PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274 Porong, Mei 2017

Nomor : B/ /IV/2017/RSBPusdikSabhara
Klasifikasi : RAHASIA
Lampiran : Satu Bendel
Perihal : Hasil Pemeriksaan Mayat
An. Sdr. DANI Kepada
Yth. KAPOLSEK Porong
di
Porong

1. Rujukan Surat Kapolsek Porong Nomor : B/09/IV/2017/Polsek, tanggal 2 April
2017 perihal Permintaan Pemeriksaan Mayat.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan hasil
pemeriksaan mayat :

Nama : DANI
Jenis Kelamin : Laki laki
Tempat/Tgl lahir : Sidoarjo, 15 Pebruari 1952
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan / Status : Petani
Alamat : Desa Wunut Rt 02 Rw 01 Kecamatan Porong Kab. Sidoarjo.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PUSDIK SABHARA

Dr. NARIYANA, M. Kes
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72040686