A.

FORMAT SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP

Yang bertandatangan dibawah ini saya penerima Program BeasiswaAfirmasi LPDP,

Nama : Sirajudin, S. Pd
Tempat/ TanggalLahir :Sape, 9 Februari 1987
PerguruanTinggi : Universitas Negeri Malang
Bidang Keilmuan : Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : RT.04 RW 02 Dusun Rato Desa Sangia. Sape Kab. Bima NTB
Telp/HP : 081333236342
*) Coretsalahsatu

Menyatakandengansesungguhnyabahwasaya:

1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Magister / Doktor dari
sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
3. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan Negara setelah
menyelesaikan studi.
4. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang
ditentukan.
5. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister /
Doktor kepada LPDP.
6. Bersedia mengikuti program alumni danpengembangankarir LPDP

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sape Bima, 5 April 2016

Yang MembuatPernyataan

(Sirajudin , S. Pd)