PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
Jalan: Teuku Umar No. 14 Telp (0747) 21309 Fax. 322623
MUARA BUNGO
Lembar :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah ANA FITRIA, AMKG
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud perjalanan dinas Merujuk Pasien
5 Alat angkut yang dipergunakan Ambulance
a6. Tempat Berangkat a. Puskesmas Babeko
b. Tempat Tujuan b. RSUD H. Hanafie
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Babeko
Pada tanggal :
a.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Sekretaris Dinas Kesehatan

SOLIKIN,SKM,M.Kes
NIP.:19650702 198902 1 003

SPPD No :
I. Berangkat dari : Puskesmas Babeko
(tempat kedudukan)
Ke : Rumah Sakit Umum H.
Hanafie

kealpaannya. 14 Telp (0747) 21309 Fax. I Tiba di : RSUD H. pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas. PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN Jalan: Teuku Umar No. Hanafie Tiba di : RSUD H. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H. 322623 .SKM NIP. Tiba di : Puskesmas Babeko (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Babeko SUANDI. Hanafie I Pada Tanggal : Pada Tanggal : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H. 19671212 199402 1 001 V CATATAN LAIN-LAIN I VII. Hanafie Hanafie ( ) ( ) I I I I V V. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapatkan rugi akibat kesalahan.

Berangkat dari : Puskesmas Babeko (tempat kedudukan) Ke : Rumah Sakit Umum H. . 1 ( Satu ) hari b. Hanafie I Tiba di : RSUD H. b. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4 Maksud perjalanan dinas Merujuk Pasien 5 Alat angkut yang dipergunakan Ambulance a6.M. c. 10 Keterangan lain-lain Ditetapkan di : Babeko Pada tanggal : a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. Lamanya Perjalanan Dinas a. Jabatan c. Hanafie 7 a. Hanafie Tiba di : RSUD H. Instansi a. Hanafie I Pada Tanggal : Pada Tanggal : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H. : Nomor : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo 2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah 3 a. Tanggal Harus Kembali c.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo Sekretaris Dinas Kesehatan SOLIKIN. Tempat Tujuan b.Kes NIP. MUARA BUNGO Lembar : Kode No. RSUD H. Puskesmas Babeko b.:19650702 198902 1 003 SPPD No : II. Tempat Berangkat a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H. Tanggal Berangkat b. 8 Pengikut 9 Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya a.SKM. Mata Anggaran b. 6 Tahun 1997 b.

Bungo – Jambi Km. 16 Kode 37256 LAPORAN SINGKAT PERJALANAN DINAS . kealpaannya. pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas.SKM NIP. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABEKO Jln. 19671212 199402 1 001 V CATATAN LAIN-LAIN I VII. Tiba di : Puskesmas Babeko (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : Kepala UPTD Puskesmas Babeko SUANDI. Hanafie Hanafie ( ) ( ) I I I I V V. para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapatkan rugi akibat kesalahan.

( ) 2. Dasar : Surat Tugas : No. Tindakan dan Terapi : Babeko. Tujuan : Merujuk Penderita 3. Telp / HP : Alamat : Telah mendapatkan ambulan pada : Hari/Tanggal Berangkat : Jam Berangkat : Hari/Tanggal tiba di faskes tujuan : Jam tiba di faskes tujuan : Demikianlah bukti pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.1. ( ) ( ) SURAT BUKTI PELAYANAN AMBULAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pasien : No. 090/ /SPT/PKM/2017 Tanggal : 2. Hasil Pemeriksaan dan Anamnesa : 4. Pelapor : Mengetahui 1. Mengetahui Babeko. Dokter / Bidan Peserta / Anggota Keluarga .

19671212 199402 1 001 . SKM ( ) NIP. Hanafie Kepala Puskesmas Babeko Petugas SUANDI.( ) ( ) Puskesmas Babeko RSUD H.