PENDAMPINGAN MANAJEMEN PERUBAHAN UNTUK AKREDITASI RUMAH SAKIT

PT PRIMA MEDICA NUSANTARA MEDAN

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN
PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)

Pada tabel Berikut ini mohon dituliskan V dalam kolom Ada, Tidak atau Proses, sementara kolom
keterangan dituliskan nama dokumen sesuai dengan perihal yang dimaksud.

STD DOKUMEN ADA TIDAK PROSES KETERANGAN

SK IPCN & IPCLN √
PPI 1 Uraian tugas √
Jadwal kegiatan/Program kerja IPCN √
SK Komite/Panitia/Tim PPI √
Uraian tugas √
PPI 2 Notulen rapat √
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat √
menyurat
PPI 3  Program PPI √
Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara √
manual atau elektronik)
PPI 4
SK penetapan IPCLN dan uraian tugasnya √
Anggaran PPI  APD, diklat, desinfektan
PPI 5 Program PPI komprehensif (untuk pasien, √
pengunjung dan staf) yg antara lain meliputi
 Melaksanakan Surveilans  PPI 6 √
 Melakukan Investigasi outbreak  PPI 6 √
 Membuat Infection Control Risk √
Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7,
PPI 7.1 sd PPI 7.5
 Monitoring Sterilisasi di RS  PPI 7.1 √
 Monitoring Manajemen laundry dan √
linen  PPI 7.1
 Monitoring Peralatan kadaluwarsa,
single-use menjadi re-use √
 Monitoring Pembuangan sampah
infectious & cairan tubuh √
 Monitoring Penanganan pembuangan
darah dan komponen darah √
 Monitoring Area kamar mayat dan post
mortem √
 Monitoring Pembuangan benda tajam
dan jarum √
 Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
 Monitoring penggunaan ruang Isolasi √

3. 7. PENDAMPINGAN MANAJEMEN PERUBAHAN UNTUK AKREDITASI RUMAH SAKIT PT PRIMA MEDICA NUSANTARA MEDAN  Monitoring kepatuhan Hand hygiene √ √  Sasaran Program PPI √ PPI 5.1.2. ISK.1.1  Pedoman dan petunjuk teknis surveilance √ RS  Profil/kamus data/indikator PPI √  Laporan Komite/panitia PPI √  Data surveilance.5  SPO praktik menyuntik yg aman √  SPO praktik untuk lumbal punksi √  Pedoman dan SPO pelayananan Sterillisasi √ central & diluar CSSD  Pedoman dan SPO pelayananan Linen dan √ PPI 7. hasil analisis dan √ rekomendasi  Tindak lanjut hasil analisis dan √ rekomendasi  Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap √ PPI 6 unit kerja pelayanan (ICRA)  Kebijakan tentang penggunaan antibiotik √ yg rasional  Kebijakan pelaksanaan surveilans √  Kebijakan & SPO penanganan KLB √  Kebijakan & SPO upaya pencegahan infeksi √ ILO.2  Kebijakan dan prosedur pengelolaan v sampah infeksius dan cairan tubuh . 7.1 Laundry  Hasil monitoring dan evaluasi. √ pembersihan dan sterilisasi  Kebijakan dan SPO tentang pengawasan √ peralatan kadaluwarsa  Kebijakan dan SPO tentang pemakaian √ PPI 7. IADP. 7. Pneumoni  Bukti telah dilakukan assessemen risiko √ (ICRA) pada pemberian terapi cairan  Strategi penurunan risiko √  Identifikasi dan strategi penurunan risiko √ PPI 7 untuk PPI 7.1 ulang (re-use) peralatan dan material  Dokumen monitoring dan evaluasi √  Dokumen hasil pemeriksaan kuman √ PPI 7. 7.4.

Kebijakan prosedur kewaspadaan isolasi yg antara lain meliputi :  Kebersihan tangan √  Penggunaan APD √  Peralatan perawatan pasien √  Pengendalian lingkungan.4 pengambilan sample makanan secara rutin  Kebijakan dan prosedur engontrolan √ peralatan  periksa kuman  ICRA Kontruksi bangunan √  Kebijakan ICRA kontruksi bangunan  Penetapan pemantauan kualitas udara √ PPI 7. PENDAMPINGAN MANAJEMEN PERUBAHAN UNTUK AKREDITASI RUMAH SAKIT PT PRIMA MEDICA NUSANTARA MEDAN  Kebijakan dan prosedur pengelolaan darah √ dan komponen darah  Kebijakan dan prosedur pelayanan kamar √ jenazah  Kebijakan dan prosedur pengelolaan √ limbah RS khususnya untuk benda tajam PPI 7. pemasakan dan penyajian dan PPI 7. disinfeksi √ tangan atau disinfeksi permukaan PPI 9  Prosedur cuci tangan dan disinfeksi √  Hasil pemantauan cuci tangan √ (compliancenya) .akibat dampak renovasi.3 dan jarum  Kebijakan dan prosedur n persiapan √ makanan. √  Hygiene respirasi/etika batuk √  Praktik menyuntik yang aman √  Isolasi dengan dugaan emerging disease √  Bukti edukasi staf √  Area yang menggunakan APD V  Prosedur pemakaian APD V  Area yang harus cuci tangan.5  Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas √ udara. termasuk √ ambulance setelah mengantar pasien/jenazah infectious PPI 8  Pemrosesan peralatan pasien dan √ penatalaksanaan linen  Kesehatan karyawan/perlindungan petugas √ kesehatan  Penempatan pasien.

1.4 (lihat juga PMKP.  Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan √ kegiatan PPI  Hasil analisis epidemiologi √ PPI 10.2  Lihat Kamus indikator PPI (PPI 6) dan hasil analisis data surveilance (PPI 6.4 (publikasi data)  Dokumen laporan kepada Kemkes atau √ PPI 10. misalnya dalam forum √ rapat PPI 10.5  Dokumen laporan Komite/panitia PPI √ kepada manajemen RS  lihat PMKP 1.2. EP 3)  Bukti komunikasi.20.6 Dinas Kesehatan -> RL 6  Bukti tindak lanjut atas laporan √  Program kerja PPI/Program diklat √ tentang PPI PP1 11  Program pendidikan pasien dan keluarga √  Bukti implementasi pelatihan dan √ edukasi . EP 2 dan MKI.2. PENDAMPINGAN MANAJEMEN PERUBAHAN UNTUK AKREDITASI RUMAH SAKIT PT PRIMA MEDICA NUSANTARA MEDAN  Program PMKP √  Program PPI √ PPI 10  Kebijakan dan prosedur √ monitoring/pengawasan dari Komite/Panitia/Tim PMKP  Notulen rapat PMKP dan PPI √ Data pemantauan angka infeksi √ indikator angka infeksi √ Notulen rapat pembahasan √ PPI 10.4.1. PMKP 4) Tindak lanjut berdasarkan hasil analisis √  Lihat analisa data dan rencana tindak PPI 10. PMKP 3.1 √  Laporan Komite/panitia PPI  Lihat PPI 6 EP 2 dan 3 dan PMKP 3. PMKP 3. PMKP 4  Bukti data RS lain √  Bukti data acuan √  Hasil analisis √ PPI 10.1.3 lanjut  PPI 6. PMKP 4.