Kala II

Tanggal 4 Februari 2014 Pukul : 06.55 WIB
I. Pengumpulan data
Data subjektif :
Ibu merasakan mulas semakin kuat, dan ingin meneran seperti BAB
Data Objektif :
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, terlihat tanda gejala kala II yaitu adanya
dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka, his 5 x
dalam 10 menit lamanya 50 detik, DJJ 130x/menit, teratur. Pemeriksaan dalam pembukaan
lengkap (10cm). Portio tidak teraba. Dilakukan amniotomi, presentasi kepala, posisi ubun – ubun
kecil depan, penurunan kepala hodge III+, kandung kemih teraba kosong, perdarahan kala II : ±
150 cc.
Assesment :
Diagnosa : Ny. Y usia 23 tahun G1 P0 A0 hamil39mingguinpartu kala II, janin tunggal hidup
intra uterine, punggung kiri, presentasi kepala, sudah masuk PAP. Hodge III+
Masalah : tidak ada Kebutuhan : tidak ada
Planning of Action :
Tanggal 4 Februari2014 pukul : 06.55 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu telah pembukaan lengkap sehingga
ibu segera melahirkan.
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mendekatkan partus set, hecting set, obat uterotonika.
Obat sudah di dekatkan
3. Membimbing ibu meneran pada saat his (mulas), anjurkan ibu meneran pada saat his.
Ibu akan meneran pada saat his
4. Mengobservasi DJJ di sela – sela his setiap 5 menit sekali
Sudah diobservasi DJJ
5. Menolong persalinan sesuai dengan langkah asuhan persalinan normal
Sudah dilakukan asuhan persalinan normal
Bayi lahir spontan pukul 07.05 WIB. Neonatus cukup bulan, bayi menangis kuat, warna kulit
kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan, Bayi lahir tidak ada cacat bawaan. BB :
3100 gram PB : 50 cm
6. Mengeringkan tubuh bayi di atas perut ibu dengan handuk bersih.
Bayi sudah dikeringkan di atas perut ibu

Kala III
Tanggal 4 Februari 2014 pukul : 07.15 WIB
Subjektif :
Ibu mengatakan masih merasa mulas dan senang bayinya sudah lahir
Objektif :
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, bayi lahir pukul 07.05 WIB, kontraksi baik, TFU
sepusat, kandung kemih kosong, tali pusat tampak di depan vulva, adanya tanda pelepasan
plasenta, uterus globular, semburan darah tiba–tiba dan tali pusat memanjang. Perdarahan ± 100
cc
Assesment :
Diagnosa = Ny. Y umur 23 tahun P1 A0 partus kala III
Planning of action :

Melakukan IMD segera setelah pemotongan tali pusat dan berlangsung 60 menit Sudah dilakukan IMD 6. Memberitahu pada ibu bahwa akan di berikan suntikan oksitosin di paha ibu secara IM Ibu telah mengetahui bahwa ia akan di suntikkan oksitosin secara IM 4. tangan kiri menekan uterus ke arah lumbal dorso kranial. Insersi tali pusat sentralis.8ºc. kandung kemih : kosong. TFU : 2 jari di bawah pusat. Amnion dan korion utuh. tebalnya ±2 cm. Y umur 23 tahun P1 A0 partus kala IV Masalah : tidak ada Kebutuhan : tidak ada Planning of Action : Tanggal 4 Februari2014 pukul : 07. Tanggal 4 Februari 2014 pukul : 07. Sudah dilakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 10 cm. amnion dan korion utuh. Mengobservasi jumlah darah yang keluar selama kala III ± 150 cc Observasi telah dilakukan Kala IV Tanggal 4 Februari 2014 pukul : 07. pemeriksaan tanda – tanda vital : TD 120/80 mmHg. Memastikan tidak ada janin kedua Tidak ada janin kedua 3. Menginformasikan pada ibu bahwa plasentanya belum lahir Ibu sudah mengetahuinya 2. Melakukan massase fundus uetri sampai globular/±15 detik. jumlah 2 arteri 1 vena. kotiledon lengkap. perineum : terjadi robekan perineum derajat 2 perdarahan 150 ml. Memeriksa kelengkapan plasenta. kotiledon lengkap. Plasenta lahir pukul 07. dengan jumlah 20 buah. 9.06 WIB 1. RR : 20x/menit. Suhu : 36. diameternya ±20 cm. kesadaran : composmentis. panjang tali pusat ±53 cm. dengan jumlah 20 buah. Nadi : 68x/menit. Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Insersi tali pusat sentralis.15 WIB. panjang tali pusat ±53 cm. Sudah dilakukan massase fundus uteri 8.15 . diameternya ±20 cm. Memberikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha luar dengan sudut 90º dan di aspirasi terlebih dahulu Ibu sudah disuntikkan oksitosin 5. Assesment : Diagnosa : Ny. dan ibu merasa mulas pada perutnya dan merasa lelah Objektif : Keadaan umum : baik.Plasenta sudah dilahirkan 7.15 WIB Subjektif : Ibu merasa lega karena plasenta (ari – ari) telah lahir spontan. jumlah 2 arteri 1 vena. Memberikan ibu minum 1 gelas air putih untuk mencegah rehidrasi Ibu sudah diberikan minum 10. tebalnya ±2 cm. kontraksi : baik.

5% selama 10 menit. 5. Memberikan obat kepada ibu yaitu vitamin A 200. bilas dan keringkan. TFU. Ibu mengalami robekan pada perineum derajat 2. Ibu telah dilakukan proses penjahitan luka pada perineum. suhu. . dan 1 gelas susu.9ºc. nadi. Ibu telah mengetahuinya.000 UI 1dd1. Mengajari ibu massase fundus uteri dengan cara memutara searah jarum jam agar kontraksi uetrus ibu baik dan rahim mengecil seperti semula. 2. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan TTV : TD : 120/80mmHg. 7.1. Mengobservasi kala IV pada 1 jam pertama setiap 15 menit sekali. Alat bekas pakai sudah di proses sterilisasi. jumlah perdarahan. Nadi : 78x/menit. hecting set. sarung tangan ke dalam larutan clorin 0. amoxicilline 500 gr 3dd1. kontraksi uterus. dan 1 jam kedua setiap 30 menit sekali yaitu tekanan darah. 3. 1 mangkok sayur asem. Memberikan pada ibu 1 porsi nasi. Ibu sudah meminum obatnya sesuai dengan petunjuk bidan 8. parasetamol 500mg diminum 3 kali sehari setelah makan. Suhu : 36. RR : 18x/menit. Membersihkan ibu dengan air DTT dari daerah yang sedikit terkontaminasi darah sampai seluruh bagian perut ke bawah dan memakaikan celana dalam dan kain. 4. Melakukan tindakan hecting pada daerah luka robekan di perineum. 1 potong buah pepaya. Ibu sudah dibersihkan dan sudah berpakaian rapi. kandung kemih. mencuci dengan sabun. Ibu sudah makan dan minum. 1 potong ayam semur. Merendam alat bekas pakai seperti alat partus set. asam mefenamat 3dd1. 6. TFU : 2 jari di bawah pusat. 1 potong tempe. Ibu sudah mengerti cara massase fundus uteri.