LAPORAN PENDAHULUAN

( Split Thicknees Skin Graft )

I. KONSEP
I.1 Pengertian
Graft adalah jaringan hidup yang dicangkokkan, misalnya kulit, tulang,
sumsum tulang, kornea dan organ-organ lain seperti ginjal, jantung, paru-
paru, pankreas serta hepar.

Skin graft adalah menanam kulit dengan ketebalan tertentu baik sebagian
maupun seluruh kulit yang diambil atau dilepaskan dari satu bagian tubuh
yang sehat (disebut daerah donor) kemudian dipindahkan atau ditanamkan
ke daerah tubuh lain yang membutuhkannya (disebut daerah resipien).

Skin graft adalah penempatan lapisan kulit baru yang sehat pada daerah
luka. Diantara donor dan resipien tidak mempunyai hubungan pembuluh
darah lagi sehingga memerlukan suplai darah baru untuk menjamin
kehidupan kulit yang dipindahkan tersebut.

I.2 Pemeriksaan Penunjang
I.2.1 LED: Peningkatan mengindikasikan respon inflamasi.
I.2.2 Hitung darah lengkap / diferensial: peninggian dan perpindahan
kekiri diduha proses infeksi.
I.2.3 Pletismografi: mengukur TD segmental bawah terhadap ekstrimitas
bawah mengevaluasi aliran darah aterial.
I.2.4 Ultrasound Dropler: umtuk menngkaji dan mengukur aliran darah.
I.2.5 Tekana O2 transkutaneus: memberi peta area perfusi paling besar
dan paling kecil dalam keterlibtan ekstrimitas.
I.2.6 SDP: leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel
pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cedera.
I.2.7 Elektrolit serum: kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan, kerusakan SDM dan penurunan fungsi
ginjal.
I.2.8 Glukosa serum: peningkatan menunjukan respon terhadap sterss
I.2.9 Albumin serum: rasio albumin / globulin mungkin terbalik
sehbungan dengan kehilangan protein pada edema cairan
I.2.10 BUN / Kreatin: dapat meningkat akibat cedera jaringan
I.2.11 Kultur luka: mengidentifikasikan adanya infeksi, dan organisme
penyebab.
I.2.12 Fotografi area luka: catatan untuk penyembuhan luka / skin loss

I.3 Kegagalan Tindakan Skin Graf yaitu :
Penyebab kegagalan tindakan skin graft yaitu :
I.3.1 Hematoma dibawah skin graft
Hematoma atau perdarahan merupakan penyebab kegagalan skin
graft yang paling penting. Bekuan darah dan seroma akan

4 Infeksi Merupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. Lapisan pertama dari epidermis dibentuk oleh sel mati dan tidak bereplikasi.Menempelkan skin graft pada daerah berepitel (sel basal epidermis) dipermukaan .5 mm) dan kulit paling tebal terdapat pada telapak kaki (> 5. Infeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan jumlah mikroorganisme. kecuali telah dilakukan debridement yang adekuat. I.Penempelan skin graft terbalik. Epidermis merupakan lapisan kulit paling luar. Semua skin graft harus mencakup setidaknya sebagian kecil dari lapisan dermis. sehingga tindakan hemostasis yang baik harus I.5 Tekhnik yang salah .4 Anatomi Ketebalan dari kulit manusia berbeda-beda. misalnya daerah bekas crush injury.2 Pergeseran skin graft Pergeseran akan menghalangi atau merusak jalinan hubungan (revaskularisasi) dengan resipien. Harus diusahakan terhindarnya daerah operasi dari geseran dengan cara fiksasi dan imobilisasi yang baik.Skin graft terlalu tebal I. Jaringan subkutis. . I. Pertemuan atau batas antara dermis dan epidermis berbentuk irregular dan memiliki tampilan seperti bukit.3.0 mm). Dasar dari folikel-folikel rambut dan kelenjar keringat. sedangkan bila jumlah mikroorganisme dibawah 104/gram jaringan kemungkinan terjadi infeksi yaitu 6%. tendon. Sel paling bawah.3.3. menghalangi kontak dan proses revaskularisasi.3. Bila jumlah mikroorganisme lebih dari 104/gram jaringan kemungkinan terjadinya infeksi yaiu 89%. Kelopak mata merupakan kulit paling tipis (0. akan mengurangi kemungkinan take. syaraf membuat tindakan skin graft gagal. Susunan anatomi ini bertujuan untuk kekuatan kulit dan mencegah cedera geser. I. jaringan lemak subkutis dibawah dermis menyediakan bantalan pelindung untuk kulit. dibentuk oleh kolagen dan lebih tebal dari lapisan epidermis. Pada luka-luka dengan jumlah mikroorganisme lebih dari 105/gram jaringan hampir dipastikan akan selalu gagal. terdiri dari sel yang dapat bereplikasi yang bertanggung jawab dalam proses penyembuhan luka dan pigmentasi kulit. begitu juga dengan beberapa nervus penting . Dermis tepat berada dibawah lapisan epidermis.3 Daerah resipien yang kurang vital Suplai darah yang kurang baik pada daerah resipien. Penempelan skin graft pada daerah yang avaskuler seperti tulang.

