1 2 3 4 5 6 7

Ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/ Jabatan : Perawat Pertama Unit Kerja : Puskesmas Bandar Baru N URAIAN KEGIATAN SATUAN JML JML KET/ O TGL HASIL/ VOLUME ANGKA BUKTI NILAI KEGIATA KREDIT FISIK N 1 2 3 4 5 6 7 1. Melakukan pengkajian 5 Nov 4 keperawatan pada individu 2. Melaksanakan tindakan 3 keperawatan dasar kategori IV 7. Melaksanakan tindakan 3 keperawatan dasar kategori II 5. SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Husni. SKM NIP : 19691201 199101 1 001 Pangkat/Gol. Melakukan analisa data untuk 3 merumuskan diagnosa keperawatan 3. Melaksanakan tindakan 3 keperawatan komplek kategori I 8. Merencanakan tindakan 2 keperawatan komplek pada individu 4. Melaksanakan tindakan 3 keperawatan dasar kategori III 6. S. Melaksanakan tindakan 3 keperawatan komplek kategori II 9. Nelly Safrina. Melaksanakan tindakan 3 keperawatan komplek kategori III 10.Ruang/TMT : Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Baru Unit Kerja : Puskesmas Bandar Baru Menyatakan bahwa : Nama : Ns. Melaksanakan tindakan 3 keperawatan komplek kategori IV .Kep NIP : 19791227 200904 2 005 Pangkat/Gol.

1 2 3 4 5 6 7 .