Chelsy Angelina 406.138.

021

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. G P
Umur : 1 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jolotundo I RT/RW 03/02

Nama ayah : Tn. S
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. W
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA

No CM : 305324
Ruang : perina
Masuk RS : 28 Desember 2014

II. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 30 Desember 2014
pukul 13:00 WIB di ruang perina Kota Semarang dan didukung dengan catatan
medis.
Keluhan utama : mencret-mencret

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 1

Semakin lama semakin tinggi  1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien semakin tampak lemas dan tidak mau minum. minum susu masih sedikit.ubun tampak cekung. spO2: 98% Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 2 . Ganti popok hanya bila ada kotoran. tidak ada darah dan lendir. Muntah tidak menyemprot. Ibu pasien mengatakan ubun. Setelah obat habis. Setiap mencret sebanyak ± ½ gelas aqua. ganti popok hanya bila terkena kotoran. sebanyak susu atau air yang diminum. ada ampas. spO2: 98%  Hari rawat ke 1: pasien masih mencret 5 x / hari. Chelsy Angelina 406. RR: 34 x / menit. popok jarang penuh. Demam dirasakan bersamaan dengan keluhan pasien. Buang air kecil dirasakan semakin kurang. demam Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan mencret-mencret. Muntah mulai berkurang. Sebelum sakit ibu mengaku berat badan 3500 gr.1⁰C. suhu: 37⁰C. tidak ada lendir dan darah. Sebelum Masuk Rumah Sakit :  1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mencret-mencret frekuensi >5 kali dalam sehari. Keluhan ini disertai muntah setiap kali minum susu.138. berat badan turun. HR: 120 x/menit. Demam sepanjang hari. sulit tidur dan rewel. suhu: 38. pasien di bawa ke UGD RSUD Semarang. tidak ada ampas. Setelah Masuk Rumah Sakit :  Hari rawat ke 0: pasien dirawat di ruang ICU dengan HR: 120 x / menit. N: i/t cukup. N: i/t cukup.021 Keluhan tambahaan : muntah. RR: 32 x/menit. muntah dan demam.  Pasien sudah mendapat pengobatan dari klinik 24 jam namun keluhan tidak dirasakan membaik. warna kekuningan. Rencana pindah ke ruang perina.

8⁰C. N: i/t cukup  Hari rawat ke 3: konsistensi BAB mulai lembek. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Chelsy Angelina 406. suhu: 36. Obat–obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. RR: 30 x/menit. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. tidak ada lendir dan darah. Ganti popok lebih sering karena penuh. Muntah (-).021  Hari rawat ke 2: pasien mencret 3 x/hari. mulai ada ampas. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.138. N: i/t cukup  Hari rawat ke 4: keluhan sudah tidak ada. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. pasien diizinkan pulang dan diberi edukasi tentang pemberian ASI dan pemberian susu lewat botol. mulai minum ASI karena ibu telah mendapat edukasi ASI serta tambahan susu formula. Riwayat trauma saat hamil disangkal. BAB 3 x/hari. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 3 . Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. HR: 118 x/menit.7⁰C. HR: 124 x/menit. RR: 32 x/menit. Mendapat transfusi darah PRC 30cc/4 jam. suhu: 36. pasien mulai banyak minum. Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Pernah / Tidak Penyakit Pernah / Tidak Diare Disangkal Varicella Disangkal ISPA Disangkal Kejang Disangkal Otitis Disangkal Typhoid Disangkal TBC Disangkal Cacingan Disangkal Ginjal Disangkal Alergi Disangkal Campak Disangkal DBD Disangkal Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal Darah Disangkal Operasi Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga :  Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat. Riwayat ganti susu formula disangkal Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi buruk. Ibu mengaku ASI tidak keluar setelah persalinan. berat badan lahir 2. lingkar dada 35 cm. Berat badan saat ini 2.800 gram. lahir secara spontan dan persalinan ditolong oleh bidan. Panjang badan lahir 47 cm. Riwayat Makan dan Minum Anak : ASI tidak diberikan sejak pasien baru lahir. sekali minum ±30cc botol susu. lingkar kepala saat ini 38 cm.021 Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak laki-laki lahir dari ibu usia 29 tahun G1P1A0 hamil 39 minggu. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 4 . Saat ini pasien minum susu formula. botol susu hanya dicuci menggunakan sabun cuci piring dan dikeringkan.700 gr. Chelsy Angelina 406.800 gram. botol susu di rumah ada 3 botol. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 2. lingkar dada saat lahir ibu juga lupa. vigorous baby. lingkar kepala saat lahir ibu lupa. lahir spontan. 5-6 kali/hari.138. Panjang badan lahir 45 cm. anak lahir langsung menangis. sesuai masa kehamilan. panjang badan saat ini 56 cm. Kesan : neonatus aterm. Perkembangan : Senyum: 1 bulan Kesan: pertumbuhan mengalami penurunan berat badan dan perkembangan anak sesuai umur.

