REFERAT

BATU SALURAN KEMIH
CINDY JULIA AMANDA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD PASAR REBO

PENDAHULUAN
»  Batu Saluran Kemih adalah penyakit dimana didapatkan
masa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang
saluran kemih1.
»  Prevalensi penderita batu saluran kemih berdasar di
Indonesia adalah sebesar 0,6 %. Prevalensi lebih tinggi
pada laki-laki (0,8%) dibanding perempuan (0,4%)2.
»  Penyakit tersering ketiga di bidang urologi di samping
infeksi saluran kemih dan BPH3.

1.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
SALURAN KEMIH

ANATOMI GINJAL (RENAL)
»  Bentuk : Seperti kacang, lekukan kedalam.
»  Letak : Retroperitoneal, Sepasang, Disebelah kanan &
kiri Vetebra Lumbal.

Kiri à Tepi atas costa XI/XII – Poc.
Transversus L2
Kanan à Tepi bawah costa XI (VT 12) –
Pertengahan VT L3

»  Aksis : mediosuperior-lateroinferior4

Gambar 1.1 Anatomi Letak Ginjal6 .

renalis à a. »  Alat yang keluar hillus renalis v. Renalis Aorta Abdominal à a. N. Plexus symphaticus. Vagus. cava superior4 »  Alat yang masuk hillus renalis : a. renalis.ANATOMI GINJAL »  Pendarahan : a/v. Ureter . renalis. sublobaris v. Renalis à v.

Gambar 1.1 Anatomi Letak Ginjal5 .

SINTOPI GINJAL
Ginjal Kiri Ginjal Kanan

Anterior •  Dinding dorsal gaster •  Lobus kanan hati
Pankreas Duodenum pars
•  Limpa descendens Fleksura
•  Vasa lienalis Usus hepatica
halus Fleksura •  Usus halus

Posterior •  Diafragma
•  M.psoas major
•  M.quadratus lumborum
•  M.transversus abdominis (aponeurosis)
•  Costae 12 (ginjal kanan) dan
•  Costae 11-12 (ginjal kiri).

ANATOMI GINJAL
Secara umum ginal terbagi bbrp bagian2:
»  Korteks : Korpus renalis, tubulus proksimal, tubulus distal.
»  Medula : tubulus rektus, lengkung henle, ductus colligent.
»  Columna renalis : antara pyramid ginal
»  Papilla renalis : antara duktus colligent dan calix minor
»  Calix Minor : Percabangan dari calix major
»  Calix Major : percabangan pelvis renalis
»  Ureter : saluran yang membawa urin ke vesica urinaria5.

Gambar 1.2 Anatomi Ginjal6

NEPHRON
Unit fungsional ginjal5. Terdiri dari:
»  Korpus renalis
»  tubulus proksimal
»  lengkung henle
»  Tubulus distal
»  Ductus colectus

3 Nephron5 .Gambar 1.

iliaca communis. terletak di retroperitoneal. aorta abdominalis. Fleksura marginalis. terticularis/ovarica. a. vesicalis inferior7.URETER »  Saluran pembawa hasil penyaringan urin dari ginjal. renalis. serta a. ureter dekat muara VU. »  Panjang 25-30cm »  Ada 3 tempat penyempitan : Peralihan renalis-ureter. »  Sepasang. . »  Pendarahan cabang dai a. a.

4 Anatomi Ureter6 .Gambar 1.

»  Dinding : m. »  Bentuk : Terdiri atas apex. dan collum. perempuan à a. vaginalis4 . fundus.VESICA URINARIA »  Tempat menampung urin yang berasal dari ginjal melaui ureter. »  Selanjutnya akan diteruskan ke uretra melalui relaksasi sphincter. organ repro. vesicalis superior dan inferior. detrussor (spiral-longitudinal-sirkular) »  Trigonum vesicae : Orifisium kedua ureter dan collum vesicae »  Pendarahan : laki-laki à a. »  Letak : pelvic floor bersama organ lain spt rektum. dll.

