PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 123/VRJ/VD/IV/2014

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH
PROVINSI JAMBI, RESORT KOTA JAMBI, SEKTOR TELANAI PURA, melalui suratnya
tanggal 10 April 2014, No.Pol : 321/VeR/IV/2014/RESKRIM, yang ditandatangani oleh
Jokowi, SH, NRP 8811990, pangkat KOMISARIS POLISI dan diterima tanggal 10 APRIL
2014, jam 09.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Nana Kartina, Sp.K.F, M.H, sebagai dokter
yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah
Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 10 april 2014, pukul 10.00
WIB, di Instalasi Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi,
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh
yang bersangkutan bernama Vicky Prasetyo, umur 30 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan pengusaha berlian, alamat Jl. Satu Satunya Pondok Indah, Jakarta Selatan.
Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan di laut Pulau Berhala, Kab. Tanjung
Jabung Timur, pada hari kamis, tanggal 10 April 2014 jam 06.00 WIB, diduga meninggal
dunia akibat tenggelam.------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ----------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
JENAZAH----------------------
1.Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------
1. Jenis Kelamin : Laki-
laki-----------------------------------------------------------------

Tato : Terdapat sebuah tato di dada kiri. Warna Kulit : Sawo matang ---------------------------------------------------------- 6. merk PLANET SURF. Kesan Gizi : Lebih ---------------------------------------------------------------------- 2. titik pusat tato tiga koma dua sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh..... Warna Pelangi Mata : Hitam ---------------------------------------------------------- 7.. tidak mudah dicabut --------------------------------------------------------- 8. warna coklat tua. lurus. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------  Baju : sebuah baju lengan pendek berbahan katun . panjang tujuh koma lima sentimeter.- .. berbentuk seperti kalajengking dengan ukuran panjang lima koma lima sentimeter dan lebar dua koma tujuh sentimeter. dalam keadaan basah. dan dua koma satu sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua puting susu. 2.... Berat Badan : Tujuh puluh kilogram------------------------------------------------- 5. Panjang Badan : Seratus enam puluh tujuh sentimeter------------------------------- 4...warna putih polos.... Cacat Fisik : Tidak ada ------------------------------------------------------------------- d.. Ciri Rambut : Rambut kepala warna hitam.. Umur : Kurang lebih tiga puluh tahun -------------------------------------------------- 3... warna tato hitam dan merah.. ukuran L dan dalam keadaan basah...-  Celana : sebuah celana pendek berbahan katun. . .Identitas Khusus Jenazah :----------------------------------------------------------------- a. Jaringan Parut : Tidak ada---------------------------------------------------------------- c. perabaan rata dengan kulit sekitar.... tanpa ukuran. tanpa merk. sekitar tato tidak ada kelainan -------------------------------------------------- b...

ukuran panjang tujuh puluh sentimeter. Pembusukan : Tidak ada -------------------------------------------------------------------- C. Lebam Mayat : terdapat pada leher bagian belakang. berbahan plastik. warna putih. anggota gerak atas dan bawah. rahang bawah. Kaku Mayat : pada kelopak mata. merk tidak ada. lebar lima puluh sentimeter. Suhu rektal mayat :Tidak diperiksa -------------------------------------------------------- 2. sukar untuk dilawan--------------------------------------------------------------------------- 4. Lain – Lain : Tidak ada ------------------------------------------------------------------- B. Alas Jenazah : Tidak ada ------------------------------------------------------------------ h. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN---- 1. tidak hilang dengan penekanan -------------------------------------------- 3. Perhiasan : Tidak ada --------------------------------------------------------------------- j.  Celana dalam : Warna biru tua. perut. dada . karung basah ada butiran-butiran pasir------------------------------------------- f. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------- . Penutup Jenazah :Tidak ada -------------------------------------------------------------- g. berwarna merah kebiruan. Kantong jenazah : terdapat sebuah kantong. dalam keadaan basah------------------------------------------------------------------------------ e. Benda disamping jenazah : Tidak ada -------------------------------------------------- i. merk “Sport” ukuran M.

