Lampiran 1

LEMBAR INFORMED CONSENT
(Persetujuan Responden)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya dari peneliti serta mengetahui manfaat
penelitian yang berjudul “faktor-faktor yang berhubungan dengan penggunaan
implan oleh akseptor KB di Puskesmas Mulya Asri Kabupaten Tulang Bawang Barat
Tahun 2014”, maka saya menyatakan (Bersedia/Tidak bersedia)* diikutsertakan
dalam penelitian.

Mulya Asri, 2015

Peneliti Responden

Monica Dian Pratiwi

Keterangan *coret yang tidak perlu
Hal : Permohonan Izin
Lampiran : Informed Consent (4 lembar)

Kepada Yth.
Ibu Peserta KB Puskesmas Mulya Asri
di
Tulang Bawang Barat

Melalui surat ini, saya peneliti Universitas MITRA Lampung bermaksud
mengundang ibu untuk berpartisipasi dalam kegiatan penelitian saya yang berjudul
“Faktor-faktor yang berhubungan dengan penggunaan implan pada akseptor KB di
Puskesmas Mulya Asri. Penelitian ini telah mendapatkan izin dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang Barat dan pimpinan Puskesmas Mulya Asri.
Untuk itu, saya mohon ibu dapat menyetujui untuk terlibat dalam penelitian
ini melalui penandatangan lembaran persetujuan pada informed consent sebagai
lampiran (hal. 4).
Bersama surat ini saya lampirkan informed consent sebagai penjelasan lebih
lanjut mengenai penelitian ini. Atas perhatian dan izin yang diberikan saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

Monica Dian Pratiwi
NASKAH PENJELASAN PENELITI
UNTUK MENDAPATKAN INFORMED CONSENT

Saya adalah mahasiswi universitas MITRA Lampung, akan melakukan
kegiatan penelitian bekerjasama dengan Puskesmas Mulya Asri. Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui hubungan antara umur, pendidikan, pekerjaan, jumlah
anak, pengetahuan, sikap, biaya, jarak ke tempat pelayanan implan, dukungan
petugas kesehatan, dan dukungan suami dengan penggunaan alat konrasepsi implan.
Telah diketahui bahwa implan merupakan salah satu alat kontrasepsi dengan
metode kontrasepsi jangka panjang yang sifatnya sementara, implan memiliki daya
kerja hingga lima tahun, dan pemasangannya hanya dilakukan dengan satu kali
tindakan, lain halnya dengan suntikan, dan pil KB yang memerlukan tindakan
berulang setiap hari/bulannya.
Saya bermaksud mengundang ibu untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini
dengan menjadi responden. Dalam penelitian ini, saya akan memberikan kuisioner
dan melakukan test pengetahuan ibu tentang kontrasepsi implan yang nantinya akan
diisi oleh ibu yang menjadi sampel dalam penelitian ini.

Tujuan Penelitian
Mendapatkan bukti ilmiah mengenai hubungan faktor umur, pendidikan,
pekerjaan, jumlah anak, pengetahuan, sikap, biaya, jarak ke tempat pelayanan
implan, dukungan petugas kesehatan, dan dukungan suami dengan penggunaan alat
konrasepsi implan.

Perlakuan yang diterima responden:
Responden hanya mengisi kuisioner yang akan diberikan oleh peneliti yang
terdiri dari beberapa ítem pertanyaan dan pernyataan.

Resiko yang mungkin timbul:
Pada penelitian ini tidak memiliki resiko, dikarenakan pada responden tidak
dilakukan tindakan secara medis.
Manfaat
Bila ibu menjadi responden pada kegiatan ini, maka akan mendapatkan
manfaat diantaranya ibu akan mengetahui tentang penggunaan alat kontrasepsi,
pengetahuan ibu tentang pengertian implan, waktu pemasangan yang baik,
efektifitas, keuntungan, cara kerja, indikasi, kerugian, kunjungan ulang, waktu
pencabutan, biaya penggunaan implan, jarak letempat pelayanan implan, dukungan
petugas kesehatan, dukungan suami dan sikap/perilaku ibu terhadap kontrasepsi
implan.

Hak untuk menolak atau menarik diri dari kegiatan
Ibu bebas menolak untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini dan mempunyai
hak mengundurkan diri setiap saat bila merasakan hal-hal yang kurang berkenan
tanpa ada sanksi apapun.

