JUDUL

No Dokumen :
C/VII/SDT/Pusk-STB/1/2017/001
No revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal terbit :
1 Januari 2017
Halaman :
1/2

UPT Aliasmajuddin, SKM
PUSKESMAS NIP. 19811223 200803 1001
SETABU

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Setabu,........................................
Pelaksana/auditor

2 .

10 .

10 .

10 .