BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI
Nama : Nn. SO
Usia : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tanah Abang, Kota Muaraenim
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SLTA
MRS : 18 Mei 2017
No. Rekmed : 102594

2.2 ANAMNESIS
Autoanamnesis (Tanggal 20 Mei 2017 pukul 06:30 WIB)

Keluhan Utama :
Sesak nafas semakin berat sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Perjalanan Penyakit:
+ 1 bulan SMRS os mengeluh perut terasa kencang. Perut kencang
dirasakan muncul pada pagi hari kemudian diikuti bengkak pada kedua
tungkai kaki. Os juga mengeluh terdapat benjolan pada leher bagian depan,
tidak dirasakan sakit, tidak merah, terasa kenyal, warna sama dengan
sekitar, nyeri tekan tidak ada dan berukuran sebesar ujung jarum pentul. Os
mengaku merasa sering mudah lelah, dan mudah berkeringat. Os juga lebih
suka di ruangan dingin. Nafsu makan dan minum Os biasa, mual muntah (-),
BAK (+) normal, BAB (+) normal namun Os merasa BB cenderung
menurun. Demam (+), demam tidak terlalu tinggi dan menurun setelah
dikompres handuk lembap. Os belum berobat karena keluhan dianggap
biasa saja dan tidak mengganggu
+ 1 minggu SMRS Os mengeluh perut semakin membesar,
sehingga terdapat rasa penuh pada perut. Os mengaku cepat kenyang, nafsu
makan berkurang, mual muntah (-), BAB (+) normal, BAK (+) biasa, BAK
berbusa (-). Os juga mengeluh sesak (+), sesak terjadi pada saat Os aktifitas

3

Riwayat darah tinggi disangkal . BB dirasakan menurun. banyak berkeringat sehingga kulitnya terlihat lembab. . nafsu makan baik. Sesak dirasakan saat beristirahat. penurunan BB (+). Os lebih suka udara dingin. keluhan Os berkurang. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal. telapak tangan terasa basah oleh keringat (+). Riwayat sakit tenggorokan berulang saat remaja disangkal. + 1 hari SMRS Os mengeluh sesak bertambah berat. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga . . Demam (-). Os melanjutkan minum obat tetapi mengaku bengkak tidak berkurang sehingga Os dibawa ke IGD RSUD H. 4 . Sesak tidak dipengaruhi suhu dan cuaca. os lebih suka udara dingin (+). Os mengaku sering berdebar-debar (+).M. Riwayat sakit jantung disangkal . tidak berdahak. tidak menjalar. Os merasakan benjolan pada lehernya semakin membesar dari ujung jarum pentul menjadi sebesar biji jagung. . Riwayat Asma disangkal . Os lebih nyaman tidur dengan posisi duduk. Riwayat sakit demam rematik disangkal. Riwayat kencing manis disangkal . Os mengaku sering terbangun malam hari karena sesak. nafsu makan menurun (-). Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal. Os tidur dengan 3 bantal yang ditumpuk jadi satu dan dengan posisi terlentang. Riwayat Penyakit Dahulu . nyeri dirasakan seperti diremas. mengi (-). suasana. Riwayat darah tinggi dalam keluarga pada saudara os . Batuk pada malam hari ada. mengi (-). Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Nyeri dada (+). mudah lelah. Riwayat batu ginjal dalam keluarga ada pada ayah os. Os juga mengeluh nyeri pada ulu hati. Os berobat ke puskesmas namun Os lupa nama warna dan nama obat. Rabain Muaraenim. mudah lelah (+). kedua kaki dan punggung kaki kembali bengkak.ringan membersihkan rumah. Jantung berdebar-debar ada. mual muntah (-). Os juga mengeluh perut kembali membesar. . Sesak tidak dipengaruhi cuaca. dan berkurang saat Os beristirahat.

Pekerjaan dan Kebiasaan Os merupakan seorang pelajar. Jenis makanan bervariasi tergantung dari apa yang diberikan oleh rumah sakit. Banyaknya setiap kali makan ±1 piring.7 o C Berat Badan : 45 kg Tinggi Badan : 152 cm IMT : 19.000-800. Os tidak pernah merokok atau minum- minuman keras. Os merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Saat sakit. Nafsu makan baik dan pencernaan dalam keadaan baik. Minum ± 6 gelas sedang/hari. Riwayat Sosial Ekonomi. Riwayat Gizi Sebelum sakit. 2. Tipe pernapasan torako-abdominal Suhu : 36. Os tinggal di wilayah perbukitan kota Muaraenim. os makan teratur 3x sehari.3 PEMERIKSAAN FISIK (20 Mei 2017 pukul 16:30 WIB) KEADAAN UMUM Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 80/40 mmHg Nadi : 120 x/menit. Nasi + lauk pauk berupa ikan/ayam/tahu/tempe/telur+sayur-sayuran. reguler. Banyaknya setiap kali makan ±1 piring. os makan tetap teratur 3x sehari. isi dan tegangan cukup Pernafasan : 32 x/menit. Os tinggal di rumah sendiri dengan ayah ibu dan 3 saudaranya.47 (normoweight) KEADAAN SPESIFIK Pemeriksaan Organ Kepala Bentuk : Normocephali Ekspresi : Wajar 5 . Os tidak suka mengkonsumsi jeroan. Minum ± 6 gelas sedang/hari.000 per bulan. Nafsu makan sama seperti sebelum sakit. Pendapatan keluarga Os hanya bergantung dari penghasil ayah sebagai seorang buruh dengan upah ± Rp 500. Jenis makanan yang bervariasi.