Kerahasiaan data
Data yang diperoleh dari kegiatan ini, akan diperlakukan secara rahasia,
hanya peserta dan peneliti yang bertanggung jawab atas kegiatan ini yang dapat
memperoleh dan menggunakan informasi yang didapatkan.
Kontak Person
Bila ada pertanyaan mengenai penelitian ini, ibu dapat menghubungi:
Monica Dian Pratiwi (HP. 082179768825)

Identitas Responden 1,2,3,4,5,6 6
Penggunaan Kontrasepsi 1,2,3,4,5 5
Jumlah Anak 1,2,3,4 4
Pengetahuan Ibu 10
- Pengertian 1,2,3
- Waktu Pemasangan 4,5
- Efektifitas 6,7
- Keuntungan 8
- Cara Kerja 9
- Efek Samping 10,11
- Indikasi 12
- Kerugian 13
- Kunjungan ulang 14
- Saat pencabutan 15
Biaya 1,2 2
Jarak Ketempat Pelayanan Kesehatan 1,2 2
Dukungan Suami 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 10
Sikap 10
- Keyakinan tentang cara kerja implan 1
- Keyakinan akan efektifitas implan 2
- Keyakinan akan kemudahan dan 3
keamanan implan
- Perasaan setelah penggunaan implan 4
- Pengaruh implan terhadap ASI 5
- Kenyamanan pasca pemasangan 6
- Efek samping yang akan dirasakan 7
pasca pemasangan
- Pendapat kerugian implan 8
- Kecemasan dirasakan dari luka insisi 9,10
Lampiran 2

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGGUNAAN
IMPLAN OLEH AKSEPTOR KB DI PUSKESMAS MULYA ASRI
KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
TAHUN 2014

No Responden : (Diisi oleh Peneliti)

A. Petunjuk Pengisian
1. Isilah identitas ibu dengan lengkap, jelas dan benar
2. Pilihlah jawaban yang sesuai yang menurut responden paling benar dari
jawaban yang telah disiapkan dengan member tanda (X)

A. Identitas Responden
1) Nama Responden : ..........................................................................
2) Umur : ..........................................................................
3) Agama : ..........................................................................
4) Alamat : ..........................................................................
5) Pekerjaan Ibu : 1. Tidak Bekerja / Ibu Rumah Tangga
2. Petani
3. Buruh
4. Pedagang
5. PNS
6. Wiraswasta
7. Lain-Lain, sebutkan …………………..
6) Pendidikan Ibu : 1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Perguruan Tinggi
B. PENGGUNAAN KONTRASEPSI

1. Apakah ibu menggunakan kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah yang ibu ketahui tentang kegunaan KB?
a. Menjarangkan kehamilan
b. Menunda kehamilan
c. Mengatur jarak kehamilan
d. Membatasi jumlah anak
e. Tidak tahu

3. Sebutkan jenis-jenis alat kontrasepsi yang ibu ketahui ! (jawaban bisa lebih
dari satu)
a. Kondom
b. Pil
c. Suntik
d. Implant/Susuk
e. AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

4. Apa yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi implant ?
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim
b. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga
c. Alat kontrasepsi yang memasukkan kapsul yang berisi hormon yang
ditanam kedalam kulit.
d. Tidak tahu

5. Di bagian tubuh mana Implan/susuk boleh dipasang ?
a. Lengan
b. Paha
c. Tangan
d. Tidak tahu

C. JUMLAH ANAK

1. Berapa kali ibu pernah melahirkan ?
2. Berapa jumlah anak lahir hidup ?
3. Berapa jumlah anak lahir mati ?
4. Berapa kali ibu keguguran ?
D. JARAK KELAHIRAN

1. Berapakah jarak kelahiran antara anak terakhir dengan anak sebelumnya?
a. < 2 tahun
b. > 2 tahun

2. Berapakah jumlah anak yang hidup yang pernah dilahirkan Ibu
a. 1 anak
b. 2 anak
c. > 2 anak

E. PENGETAHUAN IBU

1. Apa yang dimaksud dengan implan ?
a. Metode kontrasepsi jangka panjang yang berbentuk kapsul yang dipasang
dibawah lengan tangan bagian atas
b. Metode kontrasepsi jangka panjang yang dimasukkan kedalam rahim
c. Metode kontrasepsi jangka panjang yang penggunaannya dengan cara
dioperasi

2. Berapa jenis implan yang ibu ketahui ?
a. 1
b. 2
c. 3

3. Apakah yang ibu ketahui tentang implanon ?
a. Implan yang terdiri dari 1 batang
b. Implan yang terdiri dari 2 batang
c. Implan yang terdiri dari 6 batang

4. Manakah yang bukan merupakan waktu yang baik untuk dilakukan
pemasangan implan?
a. Setelah melahirkan jika dipastikan ibu tidak meyusui bayinya, jika
menyusui bayinya sebaiknya dipasang lebih dari 6 minggu.
b. Ibu yang dipastikan tidak hamil dan meninginkan metode kontrasepsi KB
jangka panjang
c. Ibu yang sedang hamil tua

5. Menurut ibu kapan ibu yang baru melahirkan dapat menggunakan implan ?
a. Setelah 6 minggu bila tidak menyusui bayinya
b. 40 hari setelah melahirkan
c. Segera setelah melahirkan

6. Berapa lama efektifitas penggunaan dari kontrasepsi implan?
a. 3 Bulan
b. 3-5 Tahun
c. 8-10Tahun
7. Pada pemasangan implan tidak memerlukan tindakan pemeriksaan dalam.
Menurut ibu termasuk apakah hal diatas ?
a. Keuntungan implan
b. Kerugian implan
c. Efek samping