makin banyak terjadi pengerutan dan perubahan warna kulit. bagian medial lengan atas. Cangkok sebagian tebal kulit dapat diambil dari bagian mana saja dari tubuh. punggung atau perut.5 kali hingga 6-9 kali luas semula.1.5 Klasifikasi Secara umum. makin besar kemungkinan berhasilannya cangkok. berada pada jaringan subkutis. tetapi dapat juga dengan pisau lebar yang tipis. supraklavikuler. makin tebal cangkoknya. makin tipis cangkokannya. tetapi lazimnya diambil dari daerah paha. dikelompokkan menjadi 2 yaitu : I. Pada cangkok sebagian tebal kulit. Daerah-daerah retroaurikuler. Flep yang dipindahkan akan membentuk . Vaskularisasi yang baik di daerah resipien.5. Pengambilan sebagian kulit dari daerah donor dapat dilakukan dengan dermatom. pantat.5.2 Flep Flep adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang diangkat dari tempat asalnya. Bagaimanapun jaringan subkutis tidak termasuk dalam skin graft.5. Sebaliknya.1 Cangkok Kulit I. tetapi makin sedikit pengerutan dan perubahan warna. untuk sensasi tekan. Pencangkokan seluruh tebal kulit terdiri atas kulit tanpa lapisan lemak dibawahnya.1.1 Cangkok kulit lepas (skin grafting) Cangkok kulit lepas merupakan pemindahan kulit secara bebas. dan lipat paha merupakan daerah donor yang sering digunakan. Dengan alat dermatom. I. ketebalan kulit yang akan diambil dapat diatur. Cangkok diambil setelah digambar terlebih dahulu suatu pola yang sesuai dengan defek yang akan ditutup. dan keadaan umum penderita yang memadai dan fiksasi merupakan syarat keberhasilan transplantasi. tidak adanya infeksi. makin kecil keberhasilan transplatansi. namun. tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat asalnya. karena lemak dapat menggangu transportasi nutrisi ke jaringan kulit diatasnya. I. Cangkok seluruh tebal kulit adalah cangkok yang terdiri atas lapisan epidermis dan dermis. Permukaan kulit dapat diperluas dengan membuat irisan- irisan yang bila direnggang akan membentuk jala sehingga luasnya mencapai 1.