Menanggung istri dan 1 orang anak. RR : 42 x/ menit Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 5 . Tanda Vital . Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Riwayat Sosial Ekonomi : . berat badan = 2. isi dan tekanan nadi cukup .30 WIB Anak laki-laki usia 1 bulan. panjang badan = 56 cm.021 Riwayat Imunisasi: Hep B : 1x (diberikan saat pasien usia 0 bulan) Polio : 1x (diberikan saat pasien usia 0 bulan) Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS. Ibu pasien tidak bekerja. lingkar dada = 35 cm.7 kg. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 30 Desember 2014 pukul 13. Kesan: sosial ekonomi cukup Data Keluarga Ayah Ibu Anak I Perkawinan 1 1 - Umur 34 tahun 29 tahun 1 bulan Agama Islam Islam Islam Pendidikan SMA SMA - terakhir Keadaan Sehat Sehat Sehat 1. Kesan umum : apatis.138. Riwayat Keluarga Berencana : Ibu tidak mengikuti program KB. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. lingkar kepala = 38 cm. status gizi buruk. tampak sakit berat. HR : 130 x/ menit. Chelsy Angelina 406. regular.

serumen (-/-) Mulut : bibir kering (-). discharge (-/-). sekret (-/-) Telinga : bentuk telinga normal.021 . simetris. wheezing -/-. Chelsy Angelina 406. o Palpasi : Gerakan nafas simetris pada saat statis dan dinamis o Perkusi : Tidak dilakukan o Auskultasi : Suara nafas vesikuler. Paru – paru o Inspeksi : Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan dinamis Simetris. Suhu : 37° C . rambut hitam terdistribusi merata. gallop (-). ronkhi -/-. UUB cekung Mata : pupil bulat. mata cekung Hidung : bentuk hidung normal. regular. bibir sianosis (-) Leher : simetris. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 6 . nafas cupimg hidung (-). isokor. tidak ada pembesaran KGB Tenggorok : Sulit dinilai Thorax : Jantung o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak o Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV 1 cm medial dari linea midklavikula sinistra o Perkusi : batas jantung sulit dinilai o Auskultasi : BJ I . diameter 3mm/ 3mm. tidak mudah dicabut. kulit kepala tidak ada kelainan. murmur (-). SpO2 : 98-100% Status Internus Kepala : normocephale.II (N).138.

turgor kembali lambat Alat kelamin : Laki-laki.4 Trombosit 882 KIMIA DARAH GDS 116 FESES RUTIN Eritrosit 1-2 Leukosit 2-3 Bakteri + Jamur + Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 7 . -/- Akral Sianotik -/. dalam batas normal Anorektal : Dalam batas normal. -/- Kulit : Turgor kulit kembali lambat 2.138. hiperemis(-) Ekstremitas : Superior Inferior Akral Dingin -/.6 Hematokrit 26. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan 29/12 DARAH RUTIN Hemoglobin 9.021 hantaran -/- Abdomen o Inspeksi : buncit o Auskultasi : bising usus ( + ) normal o Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang paru o Palpasi : supel.5 Leukosit 12. Chelsy Angelina 406.

