Jakarta

………………….……………
Yth. Kepada
Kepala Seksi Satlak PTPSP
Kelurahan ………….
Di Jakarta
Nomor : ……………………………..
Lampiran : 1 (satu) berkas
Prihal : Permohonan Serta Pernyataan Kebenaran dan Keabsahaan Dokumentasi Izin
Gangguan Tempat Usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan Kelas D

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(Untuk perorangan)
Nama Pemohon: …………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
No. Telpon / HP : …………………………………………………………………………………………………………
Jenis Usaha : …………………………………………………………(jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koprasi / Yayasan)
Nama Pemohon: …………………………………………………………………………………………………………
Almat : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
No. Telpon / HP : …………………………………………………………………………………………………………
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………
Bidang Usaha : …………………………………………………………………………………………………………
Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………………………
Sub-Jenis usaha : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Gangguan – Tempat Usaha berdasarkan Undang-
Undang Gangguan kelas D dengan data sebagai berikut :

1. Nomor Izin UUG (jika telah memiliki) : …………………………………………………………………..
2. Batas-batas letak tempat usaha
a. Sebelah kiri : …………………………………………………………………..
b. Sebelah kanan : …………………………………………………………………..
c. Bagian depan : …………………………………………………………………..
d. Bagian belakang : …………………………………………………………………..
3. Status kepemilikan tanah / bangunan : …………………………………………………………………..
4. Luas areal tempat usaha : ……………………………………………………………………
5. Jumlah tenaga kerja yang di pekerjakan : ……………………………………………………………………
6. Tanggal Nomor Izin Mendirikan Bangunan / Bangunan Tambahan / Izin Pembangunan Bangunan
: ………………………………………….

Alat-alat yang di gunakan a. Pemohon Ttd dan / cap Diatasmaterai RP..……………….. listrik PLN : ………………………….buah c.buah.id Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Gangguan – Tempat Usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan Kelas D ini adalah BENAR dan SAH. 7.ukuran d.……. Jam Buka Usaha : …………………… pukul s.Tempat Usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan Kelas D seperti yang terdapat dalam www. Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Mesin Produksi : ………………………………………………………. Mesin uap : …………………………. kami ucapkan terimakasih.d ……………….go. kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan Izin Gangguan .Kva b. maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Bahan bakar : ………………………………………………………………… 8.buah.. Atas perkenan Bapak / Ibu. Disel..6000 ..pelayanan. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar. pukul Sehubungan dengan Hal tersebut di atas.…………….jakarta. tanpa ada paksaan dari pihak manapun..

... SURAT PERSETUJUAN TETANGGA Kami yang bertanda tangan di bawah ini... .... Nama : …………………………………………………….…… (tetangga sebelah kanan) Alamat : 3............……………. Nama : .. ………………………………. Nama : …………………………………………………………… (tetangga bagian belakang) Alamat : Sebagai tetangga.... Nama : ………………………………………….. …………… Rw....………………… Dialamat jalan …………………………………………………………………………………………………………. (tetangga sebelah kiri) Alamat : 2.……………………………………… 1. Ketua RT...... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas adanya kegiatan perusahaan / usaha …………………………….. Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.... Rt...... ………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………… 2... ………………………… Kel....... masing-masing : 1. (tetangga bagian depan) Alamat : 4....... …………………………………... Kecamatan ……………………………………………………………… dengan catatan bahwa kegiatan perusahaan tersebut tidak menimbulkan gangguan terhadap lingkungan disekitarnya..... ………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………… Membenarkan bahwa nama-nama Membenarkan bahwa nama-nama tersebut diatas adalah benar-benar tersebut diatas adalah benar-benar tetangga yang bersangkutan tetangga yang bersangkutan Ketua RW. Jakarta.....