PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274 Porong, Mei 2017

Nomor : B/ /IV/2017/RSBPusdikSabhara
Klasifikasi : RAHASIA
Lampiran : Satu Bendel
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum Luar
An. MOCH. BUCHORI
Kepada
Yth. KAPOLSEK Candi
di
Candi

1. Rujukan Surat Kapolsek Candi Nomor:B/29/IV/2017/SPKT, tanggal 10 April 2017
perihal permintaan pemeriksaan visum luar.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan hasil
Visum et Repertum korban :

Nama : MOCH. BUCHORI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl lahir : Surakarta, 30 April 1955
Kewarganegaraan/Suku : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Bhayangkari Rt 06 Rw 02 Desa Juwet Kenongo
Kec. Porong Kab. Sidoarjo

3. Demikianuntukmenjadimaklum.

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PUSDIK SABHARA

Dr. NARIYANA, M. Kes
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72040686