Gambar 1.4 Anatomi Vesica Urinaria .

sphincter uretra eksternus. ductus ejaculatori.  Pars membranosa (12-19 mm) : melewati diafragma urogenital. Menembus kel. Luarnya m. prostat. 3.URETRA (LAKI-LAKI) Saluran membawa urin keluar dari vesica urinaria Terbagi atas 4 bagian: 1. sphincter uretra internal 2. 4.  Pars spongiosa (15 cm) : dari pars membranosa sampai ke orifisium di ujung penis. dan colliculus seminalis.  Pars prostatika (3-4 cm) : Ducutus prostaticus.  Pars pre-prostatika (1-1. Dilapisi corpus spongiosum di luar8.5 cm) : Osteum uretra internum dikelilingi m. .

5 Anatomi Uretra Laki-laki .Gambar 1.

sphincter uretra (volunter) »  Tidak memiliki fungsi reproduktif8. .5 cm bermuara di orifisium diantara klitoris dan vagina.URETRA (PEREMPUAN) »  Ukuran panjang 3. »  Terdapat m.

Gambar 1.6 Anatomi Uretra Perempuan6 .

  Prostaglandin : Vasokonstriktor dan regulasi garam dan air9. konsentrasi garam dalam darah dan asam basa ginjal. .  Eritropoetin : Produksi eritrosit di SST 2.FISIOLOGI GINJAL »  Mengatur biokimia tubuh dengan mengatur keseimbangan air.  Calcitrol : Perkursor vit. D utk meregulasi kalsium 3. »  Hormon-hormon yang berperan: 1.  Renin : regulator tekanan arteri lewat jalur angiotensin 4.

7 Pembentukan urin9 . Hidrostatik dan osmotic Dipengaruhi oleh Anti-Diuretic Hormon tergantung hidrasi tubuh. Jadi air banyak direarbsorpsi kembalir Gambar 1. Sesuai kebutuhan tubuh: Aldosterone Parathormon Perbedaan tek.

2. BATU SALURAN KEMIH .

. Batu ini disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi1.DEFINISI Batu Saluran Kemih adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih.

8%) disbanding perempuan (0.3%)2 »  Prevalensi lebih tinggi pada laki-laki (0.4%)2 . tertinggi pada kelompok umur 55-64 tahun (1.EPIDEMIOLOGI »  Prevalensi penyakit batu ginjal berdasarkan Riskesdas tahun 2013 meningkat seiring bertambahnya umur.

1 Epidemiologi Batu Saluran Kemih10 .Gambar 2.

8-dihidroksiadenin)11. apatit karbonat. asam urat) »  Infeksi (magnesium ammonium fosfat. ETIOLOGI Secara umum batu saluran kemih dapat disebabkan oleh: »  Non infeksi (batu kalsium oksalat. ammonium urat) »  Faktor genetic (sistin. 2. . kalsium fosfat. xantin.

  Diet à tinggi kalsium.  Umur à tingi di usia 30-50th 3.  Geografi à daerah stone belt 2.  Jenis Kelamin à laki-laki lebih banyak Faktor Ekstrinsik12: 1.  Herediter 2.  Iklim dan temperatur 3.  Asupan air à minum sedikit air 4. tinggi purin. tinggi oksalat 5.  Pekerjaanà pekerjaa aktivitas kurang . FAKTOR RESIKO Faktor intrinsik12: 1.

»  Vesicolithiasis : Batu yang terdapat pada vasika urinaria. KLASIFIKASI Menurut lokasi batu14. tubuli hingga calyx ginjal. »  Ureterolithiasis : Batu yang terdapat pada ureter.15: »  Nefrolithiasis : Batu yang terbentuk pada pielum. »  Urethrolithiasis : Batu pada saluran uretra .

KLASIFIKASI Menurut lokasi Etiologi13: » Non-infeksi : kalsium oksalat.8 dihidroksiadenin. ammonium urat. xantin. » Genetik : sistein. 2. » Infeksi : magnesium ammonium fosfat. kalsium fosfat. asam urat. apatit. .