5.1 Autograft Pemindahan atau pemotongan kulit dari satu lokasi ke lokasi lain pada orang yang sama/jaringan yang diperoleh dari kulit pasien sendiri. dan logam campuran seperti titanium. I.1. Tipis (0. thin split thickness skin graf atau ollier b. vaskularisasi baru di tempat rsipien.012 inci). Bahan yang lazim dipakai adalah silicon. tidak magnetis. dibedakan flep acak yang mengandalkan kapiler pembuluh darah disekitarnya. pada keadaan tertentu diperlukan bahan sintetis. diantaranya tidak atau sedikit menimbulkan reaksi tubuh. c.018 inci).2 Allograft Kulit berasal dari individu lain atau dari kulit pengganti atau jaringan yang diperoleh dari donor dengan spesies yang sama. STSG terbagi menjadi 3 kategori yaitu : a. I. Contohnya.030 inci) .2 Implan Untuk menunjang upaya bedah rekonstruksi dan bedah estetik. yaitu: I. kemudian pembuluh darah yang berdiameter kecil ini disambung dengan pembuluh darah di daerah resipien secara bedah mikro vaskuler. akrilik. Tebal (0. I.012-0. I.6.3 Xenograft Pencangkokkan dibuat dari kulit binatang atau pencangkokkan antara dua spesies yang berbeda atau jaringan dari spesies yang lain.6. Flep bias berupa flep musculokutan.4 Cangkok jaringan bebas atau flep lepas adalah bentuk flep pulau yang diambil dan dilepaskan pada daerah donornya.1. dan tidak karsinogenik. Atas dasar vaskularisasinya.6.3 Cangkok jaringan lepas I.5. Teknik ini dapat dilakukan pada flep kulit atau flep muskulokutan. I. fasiokutan. Bahan yang ditanam ke dalam tubuh harus memenuhi beberapa syarat.5. bahkan dapat pula flep yang mengandung tulang. Cangkok yang bertangkai arteri dan vena ini dipasang pada tempat lain.7 Berdasarkan ketebalannya dibagi menjadi 2. I.7.1 Split thickness skin graft (STSG) STSG mengambil epidermis dan sebagian dermis berdasarkan ketebalan kulit yang dipotong. tidak menghantar listrik. implant prosthesis payudara setelah mastektomi atau sebagai augmentasi dan prosthesis testis setelah orkidektomi. Menengah (0. yaitu: I. dan flep bersumbu yang mengandung arteri nutrisi di dalamnya.018-0.008-0.6 Berdasarkan sumber dibagi menjadi 3.

11.11. Daerah donor untuk FTSG dapat diambil dari kulit dibelakang telinga.1 Punya kecendrungan kontraksi lebih besar 1.4 Daerah donor dapat sembuh sendiri atau epitelisasi Kerugian : 1.11. Sebagian besar daerah donor ini sering dipakai untuk menutup luka pada daerah wajah atau leher.8 Split Thickness Skin Graft (STSG) Split thickness skin graft merupakan tindakan yang definitif sebagai penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan sementara sambil menunggu tindakan yang definitif. mengurangi kemungkinanan terjadi infeksi dan menutup struktur vital yang kemungkinan nanti dapat diganti dengan full thickness skin graft atau skin flap untuk mendapatkan hasil yang lebih baik. Tindakan semnetara ini dimaksudkan untuk mengontrol.8. ada atau tidaknya rambut harus sangat diperhatikan.4 Secara estetik kurang baik Indikasi : 1. tektur.3 Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja I. Pemotongan yang dilakukan pada daerah wajah .8. Keuntungan : I. dibawah atau diatas tulang selangka (klavikula).2 Dapat dipakai untuk meutup defek yang luas I.5 Menutup defek kulit yang luas 1.11.2 Punya kecendrungan terjadi perubahan warna 1. lipat paha dan lipat siku.8.9 Lokasi Donor Skin Graft Pilihan daerah donor biasanya berdasarkan pada penampilan yang diinginkan pada daerah resipien.8. perut.1 Kemungkinan take lebih besar I. Ketebalan.11.6 Dapat digunakan untuk penutupan sementara dari defek Kontra Indikasi : Ukuran luka kecil yang dapat diperbaiki dengan melakukan flap atau full thickness skin graft I.I. Hal ini lebih penting pada FTSG karena karakteristik kulit pada daerah donor akan lebih terpelihara oleh bahan yang dipindahkan pada tempat yang baru. kelopak mata.11.3 Permukaan kulit mengkilat 1. pigmentasi.

