradas Normales Normales Puede alteradas S Tabla extraída de: http://www. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA Diagnóstico Diferencial sindrómico del paciente agitado.com/guias2/agitado. Síntomas y signos más frecuentes y característicos Agitación Agitación Agitación mixta y Agitación Orgánica Psiquiátrica Psiquiátrica no relacionada con Psicótica Psicótica consumo tóxicos Antecedentes psiquiátricos Menos frecuentes Frecuentes Frecuentes Posibles Antecedentes de ingresos Menos frecuentes Frecuentes Menos frecuentes Posibles psiquiátricos Consumo de tóxicos Menos frecuentes Posible Menos frecuente Frecuente Nivel de Disminución nivel Posible afectación conciencia de alerta No afectada No afectada nivel de conciencia Desorientación Posible Orientación temporal y en No afectada No afectada desorientación ocasiones espacial Fluctuante.asp 8 . MÓDULO 9.

no debemos esperar a ser agredidos para avisar a personal de seguridad o policía. El acompañante podrá estar presente si actúa como elemento tranquilizador. no discutiremos y avisaremos al personal de seguridad o a la policía. • Si la situación lo permite. el médico se situará más próximo a la salida y con suficiente distancia de seguridad. o incluso de pie y presentes en la habitación. libre de objetos contundentes o afilados. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIÓN? Recuerde siempre lo más importante en el Abordaje es: la SEGURIDAD del paciente. b. con la adecuada disposición del mobiliario que permita la salida. Apoyo de otros profesionales: • No debemos exponernos a riesgos innecesarios. pida ayuda SIEMPRE y a las autoridades competentes cuando lo estime necesario. a. MÓDULO 9. el encuentro será con la puerta abierta y con otras personas fuera próximos a la puerta. la entrevista se realizará a solas con el paciente. Busque un espacio físico adecuado • Amplio. tranquilo. • Si el riesgo de violencia es elevado. sin cerrojos y un sistema de llamada al exterior para situaciones de emergencia. En casos extremos. Recuerde usted hace parte de un Equipo de Salud. La presencia de personal suficiente tiene carácter persuasivo y tranquilizador. Las fuerzas de seguridad tienen la obligación legal de colaborar • Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que esta situación excluye la actuación del profesional de salud. y la del personal. 9 .

en caso que sea clara la presencia de patología psiquiátrica debe ser remitido para hospitalización por psiquiatría para definición diagnóstica y manejo por especialista. pudiendo repetirse a intervalos de 30-60 minutos si es necesario. en donde con apoyo del personal paramédico se inmoviliza al paciente de las 4 extremidades con sujeción de cabeza y posterior inmovilización de las extremidades y la cintura escapular. teniendo en cuenta que no se presenta ninguna alteración orgánica de base. El Haloperidol es el fármaco que ha demostrado mayor efectividad. En pautas de entre 2. Es importante en este tipo de pacientes posterior al manejo inicial de urgencias remitir a manejo especializado por psiquiatría. Contención Verbal La contención verbal. Se debe informar tanto al paciente como a los familiares de la actividad de contención. constituye el primer paso para intentar controlar la conducta del paciente. si es posible. En caso que no se logre mejoría sintomática se puede apoyar con alguna benzodiacepina como Midazolam 5 mg Intramuscular.5 mg. 10 . Para ello hable tranquila y pausadamente. busque en lo posible descartar patología orgánica. MÓDULO 9. que nos permite asegurar tanto al paciente como a su entorno y es un apoyo inicial para el manejo farmacológico. vía oral o intramuscular.5. utilizaremos medidas de contención farmacológica y física. En caso de requerirse se puede apoyar inicialmente de contención física en donde se realiza sujeción mecánica en extremidades y cintura escapular. Dosis máxima 40 mg al día. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA Después que usted tenga claro que tiene frente a usted un paciente agitado o en inminencia de agitación. explíquele al paciente y la familia cual es la actuación a seguir. teniendo en cuenta que se debe cuidar la perfusión distal y los signos vitales de forma continua. la contención física debe ser siempre acompañada de la sedación o el manejo farmacológico y no debe ser mayor a 2 (dos) horas. y de inicio a tratamiento. Contención Mecánica La contención mecánica es una medida altamente utilizada. Contención Farmacológica Cuando las medidas conductuales no han sido suficientes.

MÓDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA El manejo se resume en la siguiente gráfica: 11 .

MOTIVO DE CONSULTA “… es una cosa horrible. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA UNIDAD 2. siendo precisamente las dos enfermedades citadas las que más incrementan el riesgo de suicidio respecto a pacientes que padecen trastorno de pánico sin otra comorbilidad. Se calcula que aproximadamente el 3 al 8 % de los pacientes atendidos en Atención Primaria cumplen criterios para su diagnóstico (Katon W. Los síntomas de las crisis suelen alcanzar un máximo de intensidad en menos de 10 minutos. 2006). La incidencia es mayor en mujeres. a volverme loco” 12 . inesperada y con frecuencia. empiezo a sudar y creo que me voy a morir. me empieza de un momento a otro. palpitaciones y mareos. 2/1 respecto a varones. La edad media de comienzo más frecuente es la adolescencia tardía y los primeros años de la 3ª década de la vida. Son grandes demandantes de los servicios de salud. enloquecer o enfermar gravemente) acompañado de síntomas somáticos como disnea. CRISIS DE PÁNICO El Trastorno de Pánico es una enfermedad en la cual su principal manifestación es la aparición brusca. resolviéndose en 20- 30 minutos La prevalencia de esta enfermedad oscila entre el 1 y el 3 % de la población general. desasosiego (miedo a morir. como si se me fuera a salir del corazón y yo quiero salir corriendo. son unos nervios. MÓDULO 9. desbordante de un sentimiento de angustia intenso. luego no me entra el aire. Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio. Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas como depresión (30-50%) o alcoholismo (35%). siendo frecuente que tarden en ser diagnosticados de forma precisa durante varios años. También puede aparecer en el transcurso de diversas enfermedades médicas. se me empieza a nublar la vista.

dolor o malestar en el pecho. distinto. Se debe SIEMPRE descartar una causa orgánica. sudoración. • Despersonalización o desrealización – “Veo como si yo no estuviera acá. una Crisis de Pánico. Inicialmente. Asma. excesivo consumo de cafeína o estimulantes. bien ocasionar. debido a la preocupación o ansiedad. o sequedad de boca. abstinencia al alcohol. • Irritabilidad persistente. • Sensación de entumecimiento u hormigueo en las manos “Es como si se me durmiera todo el cuerpo. • Sensación de nudo en la garganta o dificultad para tragar • Respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos “Siento como si en cualquier momento fuera a pasar algo” • Dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco. • Miedo de perder el control. inestabilidad o desvanecimiento. Es importante tener en cuenta que hay patologías médicas que pueden. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA El diagnóstico específico de Trastorno de Angustia o de Pánico debe ser considerado siempre en aquellos pacientes que acuden con síntomas vegetativos de etiología orgánica desconocida. dosis altas de corticoesteroides. especialmente las manos”. pero no vomito nada y dolor de estómago”. Otros síntomas que se pueden presentar son: • Sensación de mareo. hipertiroidismo. • Tensión muscular o dolores y parestesias. también puede referir dificultad para respirar “el aire no me entra”. algunas Arritmias Cardiacas. temblores. MÓDULO 9. nauseas o malestar abdominal “siento como ganas de vomitar. entre otros. volverse loco o muerte inminente. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA El motivo de consulta usualmente es un episodio de inicio súbito en donde el paciente se suele quejar de presencia de palpitaciones. 13 . entre ellas están: Hiper e Hipotiroidismo. como si fuera otra persona”. como todo pequeño. • Sentimiento de estar “al límite” o bajo presión o de tensión mental. es necesario un examen físico y la recolección completa de la Historia Clínica. particularmente descartar Infarto Agudo de Miocardio. • Inquietud y dificultad para relajarse. • Dificultad para conciliar el sueño. • Miedo a Morir • Sensación intensa de calor o escalofríos. Feocromocitoma. sensación de ahogo. o bien semejar con sus manifestaciones.