tampak gambaran kulit ayam yang dicabut bulunya ( berbintil-bintil dan menonjol) pada . Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------  Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------- . Bokong:------------------------------------------------------------------------------------ ----  Bokong kanan : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------  Bokong kiri : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------  Dubur : ------------------------------------------------------------------------------------ . tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------ . Dada: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------ e. Perut : Saat ditekan keluar buih kasar dan cairan berwarna merah dari mulut dan hidung ---------------------------------------------------------------------------- g. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------ ---- . Liang dubur :Tidak ada kelainan -------------------------------------------------- h. Bahu : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------- d. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------- a. Lingkar dubur : ukuran diameter satu koma satu sentimeter. Kanan : Kulit telapak tangan basah.Wajah : seluruh wajah tampak biru kehitaman------------------------------------- b.Bentuk Kepala : simetris. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- c. pucat.Daerah Berambut : kulit kepala tidak ada kelainan --------------------------------- . keriput. Punggung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- f.1. tidak ada kelainan---------------------------------------- .

Kanan : Kulit telapak kaki basah. Kiri : Kulit telapak kaki basah.sekitar luka tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------------------------- ----- . jaringan kulit di bawah kuku tampak pucat ----------------------------------- 2. Kiri : Kulit telapak tangan basah. tampak gambaran kulit ayam yang dicabut bulunya (berbintil-bintil dan menonjol) pada lengan bawah. jaringan kulit di bawah kuku tampak pucat dan jari-jari tangan kanan mengenggam. dengan titik pusat luka terletak tepat di tempurung lutut. jaringan kulit di bawah kuku tampak pucat -------------------------------  Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------- . keriput. . warna coklat kekuningan. panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter.dengan perabaan tidak rata dengan kulit sekitar. tampak gambaran kulit ayam yang dicabut bulunya (berbintil-bintil dan menonjol) pada kulit paha. keriput. lengan bawah. warna coklat kehitaman. pucat. titik pusat luka terletak tepat ditonjolan siku. pucat. bentuk tidak teratur . Bagian Tubuh Tertentu :--------------------------------------------------------------------- a. dengan perabaan tidak rata dengan kulit sekitar .tampak gambaran kulit ayam yang dicabut bulunya (berbintil-bintil dan menonjol) pada kulit paha. tidak ada kelainan ------------------------------------- . ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter. terdapat sebuah luka lecet pada siku sisi kanan. pucat. . daerah sekitar luka tidak da kelainan ------------------------------------------------------------------------------- . keriput. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------- ----  Alis mata :----------------------------------------------------------------------------------  Kanan : berwarna hitam. bentuk tidak teratur. terdapat sebuah luka lecet pada lutut sisi kanan.

tidak ada kelainan ------------------------------  Kelopak mata : --------------------------------------------------------------------------- . Kanan : berwarna hitam. Kanan : setengah terbuka ----------------------------------------------------------- . Kiri : setengah terbuka ---------------------------------------------------------------  Selaput kelopak mata : ------------------------------------------------------------------ . lurus. Kiri : bintik-bintik perdarahan --------------------------------------------  Selaput bening mata:--------------------------------------------------------------------- . Kiri : pucat --------------------------------------------------------------------  Selaput biji mata :------------------------------------------------------------------------- . Kiri : berwarna hitam. Kanan : bintik-bintik perdarahan -------------------------------------------- . lurus. Kanan : keruh------------------------------------------------------------------------ . tidak ada kelainan ------------------------------- . tidak ada kelainan --------------------------------------  Bulu mata :--------------------------------------------------------------------------------- . Kiri : keruh-------------------------------------------------------------------------  Pupil mata : ----------------------------------------------------------------------------- .  Kiri : berwarna hitam. Kanan : pucat -------------------------------------------------------------------- .

Kanan :berwarna hitam ------------------------------------------------------------- . tidak ada kelainan ------------------------------------- . tidak ada kelainan ----------------------------------------  Bibir bawah : tampak kebiruan. -------------------- c. dan cairan berwarna merah. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------- --------  Bibir atas : tampak kebiruan. tidak ada kelainan----------------------------------------------  Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------  Lubang hidung : keluar busa kasar. Telinga:------------------------------------------------------------------------------------- -------  Bentuk telinga : besar. Kanan : diameter nol koma enam sentimeter------------------------------------ . Hidung :------------------------------------------------------------------------------------ -------  Bentuk hidung : sedang. . Kiri :berwarna hitam ------------------------------------------------------------- b. tidak ada kelainan ------------------------------------------------  Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------------  Lubang telinga : keluar cairan bewarna kemerahan ------------------------------------ d. Kiri : diameter nol koma enam sentimeter -----------------------------------  Pelangi mata :------------------------------------------------------------------------------ .