Gambar 2.3 Jenis-jenis batu .

JENIS-JENIS BATU SALURAN KEMIH .

. 1.  Kalsium Oksalat »  Ketika Ca+ bertemu muatan oksalat yang negatif »  Batu bewarna coklat/hitam yang radioopaq pada X-Ray »  Biasanya kalsium oxalat terbentuk pada keaadaan pH urin yang asam. BATU KALSIUM Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK16.

Kalsium Fosfat »  Ca+ mengikat fosfat »  Membentuk batu bewarna putih dan akan terlihat radioopaq pada X-Ray »  Batu kalsium fosfat terbentuk saat keaadaan pH urin basa.2. .

. Absorbsi di tubulus proksimal »  Hiperkalsuria resorptif à gang. PTH yang meningkatkan absorbsi Ca »  Hiperkalsuria terinduksi glukokortikoid à Glukortikoid meningkatkan resorbsi tulang dan mengurangi formasi tulang.Hal-hal yang menyebabkan pembentukan jenis batu kalsium antara lain: »  Hiperkalsiuria à Jumlah kalsium urin > 200 mg/hari Penyebabnya: »  Hiperkalsiuria absortif à Peningkatan absorbsi Ca di GI »  Hiperkalsiuria renal à Kel.

. Hal-hal yang menyebabkan kejadian tsb adalah: » Kelainan genetic yang menyebabkan peningkatan ekresi oksalat.Hiperoksalaluria à peningkatan jumlah oksalat oksalat > 40 mg/hari pada urin16. » Defect pada metabolisme hati » Konsumsi makanan yang tinggi akan oksalat.

dan diet tinggi protein »  Hal tsb menyebabkan pH air kemih menjadi rendah »  Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat- obatan . BATU ASAM URAT Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat16. peminum alkohol. Etiologi: »  Kegemukan.

karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih16. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : »  Proteus spp »  Klebsiella »  Serratia »  Enterobakter »  Pseudomonas »  Staphiloccocus . BATU STURVIT Batu struvit disebut juga batu infeksi.

BATU SISTIN Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%16. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. . disebabkan karena gangguan ginjal.

Gambar 2.4 klasifikasi batu ginjal .

PATOGENESIS »  Tinnginya konsentrasi urin menyebabkan terjadinya proses supersaturasi di dalam urin. »  Kristal terus terdeposit dan membesar membentuk batu yang menempel pada saluran kemih. . tubuh tidak memiliki substansi yang dapat memecah pembentukan kristal. »  Di waktu bersemaan. oksalat. as. »  Terjadinya proses tersebut membuat partikel-partikel (seperti kalsium. Urat) dalam urin terpresipitasi sehingga membentuk kristal.

Gambar 2.5 tempat-tempat konstriksi .

»  Batu yang ukurannya kecil (<5mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di sal. »  Batu ureter (Ureterolithiasis) à akibat terdorongnya batu yang tidak terlalu besar oleh peristaltik otot-otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter. . Kemih3. »  Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli (Vesocolithiasis) bahkan menjadi batu uretra (Urethrolithiasis).PATOGENESIS »  Batu ginjal (Nefrolithiasis) terbentuk pada tubulus ginjal kemudian berada di kaliks à infundibulum à pelvis ginjal à kaliks ginjal.

MANIFESTASI KLINIS Batu saluran kemih bagian atas: » Nyeri pada pinggang kolik (usaha peristaltik dalam mengeluarkan batu) atau non-kolik (peregangan kapsul ginjal) » Sakit perut » Mual dan muntah » Kelelahan » Peningkatan suhu à tanda urosepsi » Urin : warna coklat atau merah (hematuri) à Trauma mukosa » Nyeri menetap atau menjalar » Nyeri tekan/ketok panggul .

. pinggang. sampai kaki. perineum. MANIFESTASI KLINIS Batu saluran kemih bagian bawah: »  Gangguan miksi »  Retensi urin »  Nyeri saat kencing/disuria »  Perasaan tidak enak saat kencing »  Gangguan pancaran urin »  Nyeri pada ujung skrotum.

