112

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
LUKA BAKAR

A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah merupakan kerusakan jaringan yang disebabkan oleh:
- Panas: cairan, uap dan api
- Bahan kimia
- Listrik
- Radiasi matahari
- Friksi atau gesekan

B. KLASIFIKASI LUKA BAKAR
1. Luka bakar derajat I
a. Mengenai lapisan permukaan epidermis yang ditandai dengan:
- Merah
- Nyeri
- Agak sensitif
- Pucat waktu ditekan
b. Biasanya sembuh dalam 5-7 hari misalnya: tersengat matahari.

2. Luka bakar derajat II
a. Merusak epidermis dan dermis.
b. Kerusakan dari kapiler menunjukan:
- Kemerahan
- Blisster (gelembung-gelembung)
- Nyeri karena iritasi ujung syaraf
c. Dirawat jika luas luka bakar 25-30%, jika tidak ada infeksi dan trauma
sembuh dalam waktu 14-21 hari. Dapat mengenai jaringan dibawahnya.

Sisanya 1% adalah daerah genitalia. pinggang. Rumus 10-15-20 untuk anak C. Rumus 10 untuk bayi B. . ini berkaitan dengan luas dan lokasi luka tersebut. dengan adanya peningkatan permeabilitas kapiler. dikenal dengan “rumus 10” untuk bayi dan “rumus 10-15-20” untuk anak. sehingga menimbulkan edema. Tidak nyeri karena ujung bekas syaraf rusak . Rumus 9 untuk orang dewasa c. Untuk anak: kepala dan leher 15% bagian depan dan belakang masing-masing 20%. kapiler pada area ini dapat . ekstremitas atas kanan. Pada luka bakar pada ketebalan penuh. . Luas luka bakar Luasnya luka bakar : A. Pada awalnya. . Warna kulit putih sampai coklat atau merah dan hitam. karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda. serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 90%. dan bokong. Pada orang dewasa digunakan “rumus 9” yaitu: luas kepala dan leher. dada. Keadaan ini mengarah pada timbulnya kehilangan plasma di bawah epidermis. PATOFISIOLOGI Cedera luka bakar mempengaruhi semua sistem organ dan besarnya respon patologis. Edema dengan pucat 4. . ekstremitas atas kanan dan kiri masing-masing 10%. Luka bakar derajat III 1. Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif. Mengenai seluruh lapisan kulit dengan kerusakan epidermis dan dermis. b. 113 3. otot tendon dan tulang. punggung. Mengenai jaringan lemak. Permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas permukaan relatif permukaan kaki lebih kecil. ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing 15%. Dapat juga mengenai jaringan dibawahnya yang ditandai dengan: . tumit.terdapat dilatasi dari kapiler dan pembuluh darah kecil. Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. tungkai dan kaki kanan. C. Luka bakar derajat IV a.

Data Obyektif . Kontaminasi pada jaringan kulit yang rusak merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman. pucat. Usia korban . tekanan darah menurun. Setelah 12-14 jam permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi perbaikan permukaan cairan edema kembali ke pembuluh daerah. Bila luas luka bakar kurang dari 20% biasanya mekanisme tubuh bisa mengatasinya. Riwayat kesehatan: penyakit yang pernah diderita dan imunisasi yang pernah didapat . Letak anatomis luka bakar . akan mempermudah infeksi. Pembengkakan terjadi perlahan. Riwayat terjadinya luka bakar . gelembung/melepuh . Kuman penyebab infeksi pada luka bakar selain dari kulit penderita sendiri. dan produksi urine berkurang. Saluran nafas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. berkeringat. PENGKAJIAN 1. maksimal terjadi setelah 8 jam. 114 mengalami kerusakan demikian juga sejumlah besar erotosit. tetapi bila diatas 20% akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas seperti: gelisah. D. Suplai darah pada daerah ini akan berubah karena adanya kerusakan kapiler. Suhu tubuh (bervariasi) . Kedalaman luka bakar . Ini ditandai dengan meningkatkannya diuresis. Presentase luas permukaan tubuh yang terbakar . dingin. nadi kecil dan cepat. juga dari kontaminasi kuman. Nyeri pada daerah luka bakar 2. Takikardi . Kulit tampak kemerahan. Edema . Luka bakar sering tidak steril. Apakah ada cidera yang bersamaan . Data Subyektif . Kerusakan kulit menyebabkan terjadinya peningkatan kehilangan cairan dengan penguapan eksudasi dan permukaan.