8. Apakah salah satu dari keuntungan penggunaan kontrasepsi implan?
a. Menimbulkan jerawat, berat badan meningkat
b. Sangat efektif karana dapat mengembalikan kesuburan dengan cepat
c. Menyebabkan nyeri hebat pada panggul

9. Bagaimana cara kerja dari kontrasepsi implan?
a. Implan berguna untuk kecantikan
b. Implan berguna untuk mencegah terjadinya kehamilan
c. Implan berguna untuk obat diet

10.Dibawah ini mana yang bukan merupakan efek samping dari penggunaan
implan?
a. Terjadinya infeksi radang panggul setelah penggunaan
b. Terjadinya perubahan pola haid pada 2 bulan pertama pemasangan
c. Terjadinya rasa pusing, mual-mual,nyeri payudara, perubahan
mood/perasaan

11. Siapa sajakah yang boleh menggunakan kontrasepsi implan?
a. Usia Reproduksi yang menginginkan kontrasepsi Jangka Panjang
b. Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya
c. Diduga atau dicurigai hamil

12. Dibawah ini mana yang tidak dapat menggunakan implan?
a. Tekanan darah tinggi ≤ 180/110 mmHg
b. Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya
c. Hamil atau dicurigai hamil

13. Dibawah ini yang mana yang merupakan kerugian dari penggunaan implan?
a. Implan dapat dicabut kapanpun sesuai dengan kebutuhan pengguna
implan
b. Implan tidak memberikan efek protektif terhadap penyakit Menular
Seksual, termasuk AIDS.
c. Implan tidak menggangu ibu yang sedang dalam masa laktasi/menyusui

14. Kapan klien/ibu harus datang ke petugas kesehatan setelah pemasangan
implan?
a. Ketika terdapat keluhan seperti tanda infeksi pada daerah sekitar robekan
b. Dua jam setelah dilakukan pemasangan
c. Setiap hari
15. Kapan kontrasepsi implan dapat dilepas ?
a. Ketika ibu merasakan ingin hamil lagi
b. 3 hari setelah dilakukan pemasangan
c. Bila terjadi menstruasi/haid

F. BIAYA
1. Apakah ibu mampu membayar sebesar Rp. 300.000 untuk biaya pemasangan
dan pencabutan implan ?
a. Ya
b.Tidak

G. JARAK KETEMPAT PELAYANAN KB
1. Berapakah jarak dari rumah ibu ketempat pelayanan implan ?
a.Kurang dari 0,5 km
b.0,5 – 1 km
c. > 1 km

H. DUKUNGAN SUAMI
Petunjuk pengisian:
Jawablah pernyataan berikut dengan memberi tanda (√ ) untuk pilihan jawaban
yang anda anggap benar

Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Pada waktu ibu akan menggunakan KB, apakah ibu
membicarakan dahulu dengan suami ?
2. Apakah suami merupakan pengambil keputusan utama
dalam keluarga untuk ibu mengikuti KB ?
3. Apakah suami ibu memberikan persetujuan untuk
mengikuti KB ?
4. Apakah suami ibu mendorong ibu untuk menggunakan
implan?
5. Apakah suami ikut serta ketika ibu diberikan konseling
tentang KB?
6. Apakah suami ikut ketika proses pemasangan kontrasepsi
implan?
7. Apakah suami ibu mengantarkan ibu ketempat pelayanan
pemasangan kontrasepsi implan?
8. Apakah suami memberikan biaya pada saat pemasangan
kontrasepsi implan ?
9. Apakah suami ibu menyarankan ibu mengenai pemilihan
tempat pelayanan/petugas kesehatan untuk pemasangan
kontrasepsi implan?
10 Apakah suami memberikan respon positif dengan
menggunakan implan?
I. SIKAP

JAWABAN
NO PERNYATAAN Sangat Setuju Tidak Sangat
setuju setuju tidak
setuju
1. Anda yakin kontrasepsi implan dapat
mencegah terjadinya kehamilan
2. Anda merasa kontrasepsi implan
merupakan alat kontrasepsi efektif dan
tidak perlu tindakan setiap hari/bulannya
3. Anda percaya implan adalah alat
kontrasepsi yang mudah dikontrol dan
aman penggunaannya
4. Anda merasa menggunakan Implan tidak
menggangu hubungan seksual
5. Anda merasa menggunakan implan tidak
mengganggu kualitas dan
kuantitas/jumlah ASI pada ibu menyusui
6. Anda merasa nyaman pada saat
pemasangan implan
7. Siklus haid akan terjadi pada saat setelah
pemasangan implan
8. Kesuburan pada wanita akan lama
kembali setelah pencabutan implan
9. Implan dapat keluar dengan sendirinya
setiap saat selama penggunaan
10. Luka Insisi bekas sayatan pada proses
pemasangan dan pencabutan akan
semakin melebar dan memerlukan
tindakan penjahitan