. gelisah (frekuensi atau disuria). nyeri suprapubik. retensi posisional. dapat disertai mual dengan atau tanpa muntah »  Batu uretral atas: nyeri menjalar ke perut dan lumbal »  Batu ureteral tengah: menjalar ke depan dan kaudal »  Batu ureteral distal: menjalar ke selangkangan atau testis/labia mayor »  Batu melewati kandung kemih: kebanyakan tanpa gejala. KARAKTERISTIK NYERI »  Batu menghambat uteropelvic junction: nyeri dalam sedang hingga berat. jarang. »  Batu ureter: nyeri berat pada daerah panggul dan perut bagian bawah ipsilateral menjalar ke area testis atau vulva.

Gambar 2.6 Skema Dermatom Nyeri pada Ginjal dan Uretra .

DIAGNOSIS BATU SALURAN KEMIH .

skala nyeri? »  Demam. pola demam? »  Warna urin? Hematuria? »  Frekuensi buang air kecil? Nyeri saat buang air kecil? »  Riwayat batu saluran kemih sebelumnya. posisi nyeri. onset demam. riwayat batu saluran kemih di keluarga? »  Riwayat infeksi saluran kemih? »  Riwayat kelainan ginjal sebelumnya? »  Riwayat keluarga? »  Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi? »  Kebiasaan makan makanan seperti apa? . penjalaran nyeri. hilang timbul/terus menerus. ANAMNESIS »  Nyeri.

Vesika urinaria teraba penuh. . mencari posisi paling nyaman »  Pemeriksaan abdomen: bunyi usus cenderung hipoaktif. Nyeri tekan panggul.PEMERIKSAAN FISIK »  TTV »  Inspeksi keadaan umum pasien yang cenderung gelisah. nyeri ketok costo vertebrae angulus.

5 : as. Urat »  Leukosituria »  Ion kalsium »  Bakteriuria »  Natrium »  pH urin > 7.5 : infeksi »  Kalium »  pH urin < 5.PEMERIKSAAN PENUNJANG : LAB DARAH: URINALISIS: »  Kreatinin »  Hematuria miksroskopik »  As. Urat »  C-Reaktif Protein »  Kultur urin .

Gambaran à echoic shadow . pieloureteric.PEMERIKSAAN PENUNJANG : RADIOLOGI USG: Untuk memastikan ada atau tidaknya batu pada saluran kemih. Biasanya untuk melihat calyx. vericoureteric. hingga dilatasi traktur urinarius.

2.7 Penampakan ultrasonografi dari batu ginjal. tetapi diidentifikasi sebagai bayangan hipoechoic ‘acoustic shadow’. Batu ginjal tidak tampak sebagai gambaran batu bulat yang mencolok. yang ditunjukkan tanda panah. .

A: batu seperti pasir pada buli-buli dengan ‘acoustic shadow’ yang lemah.Gambar 2. B: batu seperti pasir pada pelvis ginjal kanan dengan ‘acoustic shadow’ .8 Gambaran USG anak perempuan berumur 4 tahun yang memperlihatkan urolitiasis dan batu kandung kemih.

Tabel 1. »  Batu basanya sering ditemukan pada ureteropelvic junction dan ureterovesical junction.PEMERIKSAAN PENUNJANG : KUB Radiography »  Pembuatan Kidney-ureter-bladder bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. batu sistin kecil 3-4 mm mungkin bias dilihat namun batu asam urat biasanya tidak terlihat kecuali jika sudah terkalsifikasi. »  Batu kalsium 1-2 cm dapat dilihat. Urutan Radio-opasitas beberapa jenis batu saluran kemih .