Bagian kulit yang tidak ditumbuhi oleh rambut dan berfungsi untuk melapisi tangan dapat diambil dari batas tulang hasta dan telapak kaki dengan penyesuaian warna. I. I.11 Tekhnik Mengerjakan Skin Graft I. . Daerah donor dari paha lebih disukai karena daerah ini lebih lebar dan lebih mudah sembuh. otot.Dapat di ambil dari mana saja di tubuh seperti perut. pantat. Daerah pantat juga dapat digunakan sebagai daerah donor. punggung. fasia. dada.10. pantat. anggota gerak lainnya . dada.10 Daerah donor dan daerah resipien skin graft I. Untuk luka pada tangan. . Skin graft akan dapat bertahan hidup pada periosteum. dermis. dada. Daerah pantat juga digunakan namun akan menimbulkan rasa nyeri setelah operasi. Luka juga harus bebas dari jaringan yang mati dan bersih dari bakteri. Umumnya yang sering dilakukan diambil dari kulit daerah paha. Graft dengan pigmen yang lebih gelap diperoleh dari preposium (kulup).2 Daerah Resipien Skin Graft . bokong. Kulit kepala dapat digunakan pada prosedur FTSG untuk melapisi daerah wajah yang luas dan terutama berguna untuk luka bakar yang hebat dengan ketersediaan daerah donor yang terbatas. dan labia minora. punggung. dan jaringan granulasi. scrotum.1 Split Thickness Skin Graft Donor dapat diambil dari daerah mana saja ditubuh seperti perut. tetapi biasanya pasien akan mengeluh nyeri setelah operasi dan akan memerlukan bantuan untuk merawat luka. ekstermitas. tekstur dan ketebalan yang tepat. Daerah donor untuk STSG dapat diambil dari daerah mana saja di tubuh seperti perut. perikondrium. Pisau/ Blade . Namun.10. punggung.Komponen penting yang menjamin suksesnya skin graft adalah persiapan pada daerah resipien.11. . daerah lengan atas bagian dalam dapat dipertimbangkan untuk dijadikan daerah donor. Skin graft tidak akan dapat bertahan hidup pada jaringan yang tidak dialiri darah. Untuk mengambil split thickness skin graft dilakukan dengan menggunakan : 1. . anggota gerak lainnya. sebaiknya harus berhati-hati untuk mempertahankan kesimetrisan wajah dari segi estetik.1 Daerah donor untuk STSG . Umumnya yang sering dilakukan diambil dari paha. I. umumnya yang sering dilakukan diambil dari kulit daerah paha.

Sebelum penempelan graft. leher maka untuk menjamin fiksasi dilakukan tie over. Dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft dengan benang non absorble 4-0 atau 5-0 yang biasanya menggunakan silk. Tie over adalah cara terbaik untuk fiksasi skin graft. Dermatom Mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau dengan tebal kulit yang disayat : dermatome tangan. Dibuat beberapa lubang kecila diatas skin graft untuk jalan keluar yang kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah di bawah graft dengan spuit berisi NaCl 0. tipis dan rata. Yang biasa dipakai mata pisau no:22 yang mempunyai keuntungan yaitu tajam. dilakukan balut tekan menggunakan perban elastik sedangkan pada daerah yang tidak memungkinkan untuk dilapis perban elastik seperti muka. 3. dermatome listrik dan tekanan udara. Jahitan dimulai dari graft ke tepi luka resipien.Untuk membantu keberhasilan tindakan.12 Penempelan Skin Graft Teknik dasar penempelan split thickness skin graft dan full thickness skin graft adalah sama. bila akan . dari suatu yang lebih mobil ketempat yang lebih fixed. 2. Prinsip penggunaan alat-alat diatas adalah menggerakkan pisau untuk memotong kulit agar mendapatkan selapis kulit yang ketebalannya tergantung pada control dari operator atau berdasarkan kalibrasi yang ada pada alat tersebut. I.9%. Diatas kulit ditutup tulle yang dilapisi kasa lembab NaCl 0.9% dan selanjutnya dilapis dengan kasa steril kering. Pisau khusus Ketebalan graft dapat diatur dan merata : Humby. daerah resipien harus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga permukaan resipien lebih bersih tidak ada perdarahan atau bekuan darah.