Urine . TPN 5. PENATALAKSANAAN MEDIK 1. Edema pulmonal . Brochopneumonia . Kontraktur . Trombosit turun . Lekosit tinggi . Pemasangan NGT 3. Pembarian diit: NPO. ventilator. Anemia . Data Laboratorium Darah . Penurunan berat badan . Terdapat hemoglobin. albmin. Perawatan luka . Pemasangan kateter tetap 4. ETT 6. Potensial Komplikasi . Pemberian therapi oksigen. BUN tinggi . Ileus paralitik . Foto thorax . Kalium turun . Natirum Klorida tinggi . 115 3. glukosa dan berat jenis. Data pemerikaan Diagnostik . 4. Depresi . Pemberian caran parentral dan elektrolit 2. Edema kering . Sepsis . EKG: bila kekuranganion K+ terdapat depresi segmen ST 5. Cacat/jaringan parut E. Hematokrit meningkat .

steroid. vasadilatasi. Skin gaff 8. broncholitik. analgetik. dioeretika. Monitor hemodinamik 10. sedatif. tetanus. Pemberian transfusi . Fisiotherapi 11. antasida. dan vitamin 9. antibiotik. insulin. 116 7. Pemberian narkotik.

Perawatan dalam ruangan isolasi. kekeringan dan luasnya) 3. Tutupi luka dengan kain steril. Monitor terhadap tanda- berhubungan dengan yang ditandai tanda klinis sepsis: adanya kerusakan dengan tidak takikardia. nyeri dan gatal. perdarahan dan bau dari luka. perubahan sensorum. peningkatan pernafasan. Pertahankan prosedur isolasi 7. penurunan jaringan. pengunjung tidak diperbolehkan masuk ruang isolasi 8. penurunan bising usus. 117 F. topikal sesuai program medik 4. adanya tekanan darah. Berikan profilaksis toksoid tetanus sesuai program medik 9. Periksa biakan sesuai pesanan medik . kemerahan. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Hasil yang No Rencana tindakan keperawatan diharapkan 1. Gunakan teknik aseptik ketat untuk semua prosedur 6. iritasi. Kerusakan kulit Integritas kulit utuh 1. antimikrobial. 2. Jaga luka bakar agar tetap bersih 5. demam. Observasi keadaan luka (warna.

Lepaskan pakaian. 3. Perubahan nutrisi 1. Tidak terjadi tinggi karbohidrat memasukan kurang penurunan 3. Perhatikan posisi tubuh immobilitas yang benar 3. berhubungan dengan 2. perhiasan yang menyesakan 4. Observasi ekstremitas terhadap tanda-tanda dan gejala-gejala penurunan aliran darah 4. Timbang berat badan setiap hari . Berikan diit tinggi protein. Kebutuhan 1. Observasi ekstremitas terhadap tanda-tanda dan gejala-gejala penurunan aliran darah 6. Beri makan dalam porsi dari yang dibutuhkan berat badan kecil tapi sering (Hypeermetabolisme) 4. Tinggikan ekstremitas untuk menghindari edema 5. Cegah cedera tekanan perluasan luka yang tidak cidera dengan memberi bantalan berhubungan akan tetap utuh. Resiko terjadi Tidak terjadi 1. Resiko tinggi terjadi Kulit pada bagian 1. Lindungi luka dan kulit yang jaringan dan tidak cidera immobilitas. Kaji tingkat kemampuan kontraktur kontraktur mobilisasi berhubungan dengan 2. pada bagian tonjolan tulang dengan kerusakan 2. Monitor cairan masuk keluar 5. Kaji kebiasaan makan kurang dari nutrisi sehari-hari/selera makan kebutuhan tubuh terpenuhi 2. Berikan latihan ROM klien selama 5 menit setiap hari 7. 118 5.

Anak tidak 3. Kaji tingkat pengetahuan orang tua tentang menjelaskan atau orang tua tentang pengetahuan mengungkapkan perawatan dirumah keperawatan tentang perawatan 2. Laksanakan program medik: infus makanan. anacida. Berikan masukan orang lain: pastoral 9. Kolaborasikan dengan dokter untuk konsul gizi 8. Kurang pengetahuan Keluarga dapat 1. Kaji tingkat saling percaya dan keluarga dapat bekerja pada klien dan keluarga berhubungan dengan sama. 119 6. Dampingi klien dan keluarga hospitalisasi wajah tenang saat dibutuhkan 2. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada saat makan 7. Beri kesempatan untuk rewel mengungkapkan rasa cemasnya 4. Beri kesempatan kepada keluarga untuk berkonsultasi dengan dokter 7. Libatkan keluarga dalam informasi keperawatan 4. Kecemasan anak 1. Orang tua 1. vitamin 8. ekspresi 2. Beri kesempatan orang tua dirumah dirumah untuk bertanya berhubungan adanya 3. Beri informasi sesuai dengan kebutuhan 6. Jelaskan tentang setiap tindakan yang akan diberikan 5. Jelaskan kepada orang tua .