8 A. Radiografi batu ginjal B. Gambar 2. Radiografi Kalsifikasi pada Ginjal Kiri menunjukan Batu Staghorn .

PEMERIKSAAN PENUNJANG : IVP »  Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. »  Pada pemeriksaan IVP tidak boleh dilakukan pada pasien- pasien berikut ini: •  Dengan alergi kontras •  Dengan level kreatinin serum >200 mmol/L atau >2 mg/dl •  Dengan pengobatan metformin •  Dengan myelomatosis . »  Mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut.

dimana gambarannya radiolusen pada foto polos. struktur dalam dari batu dan jarak kulit-batu . PEMERIKSAAN PENUNJANG : Non- Contrast CT Scan »  NCCT menjadi standar diagnosa untuk kolik renal akut »  NCCT dapat mendeteksi batu asam urat dan batu xanthine. »  NCCT dapat menentukan densitas batu.

Dengan menggunakan CT heliks nonkontras dapat membantu dalam mengidentifikasi batu ginjal (yang dilingkari). .9 Batu ginjal pada computed tomography (CT) scan.Gambar 2.

TATALAKSANA BATU SALURAN KEMIH .

12 Algoritma Tatalaksana Batu Ginjal6 .Gambar 2.

Contoh: Natrium.11. Kalium Bikarbonat3. Medikamentosa »  Untuk batu yang ukurannya < 5mm »  Dikeluarkan lewat miksi à Tatalaksana cairan »  Kolik renal à parasetamol. . NSAID. Opioid (severe pain) »  Mual& muntah à antiemetic »  Oral alkanizing agents à menghancurkan batu bersifat asam.

Non-Medikamentosa »  ESWL »  PNL »  Lithotripsy »  URS »  Bedah terbuka »  Pemasangan Stent .

dan batu sistein. Ureter proksimal. Vesica urinaria. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) »  Dapat memecahkan batu ginjal. ISK. »  Menggunakan shockwave »  Kontraindikasi: Hamil. .

9 Mekanisme Kerja ESWL .Gambar 2.

Gambar 2.9 ESWL .

kehamilan.PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy) »  Alat endoskopi yang masuk ke calyces melalui insisi kulit kemudian batu dipecah »  Kontraindikasi: Gang. ISK. Koagulasi. . Tumor tractus urinarius.

Gambar 2.10 PNL .

Ureteroskopi (URS) »  Alat ureteroskopi dengan akses dari uretra »  Untuk melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal Gambar 2.11 Ureteroskopi .

Bedah Terbuka Terbagi atas : »  Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal »  Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter »  Vesikolitomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinaria »  Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra. .

Bedah Terbuka Menurut American Urological Association (AUA) 2016 indikasi tindakan bedah pada batu saluran kemih11: •  Batu ureter > 10 mm •  Batu ureter distal tanpa komplikasi ≤ 10 mm dan tidak keluar spontan 4-6 minggu setelah observasi •  Batu ginjal simtomatik tanpa penyebab lain dari nyeri •  Pasien anak dengna batu ureter yang sulit keluar •  Pasien hamil dengan batu ureter atau ginjal yang gagal observasi. .

Gambar 2.12 Nephrolithotomy .

Gambar 2.12 Nephrolithotomy .

Pemasangan Stent »  Alat dipasang di ureter dengan ujung di pelvikokaliks ginjal dan lainnya di kandung kemih »  Fungsi: mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung kencing »  j u g a m e m u d a h k a n terbawanya serpihan batu Gambar 2. 14 Radiologi stent saluran kencing .

Algoritme penatalaksanaan non medika mentosa pada urolithiasis11 .

Komplikasi »  Formasi abses »  Infeksi Saluran Kemih »  Fistula »  Scarring dan stenosis »  Kestravasasi »  Urosepsis »  Hidronefrosis »  Gagal ginjal .

Prognosis »  < 5mm dapat keluar spontan (80%) »  5-10 mm keluar spontan 50% »  ESWL 60% bebas dari batu »  PNL 80% bebas dari batu .

»  Batu kalsium oksalat: diet makanan yang banyak mengandung oksalat adalah bayam. . Selain itu. kopi dan coklat. hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dapat disebabkan penyakit lain.Pencegahan »  Batu asam urat: pengaturan diet rendah purin. allopurinol sebagai pengontrol kadar asam urat dalam darah. seperti hiperparatiroidisme dan kelebihan vitamin D. teh.