Pada donor full thickness skin graft setelah pengambilan graft harus dijahit karena lapisan yang diambil tidak menyisakan asesori kulit yang mengandung unsur-unsur epitel sehingga tidak memungkinkan terjadi epitelialisasi. kelenjer keringat. graft tidak akan mampu bertahan hidup. . Defek daerah donor split thickness skin graft akan sembuh snediri dimana terjadi proses epiteliasasi. perlekatan dasar luka melalui jaringan fibrin yang tipis merupakan proses sementara hingga sikulasi dan hubungan antar jaringan telah benar-benar terjadi. melakukan tie over saat menjahit tepi graft beberapa sisa simpul dibiarkan panjang untuk fiksasi. Pengerutan luka Pengerutan pada luka merupakan hal yang serius dan merupakan masalah yang berhubungan dengan segi kosmetik tergantung pada . kelenjer minyak atau sebasea. sirkulasi pada graft akan benar-benar diperbaiki pada hari ke 6-7 setelah operasi. imbibisi plasma dan revaskularisasi. Defek daerah donor full thickness skin graft dengan melakukan undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup primer tanpa ketegangan. luka ditutup dengan split thickness skin graft. . Penyerapan Plasma Periode waktu antara pemindahan kulit dengan revaskularisasi pada graft merupakan fase penyerapan plasma. graft akan mengalami edema dan beratnya akan meningkat hingga 30-50%.13 Proses Penyembuhan Masa penyembuhan dan kelangsungan hidup graft terdiri dari beberapa tahap yaitu: . Bila tidak dapat ditutup primer. Selama tahap ini berlangsung. Keseluruhan proses ini merupakan respon terhadap kelangsungan hidup graft selama 2-3 hari hingga sirkulasi benar-benar adekuat. Luka donor pada split thickness skin graft ditutup tulle dan kasa steril kemudian dibalut dengan perban elastik. Tanpa memperhatikan mekanisme.Perlekatan dasar Setelah graft ditempatkan. Revaskularisasi Revaskularisasi pada graft dimulai pada hari ke 2-3 post skin graft dengan mekanisme yang belum diketahui. Graft akan menyerap eksudat pada luka dengan aksi kapiler melalui struktur seperti spon pada graft dermis dan melalui pembuluh darah dermis.Ini berfungsi untuk mencegah pengeringan terutama pada pembuluh darah graft dan menyediakan makanan bagi graft. I. . Ini dimungkinkan oleh karena masih ada unsur-unsur epitel didalam dermis seperti folikel rambut. Tanpa adanya perlekatan dasar.

Pasien sering mengeluhkan kulit yang tampak kemerahan. Pengerutan pada wajah mungkin dapat menyebabkan terjadinya ektropion. dll GRAFT . Kembalinya sensibilitas pada graft juga merupakan proses sentral. rambut akan tumbuh lebih jarang atau lebih sedikit pada daerah graft yang sangat tipis. lokasi dan tingkat keparahan pada luka. Graft mungkin akan kering dan sangat gatal pada tahap ini. . Pigmentasi pada STSG akan terlihat lebih pucat atau putih dan akan terjadi hiperpigmentasi dengan kulit tampak bercahaya atau mengkilat. khawatir. I.14 Pathway STSG Pre Op Intra Op Post Op Gelisah. Kemampuan skin graft untuk melawan terjadinya pengerutan berhubungan dengan komponen ketebalan kulit yang digunakan sebagai graft. . Pada STSG. Regenerasi Epitel tubuh perlu untuk beregenerasi setelah proses pencangkokkan kulit berlangsung. anesthesi SKINT takut. serta retraksi pada hidung. Salep yang lembut mungkin akan diberikan pada pasien untuk membantu dalam menjaga kelembaban pada daerah graft dan mengurangi gatal. Proses ini biasanya akan dimulai pada satu bulan pertama tetapi belum akan sempurna hingga beberapa tahun. . Pigmentasi Pigmentasi pada FTSG akan berlangsung lebih cepat dengan pigmentasi yang hampir serupa dengan daerah donor. Reinnervasi Reinnervasi pada graft terjadi dari dasar resipien dan sepanjang perifer. Untuk mengatasi hal ini biasanya akan dianjurkan untuk melindungi daerah graft dari sinar matahari secara langsung selama 6 bulan atau lebih.