siendo claros de no pasar más de tres semanas con la benzodiacepina. que a muchas personas les pasa -.25 mg día.25 mg o lorazepam 1 mg vía oral que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso. Posterior al manejo de la crisis se puede iniciar un antidepresivo como fluoxetina 20 mg día acompañado de una benzodiacepina inicialmente que puede ser alprazolam 0. (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo. y remitir para valoración por médico psiquiatra y acompañamiento por psicología para apoyo psicoterapeútico en tanto sea preciso.. MÓDULO 9. explíquele que es una crisis de pánico. para ello se puede utilizar una benzodiacepina de vida media corta como alprazolam 0. son ideales las medidas conductuales y de apoyo. Además es importante utilizar medidas de información (psicoeducación) – cuéntele al paciente que tiene. técnicas de relajación . que no se va a volver loco.. Es fundamental que el paciente conozca acerca de la ausencia de hallazgos orgánicos ya que le ayudara a aliviar su temor a padecer una enfermedad grave y por lo tanto a una muerte inminente. como si estuviera perdiendo el control? El tratamiento agudo debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad. 14 .). URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA Pregunte siempre: Siente como si se fuera a quedar sin aire o como si se estuviera ahogando? Es usted “nervioso”? Esto le inicia de un momento a otro y desaparece solo? Le ha repetido mucho? Cuántas veces? Siente usted como si se fuera a morir? O como si se fuera a volver loco?. como si estuviera perdiendo el control? COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIÓN? Siente usted como si se fuera a morir? O como si se fuera a volver loco?.

visión doble. euforia. que no puede ni andar. MÓDULO 9. somnolencia 200 / 300 Letargia. sino también en los casos que son atendidos en urgencias. ha bebido toda la noche y ahora está muy inquieto. verborrea 100 / 200 Disartria. ya que aunque a simple vista el paciente solo puede tener una “borrachera” en ocasiones puede desencadenarse en algo mucho más grave y puede ser un espacio de promoción al manejo del abuso de alcohol. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA UNIDAD 3. sino que también su abuso. ya que existen ciertas señales que son comunes a otras enfermedades. la importancia del saber cómo actuar ante una situación de intoxicación etílica. 15 . En primer lugar debemos asegurarnos de que el paciente ha sufrido una intoxicación etílica la cual le produce una serie de síntomas. Por ello. es una práctica que cada vez está siendo más frecuente en la sociedad. no lo calma nadie. como puede ser la aparición de somnolencia por el exceso de alcohol. lenguaje incoherente 300 / 400 Coma (Glasgow < 8) > 500 Depresión respiratoria. ataxia. MOTIVO DE CONSULTA Está muy tomado. agresividad. por hipoglucemias o por algún traumatismo cráneo-encefálico (TCE). Esto provoca que sus efectos se dejen notar no sólo en el individuo. y dice que se siente mal. así nos podremos encontrar con dos tipos de bebedores. muerte. los esporádicos y los crónicos: Bebedor esporádico: Tasa de alcohol en sangre mg/dl – Síntomas 50 / 100 Incoordinación. INTOXICACIÓN ETÍLICA En la actualidad no sólo el consumo de alcohol. Las manifestaciones clínicas cambiarán dependiendo de dos variantes: el nivel de alcohol en sangre y la asiduidad del paciente a ingerir alcohol.

incoherencia o conductas auto y heteroagresivas.Síntomas 50 / 100 Poco efecto 100 / 200 Incoordinación. porque la buena metabolización del alcohol no exige mayores atenciones. En el manejo de la Intoxicación Etílica siempre debe estar presente la posibilidad de Síndrome de Abstinencia. Nunca debería ser dado de alta un paciente con síntomas de intoxicación. coma Además de estos síntomas debemos tener en cuenta que pueden aparecer complicaciones derivadas del exceso de alcohol en sangre que tenga el paciente. la acidosis y la hiperpotasemia. vigilar la hipoglucemia. arritmias cardiacas. 16 . URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA Bebedor crónico: Tasa de alcohol en sangre mg/dl . Para la sedación se recomienda el empleo de neurolépticos vía intramuscular (Haloperidol 5 mg) que se asociarán a medidas de control y soporte. euforia 200 / 300 Alteraciones motoras y emocionales 300 / 400 Somnolencia > 500 Letargia. convulsiones derivadas de la intoxicación aguda o debidas a otra enfermedad cuyos fármacos hayan interaccionado con el alcohol. sobre todo cuando existe una disminución del nivel de conciencia. la posibilidad de depresión respiratoria o aspiración. la hipotensión. Ante un paciente comatoso debe plantearse el diagnóstico toxicológico (las alcoholemias superiores a 4 grs. Estas dosis pueden repetir a los 30 minutos si el paciente continúa agitado. no suele requerir de cuidados médicos ni medicación. En ocasiones es necesario un abordaje más activo. el cual empieza tras unas horas después de la interrupción o la reducción del consumo alcohólico intenso y prolongado. para las cuales debemos estar preparados como pueden ser:hipoglucemias. en adultos o 3 grs. agitación psicomotriz. estupor. la hipotermia. siendo en muchas ocasiones precisa la contención mecánica. descartar patología neurológica e investigar posibles traumatismos. en niños pueden ser mortales) y descartar la intoxicación por más de una sustancia. COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIÓN? En general.aspiración broncopulmonar debido al bajo nivel de conciencia. MÓDULO 9.