  Batu ini disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi. 3.  Penatalaksanaan urolithiasis antara lain adalah dengan medika mentosa ataupun intervensi bedah.Kesimpulan 1.  Batu Saluran Kemih adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih. 2. .

bedah laparoskopi. baik invasif maupun noninvasif. 5.  Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu. letak batu. Tindakan invasiv seperti litotripsi.  Tindakan bedah yang dilakukan dapat bersifat invasive dan non invasiv. serta komplikasi dari terapi. 6. Tindakan non-invasiv antara lain ESWL. .  Komplikasi batu pada saluran kemih adalah obstruksi dan infeksi sekunder.Kesimpulan 4. PNL. dan adanya infeksi serta obstruksi.

. 2011. 2011. Jakarta : Sagung Setu. Hlmn 378. Jerman: Dtsch Arztebl Int 2015. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II.  Departemen Kesehatan RI. 112: 83–91. Endocrinology and metabolism clinics of North America. Randy D. 5th ed.id/abstrak/3_edited. 11. A. "Ureterolithiasis: can clinical outcome be predicted with unenhanced helical CT?. Edisi Ketiga. Dasar-dasar Urologi. SKolarikos. Benson. Vol 14: p. 2001. 2007. Illya C. 10.  C. European Association of Urology. . 14. US: The McGraw-Hill Companies. Ober WC.  Soeparman. Human anatomy. Urolithiasis—an Interdisciplinary Diagnostic. 915-925 15. Christian et al. 7. US: McGraw-Hill. Lauralee. dkk.  Fisang.  Martini FH. 12. Petrik. Di akses pada 3 Juni 2017 17. S.B. http://ejournal. Visual Anatomy & Physiology.unud. Department of Urology.. Sandler. Waschke. Sindelfingen-Boeblingen Medical Center. 2nd ed. Epidemioloy. Hal : 87. Etiologi and Endourologi. Sobotta: Atlas of Human Anatomy Latin Nomenclature Internal Organs.. P.ac.  Menon M. P. US: Pearson. Straub. US: FA Davis Company. George S. M.  Purnomo B. 7th ed. Seitz C. 6th ed.101. Essential of anatomy and physiology. Akira Kawashima. Sanglah Denpasar. Germany. Straub M. Profil Analisis Batu Saluran Kemih di Instalasi Laboraturium Klinik RSUP. Guideline on Urolithiasis. Munich: Elsevier. in: Chambell's Urology. 10th ed.  Van de Graaf KM. 5. no." Radiology 208. 2014. Ernst. Saunder Company. Pathogenesis and Pathophysiology of Urolithiasis. Balai Penerbit FKUI : Jakarta 13. C. Naoki. Knoll. P. Russo AF. Guidelines on Urolithiasis. 2014. 2007.  VanPutte LC. Jakarta: Depkes RI 3.  Turk C. Turk. M. W. 2001.  Ayu D.802-806. Stanford M. T. R. 31(4). Sarica. 6. Knoll T. Boridy. Sarica K. A.  Sherwood. & Chandhoke. Sanders T. 8. Philadelphia. 9. Bagian Patologi Klinik FK Universitas Negeri Udayana. 8 th. 16. K. 2015. Martin I. Seeley’s Anatomy & Physiology. Riset Kesehatan Dasar 2013. European Urology Supplements 9 (2010). Goldman.  Scanlon VC. Human Physiology: From Cells to Systems. US: Cengage Learning.  Paulsen. European Association of Urology.  Knoll T. 2002. 15th Ed. DAFTAR PUSTAKA 1. Hyperuricosuric calcium nephrolithiasis.289-293. Petrik A. 3230-3292 2.pdf. Regan JL.  Takahashi. 2015. and Carl M.  Sorensen. (2002). 1 (1998): 97-102. Therapeutic and Secondary Preventive Challenge. 4. Urinary Lithiasis.

Selesai .