insisi ansietas ansietas Terputusnya kontinuitas Adanya luka Penurunanke jaringan pembuluh pengambilan kulit sadaran darah Resiko Terputusnya Penurunan perdarahan kontinuitas otot-otot jaringan syaraf pernafasan Perdarahan tak Penurunan terkontrol Nyeri refleksi batuk Syok Akumulasis hipovolemik ekret Penurunan HB Bersihan jalan nafas tidak efektif Penurunan suplai O2 sianosis G3 Perfusi jaringan II.Pengisapan Jalan Nafas R: mengeluarkan secret dari jalan nafas dan memasukkan sebuah kateter pengisap kedalaman jalan nafas oral atau trakea .Penurunan ansietas R: meminimalkan kekhawatiran. Ansietas b. ketakutan. Peningkatankoping R: membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor.Manajemen Jalan Napas R: memfasilitasi kepatenan jalan udara . INTERVENSI DAN RASIONAL 1.d koping individu tindak efektif Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC . Pre Operasi a. Intra Operasi a. perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup . Ketidak efektifan pembersihan jalan napas b/d obstruksi jalan nafas: secret di bronki Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC . atau perasaan tidak tenang yang b. Dukungan emosi R: memberikan penenangan. penerimaan danbantuan/dukungan selama masa stres 2. prasangka. DIAGNOSA KEPERAWATAN.d sumberbahaya yang diantisipasi dan tidak jelas .

ac. Pemberian analgetik R: mengurangi atau menghilangkan nyeri . Gangguan perfusi jaringan b. Daftar Pustaka Dumasari. Lakukan percepatan mobilisasi aktvitas R: Aktivitas seperti latihan tungkai diakukan untuk menstimulasi sirkulasi dan klien didorong untuk berbalik dan mengubah posisi dengan perlahan dan untuk menghindari posisi yang mengganggu arus balik vena. Peningkatan Batuk R: menigkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan mengalami tekanan intra toraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara b.id . http://repository. dan mencegah reaksi inflamasi/ konstriksi di dalam jalan nafas . menangani. Beri intervensi sesuai dengan penyebab penurunan perfusi perifer R: Tindakan dilakuan untuk mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat. KewaspadaanAspirasi R: mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang beresiko mengalami aspirasi .usu.Manajemen nyeri: teknik relaksasi dan distraksi R: meringankan atau mengurangi nyeri sampai tingkat kenyamanan yang dapat diterima klien . L. Manajemen medikasi R: memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secaraaman dan efektif III. Manajemen Asma R: mengidintifikasi. kusam dan sianosis. Post Operasi a. Tindakan yang dilakukan dapat mencaup penggantian cairan.d penurunan konsentrasi Hb dalam darah Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC .d agens cidera fisik (prosedur invasif) Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC . SKIN GRAFT . 3. (2008).Monitor tanda dan gejala penurunan perfusi jaringan R: Klien dipantau terhadap tanda dan gejala yang menandakan menurunnya perfusi jaringan. denyut perifer tak teraba. . terapi komponen darah dan memperbaiki fungsi jantung . tergantung pada penyebab tidak adekuatnya perfusi jaringan. yaitu: penurunan tekanan darah: saturasi O2 yang tidaka dekuat: pernafasan cepatb atau sulit: peningkatan frekuensi nadi>100x/m: gelisah: respon melambat: kulit dingin.R. salah satu tanda dan gejala ini harus dilaporkan . Nyeri akut b.

http://repository.ac. John & Kelly. (2008).P.id Banjarmasin.usu. Imam. Maret 2017 Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik ( ) ( ) . www://podiatryinstitute. TANDUR KULIT .com. Pit Thickness Skin Grafts For The Treatment Of Nonhealing Foot And Leg Ulcers In Patients With Diabetes. (2010). B.