SURAT PERNYATAAN

Yangbertandatangan di bawahini :

N a m a :Dr. Agus Dwi Pitono

Alamat : Jl.Karantina,BTN Puri Bimantara, Kel Jatiwangi
Kec.Asakota,Kota Bima

Jabatan : Dokter Praktek Perorangan BPJSKesehatan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Rekening Bank Nomor : 145-00-0569682-4

Nama Bank/Cabang :Mandiri cabang Mataram.

AtasNama :Agus Dwi Pitono

Adalah benar-benar milik Dr.Agus Dwi Pitono dan dipergunakan untuk menerima
pembayaran kapitasi yang diajukan ke BPJS Kesehatan Kantor CabangBima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bima,18 Agustus 2016
Yang MembuatPernyataan

Meterai
6.000

( dr. Agus Dwi Pitono,M.Kes)

18 Agustus 2016 Yang MembuatPernyataan Meterai 6.M.Kes Alamat :Jl.Karantina. kota Bima No. Kec. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : dr.Kes ) . KTP : 5272010808680006 SIP : 051/445/SIP/DIKES/IX/2012 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku di JKN dan akan menggunakan SIM BPJS Kesehatan.BTN Puri Bimantara. Jika suatu saat saya tidak menjalankan tugas dan kewajiban sesuai ketentuan tersebut. maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan dari BPJS Kesehatan. Asakota.000 (dr.Kel Jati wangi. Agus Dwi Pitono.M. Demikiansuratpernyataaninidibuattanpaadapaksaandantekanandaripihakmanapunu ntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya. Bima.Agus Dwi Pitono.