DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
d. Riwayat kesehatan social
4. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum

Keadaan umum
Kesadaran
GCS Eye: Verbal: Motorik:
Antropometri BB: TB: IMT
Tanda-tanda TD: Suhu: RR: Nadi:
vital
nyeri
b. System pernapasan
Paru-paru
c. System kardiovaskuler
Jantung
d. System pencernaan
1) Mulut
2) Abdomen
e. System indera
1) Mata
2) Hidung
3) Telinga
4) peraba
f. System saraf
1) Fungsi serebral
2) Fungsi cranial
3) Fungsi motorik
4) Fungsi sensorik
5) Fungsi serebelum
6) Reflek
g. System musculoskeletal
1) Kepala
2) Vertebra
3) Pelvis
4) Ekstremitas atas
5) Ekstremitas bawah

h. Bermain dan rekreasi n. Keselamatan dan kenyamanan j. Bekerja m. System perkemihan k. Mempertahankan temperature tubuh dan sirkulasi h. Spiritual l. Komunikasi k. Makan dan minum secara adekuat c. Bernapasa secara normal b. Pemeriksaan penunjang Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi 7. ANALISA DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN ANALISA DATA NAMA KLIEN : NO. System endokrin 1) Kelenjar 2) Pertumbuhan j. System integument 1) Rambut 2) Kulit 3) Kuku i. Istirahat dan tidur g. Belajar 6. Gerak dan keseimbangan tubuh e. REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : NO DATA MASALAH ETIOLOGI . System reproduksi l. Berpakaian f. Pengkajian kebutuhan dasar manusia a. System imunitas 1) Alergi 2) Imunisasi 3) Tranfusi dan reaksinya 5. Eliminasi d. Terapi Jenis Terapi Dosis/Rute Indikasi dan Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja B. Kebersihan diri i.

NO. No. EVALUASI TGL. DX JAM EVALUASI PARAF SUMATIF/SOAP F. REFERENSI H. PEMBAHASAN G. dX JAM TINDAKAN PARAF KEPERAWATAN DAN HASIL (Evaluasi Formatif) E. TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA HASIL D. REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : NO DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI C. NO. IMPLEMENTASI NAMA KLIEN : NO REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : TGL. LAMPIRAN . DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA KLIEN : NO. PERENCANAAN NAMA KLIEN : NO REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : TGL.