panjang tiga sentimeter.. tidak ada kelainan... Alat Kelamin : -------------------------------------------------------------------------------a.- 3...  Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------  Lidah : kebiruan. ... tidak ada kelainan ----------------------------------------------------- e...... tidak ada kelainan --------  Gigi – geligi :--------------------------------------------------------------------------------- . Tulang – Tulang : -------------------------------------------------------------------------------  Tulang atap tengkorak :tidak ada kelainan -------------------------------------------------  Tulang dasar tengkorak: tidak ada kelainan -----------------------------------------------  Tulang wajah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------  Tulang hidung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------  Tulang belakang: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------  Tulang-tulang dada: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------- . kaku ----------------------------------------------------------------------  Rongga mulut : keluar busa dan cairan berwarna merah.- b. ......... gigi geraham belakang ketiga kiri dan kanan sudah tumbuh.... tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------- . tidak ada kelainan....Pelir: sudah di sunat. gigi geraham belakang ketiga kiri dan kanan sudah tumbuh. Kantung buah pelir: terdapat dua buah biji pelir. Rahang Bawah :gigi lengkap. tidak ada kelainan.-- c.. ...... Rahang atas : gigi lengkap.Rambut kelamin : warna hitam...

tebal dua sentimeter. Batang otak : berat tiga puluh gram. Otak kecil : berat otak kecil seratus tiga puluh gram.Tulang Rawan Cincin : tidak ada kelainan ------------------------------------------------ 2. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------- 1. Pada pengirisan ditemukan pembendungan ---------------------------------------------------------------------- g. tidak terdapat kelainan. Ditemukan pembendungan pada pengirisan------------- f. pada pengirisan batas daerah putih dan abu-abu jelas. perabaan kaku ------------------------------------------------------------ . panjang delapan sentimeter.Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan --------------------------------------------- b. panjang empat belas sentimeter. lebar sembilan sentimeter. panjang enam sentimeter.Kerongkongan : terdapat buih kasar dan butir-butir pasir.Selaput keras otak : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------ d. Pada pengirisan tidak ada kelainan ----------------------------------- Leher dan lidah Bagian Dalam :-------------------------------------------------------------- .Selaput lunak otak : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------ e.Kulit leher bagian dalam : tidak ada kelainan --------------------------------------------- .Lidah : kebiruan. Rongga kepala:----------------------------------------------------------------------------------- a. tebal tiga sentimeter. Rongga dada :------------------------------------------------------------------------------------- .Otak besar : berat otak besar sembilan ratus lima puluh gram. Tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------- c.Otot leher Bagian dalam : tidak ada kelainan ---------------------------------------------- .Tulang Pangkal Lidah : tidak ada kelainan ------------------------------------------------ . tebal dua sentimeter. lebar dua sentimeter.Tenggorokan : terdapat buih kasar dan butir-butir pasir. lebar lima sentimeter. tidak ada kelainan ---------- . tidak ada kelainan--------- .  Tulang-tulang punggung: tidak ada kelainan ----------------------------------------------  Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan ------------------------------------------------  Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan -------------------------------------------------- D.

a. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan -------------------------------------------------- c. pada pengirisan terdapat air. Otot dinding dada : tidak ada kelainan -------------------------------------------------- d. pada pengirisan terdapat air dan pasir ---------------  Paru kiri: terdapat dua baga. ukuran lingkar katup pembuluh nadi empat sentimeter. lebar tujuh belas sentimeter. perabaan kenyal.tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------------------------- . lebar lima sentimeter. Paru :--------------------------------------------------------------------------------------- ------  Paru kanan: terdapat tiga baga. tebal tujuh sentimeter. berat empat ratus lima puluh gram. --------------------------------------- g. tampak jantung berwarna merah kecoklatan.berwarna ungu kebiruan. ukuran diameter ketiga katup serambi bilik kanan sepuluh sentimeter. Tulang dada : tidak ada kelainan --------------------------------------------------- e. berwarna ungu kebiruan.tidak ada kelainan -------------------------------------------------  Kandung jantung : terletak diantara kedua paru. ------------------------------------------  Jantung kanan : Katup serambi kanan dan bilik kanan terdiri dari tiga katup. panjang dua puluh tujuh sentimeter. didalam kandung jantung terdapat cairan berwarna merah kehitaman sebanyak empat puluh mililiter. ukuran panjang dua belas sentimeter. berwarna merah gelap. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup. tebal otot jantung kanan satu koma dua sentimeter. Jantung : ukuran sebesar kepalan tangan jenazah. lebar enam belas sentimeter. berat enam ratus lima puluh gram. berat enam ratus enam puluh gram. Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan --------------------------------------------------- f. panjang dua puluh delapan sentimeter. tebal tujuh sentimeter. Rongga dada : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------- b.