Albumin (serum) 1. Anjurkan pada klien 2. Anjurkan orang tua untuk segera ke dokter bila ada tanda-tanda infeksi seperti adanya demam. IMPLIKASI KEPERAWATAN Pemeriksaan Diagnosa No. 120 tentang keperawatan dirumah 5.d 2. Lekositosis Resiko tinggi 1. gatal-gatal. nadi cepat. Resiko tinggi untuk mempertahankan diet gangguan protein 50gr/lebih per hari integritas kulit berhubungan . mempertahankan lakukan tindakan untuk cairan vaskuler mencegah kerusahan kulit akibat rendahnya 3. nanh. Kolaborasi dengan dokter mengenai perubahan kondisi klien. Observasi tanda-tanda vital terhadap infeksi b. Perhatikan teknik aseptik cedera luka bakar ketat untuk semua prosedur 3. Berikan makanan tinggi albumin serum protein. Kaji intergrtas kulit bila ada ketidakmampuan edma/edema anasarka. dan anak rewel G. Implikasi keperawatan Laboratorium keperawatan 1. Difisit volume 1. misalnya: bila suhu tinggi. kemerahan. Periksa adanya edema cairan perifer dan asites bila berhubungan albumin rendah dengan 2. pernafasan cepat 2.

Penurunan kadar Resiko tinggi 1. peningkatan frekuensi nadi. Kaji tanda-tanda dan gejala alergi seperti mata berair. Prioritas utama yang harus dilakukan pada tempat . edema. kedinginan. Periksa jumlah leukosit dan eosinofil: stress (luka berhubungan hitung jenis leukosit. Perubahan nutrisi dari kurang kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang buruk 3. muntah dan Aksudat (drainage luka) 3. 121 dengan edema perifer akibat dari penurunan kadar albumin serum 3. Kaji tanda-tanda dan gejala infeksi (peningkatan suhu. Kaji tanda dan gejala penyembuhan (kemampuan untuk menggerakan daerah yang cedera edema berkurang dan eksudat) 5. bakar. syok) dengan bakteri dan peningkatan neutrofil mikroorganisme menunjukan adanya infeksi virus akut 2. merah dan reaksi yang lebih hebat 4.

Hasil yang ingin dicapai: Klien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendokumentasikan a. Pakaian yang terbakar pakaian yang meleleh. Memperbaiki defisit cairan. 122 terjadinya cidera: a. Menghentikan proses kebakaran dan mencegah mencederai diri sendiri b. Diet c. elektrolit dan protein 2. REALEMENTASI CAIRAN Tujuan: 1. Mencegah pembentukan edema yang berlebihan 3. Nyala api harus dimatikan dengan air atau menutupinya dengan selimut atau korban harus digulingkan ditanah c. PENYULUHAN 1. Kondisi dan prosedur b. ikat pinggang dan perhiasan harus dilepas sebelum terjadi pembengkakan H. Obat-obatan dan terapi d. Tindak lanjut . Aktivitas/perawatan diri e. Mempertahankan pengeluaran urine I. Pecegahan f.

Kondisi dan Prosedur Klien diberitahukan tentang perkembangan kondisi sesuai hasil wawancara dan pemeriksaan fisik. Metode a. Ceramah b. Memperhatikan penempatan kompor. penyimpanan tempat air panas . Dengan terjadinya peyembuhan. Penjelasan prosedur tentang test laboratorium dan tindakan diagnostik serta pengebotan atau tindakan medik lain. d. Upayakan agar stop kontak listrik ditutup . Sejalan dengan perkembangan fisik. misalnya infus. e. Aktivitas/Perawatan Diri Sarankan pada klien/keluarga untuk latihan ROM dan memperhatikan posisi tubuh untuk mencegah pembentukan jaringan parut dan kontraktur sendi. Pencegahan Pencegahan luka bakar dapat dilakukan dengan memperhatikan keamanan lingkungan: . penempatan ruang isolasi. Diet Tinggi karbohidrat dan protein arus tetap tinggi sampai luka sembuh. Hati-hati dalam mempersiapkan air mendidih . Jauhkan stop kontak listrik dari jangkauan anak . b. Melarang pada anak-anak bermain didapur bila ada yang masak . kegunaan efek samping obat dan keluhan-keluhan yang terjadi. diet berangsur-angsur dikurangi sesuai kebutuhan kalori yang normal. Materi a. Setelah peyembuhan sempurna. Menjelaskan pada anak supaya tidak bermain api . Obat-obatan dan terapi Jelaskan nama dan cara pemberian. metabolisme kembali normal dan BB akan bertambah jika kebiasaan makan tidak terkontrol dengan benar. mobilisasi/aktivitas dapat ditingkatkan secara bertahap sampai klien dapat mandiri. 123 2. c. perawatan luka. Diskusi 3.

zat pembuatan kue) . Simpan zat kimia pada tempat yang aman (obat-obatan. insektisida. . 124 . Hindari panas sinar matahari dalam waktu yang lama (terutama diatas pukul 09. pembersih lantai. Tindak lanjut yang diperlukan Memberitahukan klien dan keluarga agar kontrol pada waktunya dan bila ada sesuatu keistimewaan segera ke dokter.00 s/d 15.00) f.