en caso que haya abuso del mismo. de Tiamina intramuscular. en donde la de mayor seguridad es el lorazepam. MÓDULO 9. que empeora con la actividad motora o el estrés. El delirium tremens es una urgencia médica que precisa remisión y tratamiento urgente. Otros signos frecuentes son la presencia de sudoración. Es frecuente la presencia de fiebre y de convulsiones. diarios de Tiamina oral. Si no se actúa sobre este cuadro puede aparecer el delirium tremens en el que existe una marcada hiperactividad autonómica asociada a alucinaciones visuales muy vívidas (insectos o animales pequeños). En el tratamiento del síndrome de abstinencia es preciso el manejo temprano con medicaciones sustitutivas como benzodiacepinas. incluso sin tratamiento. que puede continuarse con 100 mgrs. para lo cual es importante el referenciar estos pacientes de manera temprana para manejo por psiquiatría y grupos de apoyo comunitario. Es fundamental en estos pacientes realizar pruebas de función hepática con el fin de determinar posible daño hepático. 17 . irritabilidad. y casi siempre desaparecen a los 7 días. 1 mg diario de Ácido fólico. el cual se evidencia cuando el paciente extiende las manos. por su metabolismo. ingesta de abundantes líquidos y consejo nutricional. así mismo todos estos pacientes deben tratarse con 50 mgrs. cefalea e insomnio. El encuentro con un paciente con intoxicación etílica nos debe acercar a la posibilidad de apoyo e inicio de proceso de descontinuación de consumo. terror y agitación intensa. La disposición de ayuda y el consejo en intervenciones breves realizadas desde la consulta de atención primaria son efectivos para conseguir el abandono del alcohol en pacientes que reconozcan beber de forma excesiva. hipertensión. Los síntomas máximos ocurren entre las 24 y 48 horas después del último consumo de alcohol. nauseas. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA En la abstinencia alcohólica se presenta inicialmente un temblor grosero en extremidades. aunque pueden persistir alteraciones del humor y la presencia de insomnio. de gran amplitud y frecuencia rápida. taquicardia.

crisis focales límbicas). MÓDULO 9. tónicas. clónicas. se bloqueó” • “Tiene crisis” • “Tiene un ataque” La forma más común de status epiléptico corresponde al status epiléptico con generalización secundaria. STATUS EPILÉPTICO Se considera status epiléptico una crisis de más de cinco minutos o dos crisis continuas sin recuperación completa del estado de conciencia entre ellas. a través de crisis convulsivas (crisis mioclónicas. en la que se manifiestan las convulsiones clónicas. atónicas y tónico-clónicas) o crisis no convulsivas (crisis tipo ausencias. y es también el más grave. MOTIVO DE CONSULTA • “Está convulsionando” • “Está como ido. siendo por lo tanto más efectivo el tratamiento temprano “el tiempo es cerebro” El status epiléptico puede manifestarse de dos maneras. Todo esto con deterioro del estado de conciencia y deterioro cognitivo transitorio. La secuencia de eventos que ocurren habitualmente en este status epiléptico se caracteriza por tres etapas. 18 . ausencias. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA UNIDAD 4. De acuerdo a lo anterior en la clasificación de la ILEA 2001 encontramos el status epiléptico generalizado tónico-clónico. clónico. la primera es la fase de convulsiones focales a la cual le siguen la fase tónica y finalmente la tercera fase. Estudios en animales han demostrado que en el curso del status epiléptico se desarrolla una resistencia a las benzodiacepinas y los medicamentos anticonvulsivantes. etc.