Rongga perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------- c. panjang lengkung kecil enam sentimeter. tepi tajam. tebal dua senti meter. Tirai usus : tidak ada kelainan ------------------------------------------ d. tebal otot jantung kiri dua sentimeter. teraba kenyal. lebar lima belas koma lima sentimeter. lebar lima sentimeter. ukuran diameter kedua katup serambi bilik kiri sembilan sentimeter. ukuran diameter katup enam sentimater. Kulit perut bagian dalam: tidak ada kelainan ------------------------------------------ b.tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------- 3. Kandung empedu : panjang sepuluh sentimeter. Lambung : berat seratus delapan puluh gram. pada pengirisan tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------- g. Rongga Perut---------------------------------------------------------------------------------- a. Ginjal : ------------------------------------------------------------------------------------ . tebal lima sentimeter. lebar lima belas koma lima sentimeter. Hati : Permukaan licin. Limpa : Panjang tiga belas koma lima sentimeter. warna merah pucat. pada pengirisan tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------- h. pada pengirisan ditemukan air dan pasir ------------------------------------------------------ f. Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup. terdapat butir-butir pasir-------- e. tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------------- i. berat Sembilan ratus gram. panjang lengkung besar lima belas sentimeter. panjang dua puluh enam koma lima sentimeter. berat seratus lima puluh gram. warna tampak pucat keunguan. Usus : usus besar dan usus kecil. lebar sebelas sentimeter. Di dalam lambung berisi air lima ratus milliliter.  Jantung kiri : Katup serambi kiri dan bilik kiri terdiri dari dua katup.

tebal dua sentimeter.lebar tujuh koma lima sentimeter.  Ginjal kanan: panjangsebelas sentimeter. saluran pencernaan. tidak ada kelainan -------  Ginjal kiri: panjang dua belas sentimeter. dan aliran darah----------------------------------------------------------------- 2. Rongga Panggul:----------------------------------------------------------------------------  Kandung kencing : berisi cairan berwarna kuning sebanyak tiga puluh mililiter ---------------------------------------------------------------------------------------------  prostat: berat dua puluh gram. berat seratus lima puluh gram. ditemukan Alga (ganggang) bersel satu dengan dinding terdiri dari silikat (SiO 2) sebanyak 5/lpb setelah destruksi jaringan didalam saluran pernapasan. nkami mengambil sampel dari tubuh jenazah berupa: 1.tebal dua koma lima sentimeter. panjang lima sentimeter. Jaringan ferifer paru sebanyak 100 gram----------------------------------- 2. tidak ditemukan kelainan ---------------------------------------------------------------- 4. Tes kimia darah: berat jenis dan kadar elektrolit dalam darah jantung kanan lebih rendah dari jantung kiri. berat lima puluh gram. kadar Magnesium . Darah jantung bilik kanan dan kiti sebanyak masing0masing tiga cc-------------------------------------------------------------------------------- ----- Hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan didapatkan: ------------------------ 1. lebar empat sentimeter. tebal tiga sentimeter. tidak ada kelainan -------------------------------- E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG------------------------------------------ Selain fakta-fakta diatas. lebar enam komalima sentimeter. Pemeriksaan Diatom: positif.

Dari pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan adanya tanda- tanda kekerasan tumpul maupun tajam. Sebab kematian adalah mati lemas akibat tenggelam di air asin ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya. dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.KF. Nana Kartina. MH NIP.--------------------------------------------------- Jambi. 10 April 2014 Tanda Tangan dr. G1A109080 . ditemukan tanda-tanda mati lemas dan tanda-tanda tenggelam di air asin. kesan gizi cukup. warna kulit sawo matang. meningkat dalam darah--------------------------------------------------------------------- KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------- Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki. Sp. umur tiga puluh tahun.