sianosis (-). atrofi papil (-) Mukosa Mulut : basah. bruit tidak ada Tekanan vena jugularis : (5+2) cmH2O. Rambut : Hitam. lurus dan tidak mudah dicabut Alopesia : tidak ada Deformitas : tidak ada Perdarahan temporal : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada Wajah sembab : tidak ada Mata Eksoftalmus : tidak ada Endoftalmus : tidak ada Palpebral : Edema tidak ada Konjungtiva palpebra : Pucat tidak ada Sklera : Ikterik ada Kornea : jernih Pupil : Bulat. stomatitis (-) Faring hiperemis : tidak ada Leher Inspeksi : trakea deviasi (-) Palpasi : pembesaran kel. ukuran 1x1 cm. berdarah (-). nodul. refleks cahaya (+/+) Hidung Sekret : tidak ada Epistaksis : tidak ada Napas Cuping hidung : ada Telinga Meatus akustikus eksternus : lapang Nyeri tekan : processus mastoideus (-/-). Lidah : kotor (-). isokor. ulkus (-) Gusi : hipertrofi (-). rhagaden (-). diameter 3mm/3mm. Dada 6 . tiroid/struma. stomatitis (-). istmus teraba. tragus (-/-) Nyeri tarik : aurikula (-/-) Sekret : tidak ada Pendengaran : baik Mulut Higiene : baik Bibir : cheilitis (-). kenyal.

kemerahan (-). sianosis (-). sela iga melebar (-). koilonikia (-). skar (-). thrill teraba Perkusi : Batas atas ICS II linea sternalis sinistra. murmur sistolik grade 3/6 menjalar ke linea axiaris anterior sinistra dengan punctum maximum di katup mitral. wheezing(-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihat 2 jari LMC kiri Palpasi : Ictus cordis teraba. venektasi (-). BJ I-II reguler. hepar teraba 4 jari dibawah arkus costa. jari tabuh (-). ronkhi basah di basal paru (+/+). kulit basah (+). Palpasi : lemas.Paru-paru (Anterior) Inspeksi : bentuk dada normal. edema (-/-). ronkhi basah di basal paru (+/+). Batas kiri ICS VI 2 jari lateral linea axilaris anterior Auskultasi : HR 90 x/menit. lien tidak teraba. Ballotement (-) Perkusi : Shifting dullness (+) Auskultasi : Bising usus normal. spider nevi (-). retraksi dinding dada (-). gallop (+) Abdomen Inspeksi : datar. venektasi (-). Batas kanan ICS V linea sternalis dextra. Statis : simetris kanan sama dengan kiri Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri Palpasi : Stemfemitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal. tremor (+) 7 . 5 x / menit Ekstremitas Inspeksi : Superior : Deformitas (-). nyeri tekan (-). onikomikosis (-). wheezing (-/-) Paru-paru (Posterior) Inspeksi : Statis : simetris kanan sama dengan kiri Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri Palpasi : Stemfemitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+) normal.

48-17. Inferior : Edema pretibial (+/+). a. a. rom aktif pasif luas. a. submandibula. a.temporalis. a.6 % 41-51 % Dalam batas normal Eritrosit 4. Pembuluh Darah a. lembab (-/-) ROM : Superior : Kekuatan 5. supraclavicula.tibialis posterior.54 x 106/mm3 4.40-6.femoralis. Inferior : Kekuatan 5.7 g/dL 13. sianosis (-). rom aktif pasif luas. Edema (-/-). koilonikia (-). infraclaviculla. Edema pretibial (+/+).30 x Dalam batas normal 106/mm3 Leukosit 9900 mm3 4730-10890 mm3 Dalam batas normal Trombosit 332 x 103/mm3 170-396 x Dalam batas normal 103/mm3 Diff count 0/1/80/13/5 0-1/1-6/50-70/20.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi Hemoglobin 8. Dalam batas normal 8 . jari tabuh (-). kulit basah (+) Palpasi : Superior : Akral hangat (-/-). kemerahan (-). a.carotis.poplitea. cervical anterior dan posterior. deformitas (-).40 g/dL Dalam batas normal Hematokrit 28.brakhialis. Alat Kelamin : Tidak diperiksa Kulit Kulit : Sawo matang Efloresensi : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Jaringan parut : tidak ada Turgor : Baik Keringat : Berlebihan Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal Lapisan lemak : Tipis Ikterus : (-) Lembab/kering : lembab Kelenjar Getah Bening (KGB) Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio periauricular. onikomikosis (-). dan inguinal.dorsalis pedis : teraba 2. axilla. lembab (+/+) Inferior : Akral hangat (-/-).