magnesio y calcio. niveles de glicemia. niveles séricos de anticonvulsivante (en pacientes con antecedente de epilepsia que vienen recibiendo tratamiento) y un TAC cerebral simple. se debe administrar una dosis de fenobarbital 20 mg/kg en una infusión de 50 mg/min. y parece ser menor teniendo en cuenta la vida media corta de este medicamento. aceptándose el uso de diazepam (5. debe administrarse 100 mg de tiamina endovenoso. para lograr un adecuado control del status convulsivo. La efectividad de midazolam no ha sido demostrada. previo al inicio del tratamiento con benzodiacepina y anticonvulsivante. como parte del estudio se deben solicitar electrolitos: sodio. Si se sospecha una infección de sistema nervioso central y el TAC cerebral simple es normal. por lo que se utiliza inicialmente una benzodiacepina. el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos para iniciar tratamiento con propofol. La mayoría de los status convulsivos se presentan a partir de una crisis convulsiva focal que generaliza en forma secundaria. si hay sospecha de intoxicación. Este manejo debe ser por parte de un especialista. Si a pesar de las medidas indicadas persisten las crisis. causas metabólicas. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIÓN? Las causas más frecuentes de status convulsivos son la disminución en los niveles séricos de medicamentos anticonvulsivantes en pacientes con epilepsia. infecciosas. Y DAD 50% 2 mL/kg en bolo. durante 15-20 minutos. teniendo en cuenta su rápido inicio de acción y una vida media larga. cuadro hemático. En pacientes con antecedente o sospecha de dependencia al alcohol. Si a pesar de esto no hay un control de crisis. El siguiente paso es la administración de un medicamento anticonvulsivante. enfermedad cerebrovascular. 19 . anoxia/hipoxia y la abstinencia o consumo de alcohol o drogas de abuso. Por lo tanto.10 mg IV lento) o clonazepam IV como primera elección. incluyendo etanol. se debe realizar una punción lumbar En pacientes en quienes se sospecha hipoxia o anoxia se debe solicitar un estudio de gases arteriales y. se debe administrar una dosis adicional de fenitoína hasta llegar a una dosis total de 30 mg/kg. que debe administrarse en dosis de 15 a 20 mg/kg en bolo. barbitúricos o infusión continua de benzodiacepina. MÓDULO 9. Si no hay un control de las crisis. y el medicamento de elección en estos casos es la fenitoína. BUN. El tratamiento farmacológico tiene como objetivo evitar que se perpetúen las crisis convulsivas. potasio. niveles de tóxicos. creatinina. Se debe además realizar un control adecuado de la temperatura y obtener un acceso venoso con Solución salina Normal en primer momento. El manejo del status epiléptico inicia con la estabilización de la vía aérea y monitorización de signos vitales tanto respiratorios como cardiovasculares.

Adams C. Rapid tranquillisation of violent or agitated patients in a psychiatry emergency setting. Status epilepticos: pathophysiology and management in adults. Clinical practice. Göcke K. haloperidol plus promethazine.3 54(22): 2360 20 .pdf • Chen J. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA Bibliografía • http://www. Hernández G. Restrepo M. Barcelona: Psiquiatría Editores. Philip J. Tharyan P. Lancet Neurol 2006. Benjamin J. 13:445-450 • Alexander J. 185: 63-9 • Brown C. Wasterlain C. EFNS guideline on the management of status epilepticos.org/Apuntes/criticos/Guias/Neurologicas/Estado_epileptico. (editores académicos) Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños. 5: 246-256 • Meierkord H.. 2009) • Katon WJ. John T. Sadock. Panic disorder. Gen Hosp Psychiatr 1995. The efficacy of psychosocial treatments in primary care: a review of randomised clinical trials. Schulberg HC. Shorvon S. Br J Psychiatry 2004. Santacruz H. 17: 414-424 • Chamorro García L. N Engl J Med. Mol C. Boon P. 2006..aibarra. Guía de Manejo de los trastornos mentales en atención primaria. European Journal of Neurology 2006. 3ª Edición 2008 • Kaplan and Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry... Virginia Alcott Sadock and Pedro Ruiz (Jun 8. MÓDULO 9. Engelsen B. 2004 • Gomez C. Tinuper P. Pragmatic randomised trial of intramuscular loracepam v. Holtkamp M. Adolescentes y Adultos Editorial Médica Panamericana. Rojas A.