3.138. usia 1 bulan Berat badan : 2.021 Anak laki .laki.2. Chelsy Angelina 406.58  Normal BB/PB = .28  Gizi kurang PB/U = +0.16  Sangat kurus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 8 .7 kg Panjang badan : 56 cm WHZ Score : BB/U = .

021 Kesan : Status Gizi Kurang Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 9 .138. Chelsy Angelina 406.

sulit tidur dan rewel. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Kesan umum : apatis. ingin Malas minum tidak haus banyak minum atau tidak bisa minum Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi Dehidrasi ringan/ sedang berat A.ubun tampak cekung. tampak sakit berat. isi dan tekanan nadi cukup  RR : 42 x/ menit Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 10 . warna kekuningan. status gizi kurang. regular. Demam dirasakan bersamaan dengan keluhan pasien.  1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien semakin tampak lemas dan tidak mau minum. Chelsy Angelina 406. Ibu pasien mengatakan ubun. Setiap mencret sebanyak ± ½ gelas aqua. ada ampas. sebanyak susu atau air yang diminum. Tanda Vital  HR : 130 x/ menit. Muntah tidak menyemprot. tidak ada darah dan lendir. berat badan turun.  Pasien sudah mendapat pengobatan dari klinik 24 jam namun keluhan tidak dirasakan membaik.021 Kesan: Dehidrasi berat Penilaian A B C Keadaan umum Baik dan sadar Gelisah. RESUME Riwayat Penyakit Sekarang :  1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mencret-mencret frekuensi >5 kali dalam sehari. Sebelum sakit ibu mengaku berat badan 3500 gr. Demam sepanjang hari. rewel Lesu. Keluhan ini disertai muntah setiap kali minum susu. lunglai atau tidak sadar Mata Normal Cekung Sangat cekung Air mata Ada Tidak ada Tidak ada Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering Rasa haus Minum biasa Haus.138.

Kepala : normocephale.138.021  Suhu : 37° C  SpO2 : 98-100%  BB : 2. isokor. Mata : pupil bulat.L Bio 1 x 1/3 sach Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 11 .Diare akut dengan dehidrasi berat . turgor kembali lambat o B.Gizi kurang D. Chelsy Angelina 406.O2 nasal kanul 2 liter per menit .Diare akut . Maintenance Kaen 1B 6 cc/kgBB.Intoleransi laktulosa C. Cefotaxime 2 x 125 mg iv . rambut hitam terdistribusi merata. dilanjutkan 38 cc/jam selama 5 jam berikutnya. Abdomen o Inspeksi : buncit o Auskultasi : bising usus ( + ) normal o Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang paru o Palpasi : supel. tidak mudah dicabut. Ranitidine 2 x 5 mg . TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK ) .Zink 1 x 10 mg . kulit kepala tidak ada kelainan. DIAGNOSIS SEMENTARA . diameter 3mm/ 3mm. UUB cekung .Infus RL 80 cc/1 jam pertama.Inj. mata cekung . . DIAGNOSIS BANDING Mencret dan muntah: .7 kg .Inj.

Elektrolit H. NASEHAT . 2. Kejang akibat gagal rehidrasi F. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami oleh pasien dan kemungkinan berulangnya gejala serta prognosis penyakit. sianosis dan desaturasi. PROGNOSA Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam G. Pemeriksaan kultur feses . jumlah minimal botol susu bayi 6 botol dan edukasi cara pembersihan botol susu bayi. Memperhatikan hygienes botol susu bayi. . Chelsy Angelina 406. KOMPLIKASI . sementara di beri tambahan susu formula rendah laktosa sampai kondisi stabil . Jika diet baik. E. Edukasi ibu untuk memberi ASI. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 24 September 2014 – 31 Januari 2015 12 . tanda distress pernapasan. Gangguan elektrolit . Evaluasi keadaan umum. USULAN .138.021 Diet : 12 x 30 cc F75  naik bertahap BBI = 5 kg Program : 1. naikkan diet menjadi 12 x 30 cc F100. tanda vital.

Related Interests