40/2-8 HbsAg Negatif Negatif Dalam batas normal Anti Hbs Negatif Negatif Dalam batas normal Rontgen Thoraks PA Kesan: CTR>50 % Kardiomegali pembesaran jantung kiri EKG 9 .

8 RENCANA PEMERIKSAAN Darah kimia (SGOT. TSH. Irama sinus. elektrolit. S di V1 + R di V5/V6 < 35. bilirubin indirect. Bilirubin total. QRS kompleks normal.6 DIAGNOSIS BANDING CHF ec RHD CHF ec Congenital 2. SGPT.5 DIAGNOSIS SEMENTARA CHF ec THD + Anemia 2. axis normal. ST Elevasi (-). FT4) Urinalisa 10 . 2. HR 120 kali/menit. bilirubin direct.16 detik. PR interval 0. ureum.7 PENATALAKSANAAN Non Farmakologi: Istirahat ½ duduk Edukasi Diet jantung Balance cairan Oksigen 5 L/menit Farmakologi: IVFD Nacl 0. gelombang p normal. GDS.9% gtt x/m PTU 3 x 200 mg PO Furosemid 1 x 20 mg IV Aspilet 1 x 80 mg PO 2. r/s di V1 < 1. kreatinin.

isi cukup. pembesaran KGB (-) Thorax Statis dan dinamis: simetris kanan=kiri.9 PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam 2. shifting dullness (+) 11 . rhonki (+) basah halus di basal paru. bengkak kaki (+). Echocardiography USG thyroid 2. gallop (+) Pulmo Vesikuler (+) normal. sklera ikterik (+/+) Leher JVP (5+2) cm H20. barrel chest (-) Cor HR=88 x/m reguler. nyeri tekan (-) hepar teraba 4 jari dibawah arkus costa dan lien tidak teraba P : Timpani. murmur(+) sistolik grade 3/6 Punctum maximum di mitral. BJ I-II normal. perut membesar (+) O Keadaan umum Tampak sakit sedang Kesadaran Compos mentis Tekanan darah 90/60 mmHg Nadi 68x/m. Spidernaevi (-). wheezing (-) Abdomen I : Datar P : Lemas. reguler. tegangan kuat Pernapasan 28 x/m Temperatur 37.10 FOLLOW UP Tanggal 18 Mei 2017 S Sesak napas (+).00C Keadaan spesifik Kepala Konjungtiva palpebra pucat ( -/-).

murmur(+) sistolik grade 3/6 Punctum maximum di mitral. gallop (+) Pulmo Vesikuler (+) normal.9% gtt x/m PTU 3 x 200 mg PO Furosemid 1 x 20 mg IV Aspilet 1 x 80 mg PO Tanggal 19 April 2017 S Sesak napas (+) berkurang.00C Keadaan spesifik Kepala Konjungtiva palpebra pucat ( -/-). rhonki (+) basah halus di basal paru. Spidernaevi (-). BJ I-II normal.Ekstremitas A : BU(+) normal Edema pretibial (+/+). sklera ikterik (+/+) Leher JVP (5+2) cm H20. tegangan kuat Pernapasan 28 x/m Temperatur 37. reguler. bengkak kaki (+) berkurang O Keadaan umum Tampak sakit sedang Kesadaran Compos mentis Tekanan darah 90/60 mmHg Nadi 68x/m. 12 . isi cukup. akral pucat (-).c THD P Non Farmakologi: Istirahat ½ duduk Edukasi Diet jantung Balance cairan Farmakologi: IVFD Nacl 0. barrel chest (-) Cor HR=88 x/m reguler. palmar eritema (-/-) A CHF e. pembesaran KGB (-) Thorax Statis dan dinamis: simetris kanan=kiri.

palmar eritema (-/-) A CHF e. wheezing (-) Abdomen I : Datar P : Lemas. akral pucat (-). nyeri tekan (-) hepar teraba 4 jari dibawah arkus costa dan lien tidak teraba P : Timpani.9% gtt x/m PTU 3 x 200 mg PO Furosemid 1 x 20 mg IV Aspilet 1 x 80 mg PO 13 .c THD P Non Farmakologi: Istirahat ½ duduk Edukasi Diet jantung Balance cairan Farmakologi: IVFD Nacl 0. shifting dullness (+) Ekstremitas A : BU(+) normal Edema pretibial (+/+).

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.