Professional Documents
Culture Documents
Hasil pemeriksaan pertama saat pasien dalam perawatan hari pertama di RSU UKI
(18 December 2016)
I. Identitas Pasien
No. MR : 00080221
Nama : An. H. A. M
Tanggal Lahir : 26 Desember 2015
Umur : 11 bulan 22 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cipinang Muara, Jakarta Timur
II. Anamnesis
(Dilakukan allo-anamnesis terhadap orang tua pasien, dokter yang
merawat dan data rekam medis dengan seijin orang tua)
1. Keluhan utama : BAB cair
5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Pasca Lahir
Pasien merupakan anak ketiga dari ibu yang berusia 30 tahun saat
haml, dengan usia kehamilan cukup bulan saat melahirkan (ibu lupa
HPHT), riwayat abortus disangkal. Ibu rajin memeriksakan kehamilan
ke klinik bidan tiap bulan sejak usia kehamilan usia 2 bulan. Riwayat
penyakit saat hamil disangkal, riwayat minum obat-obatan atau jamu
disangkal, ibu hanya meminum vitamin untuk ibu hamil yang
diberikan oleh bidan.
Riwayat persalinan:
Bayi lahir secara spontan oleh bidan dengan presentasi kepala, usia
kehamilan cukup bulan (ibu pasien lupa), ketuban pecah dini (-). Bayi
lahir langsung menangis, dengan berat badan 3.155 gram, panjang
lahir 50 cm, lingkar kepala ibu pasien tidak ingat. Riwayat biru setelah
lahir disangkal.
Riwayat makan:
0-6 bulan : ASI eksklusif ad libitum +/- 6 kali selama 30 menit
sehari pada payudara kanan dan kiri
Status Imunisasi
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tanda Utama
Frekuensi nadi : 120 kali/ menit, teratur, isi cukup dan kuat
angkat
Frekuensi nafas : 52 kali/ menit, regular, adekuat
Suhu (aksila) : 39,2oC
4. Pengukuran Antropometri
- Berat badan : 10 kg
- Tinggi badan : 74 cm
- Lingkar kepala : 45 cm
Penilaian antropometri berdasar kurva pertumbuhan
B. Pemeriksaan Sistem
1. Kepala
Bentuk : normosefali (LK=45 cm)
Ubun-Ubun : Teraba datar
Paru
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada
Inferior:
- Bebas Normal Eutrofi ++/++ -/-
Bebas Normal Eutrofi ++/++ -/-
k
-
k
V. Diagnosis Kerja
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang e.c Virus
Edukasi:
makanan bergizi tetap diteruskan (tinggi serat) minimal 6 kali
sehari dan berikan makanan tambahan selama 2 minggu
ASI dilanjutkan
Penggunaan air bersih
* Apabila pasien tidak dapat minum baru dianjurkan untuk rawat
inap dan berikan 70 ml/kG BB cairan RL
BAB II
A. DEFINISI1
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali
perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir
dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.1
Pada bayi yang minum ASI sering dapat mengalami frekuensi buang air
besar lebih dari 3-4 kali per hari, namun keadaan ini tidak dapat disebut sebagai
diare. Keadaan ini disebut intoleransi laktosa sebagai akibat dari belum
sempurnanya pekembangan saluran cerna dan masih bersifat fisiologis. Pada bayi
yang minum ASI eksklusif definisi diare yaitu meningkatnya frekuensi buang air
besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal. Pada anak-
anak yang mengalami buang air besar kurang dari 3 kali per hari, tetapi
konsistensinya cair keadaan itu sudah dapat disebut diare.1
B. EPIDEMIOLOGI1
C. FAKTOR RISIKO1
1. Umur
Sebagian besar kejadian diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan dan
insiden tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan
makanan pendamping ASI. Keadaan ini menggambarkan adanya efek
penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan
makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri dan kontak langsung dengan
tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.
2. Infeksi Asimtomatik
3. Musim
D. ETIOLOGI1
Patogenesis diare yang disebabkan oleh virus yaitu virus yang secara
selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung villi pada usus halus.
Virus akan menginfeksi lapisan epitelium di usus halus dan menyerang vilus
di usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorpsi terganggu. Sel-sel epitel
usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang
belum matang sehingga belum baik. Villus akan mengalami atrofi dan tidak
dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan
makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus dan
menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak
sempurna.1
Dapat disimpulkan infeksi diare akibat virus yang merusak villi-villi usus
usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Perbedaan diare akibat infeksi virus dan
bakteri adalah pada bakteri terjadi invasi sel bakteri menembus mukosa usus
Selain penyebab infeksi, diare dapat disebabkan oleh non-infeksi antara lain:1
- Kesulitan makan
- Defek anatomis
o Malrotasi
o Penyakit Hirchsprung
o Short Bowel Syndrome
o Atrofi mikrovilli
o Stricture
- Malabsorpsi
o Defisiensi disakarida
o Malabsorpsi glukosa-galaktosa
o Cystic fibrosis
o Cholestosis
o Penyakit Celiac
- Endokrinopati
o Thyrotoksikosis
o Penyakit Addison
o Sindroma Andrenogenital
- Keracunan makanan
o Logam berat
o Mushrooms
- Neoplasma
o Neuroblastoma
o Phaeochromocytoma
o Sindroma Zollinger-Ellison
- Lain-lain
o Infeksi non gastrointestinal
o Alergi susu sapi
o Penyakit Crohn
o Defisiensi imun
o Colitis ulserosa
o Gangguan motilitas usus
E. PATOFISIOLOGI
Secara umum, diare dapat dibedakan menjadi 2 hal yaitu gangguan pada
proses absorbsi atau sekresi. Diare dapat diklasifikasikan menjadi beberapa
pembagian, yaitu:1
1. Menurut etiologi
a. Absorpsi
b. Gangguan sekresi
3. Lamanya diare
b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-
infeksi
c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi
Kejadian diare secara umum terdiri dari satu atau beberapa mekanisme yang
dikenali dengan: 1
2. Malabsorpsi Umum
a. Hiperplasi kripta
b. Luminal Secretagogues
c. Blood-Borne Secretagogues
4. Gangguan Peristaltik
5. Diare Inflamasi
F. MANIFESTASI KLINIS1
G. DIAGNOSIS
1. Berapa lama diare berlangsung (onset diare) sebelum masuk rumah sakit?
2. Frekuensi diare selama sehari dapat berapa kali?
3. Bagaimana warna tinja pasien? Apakah kuning kecokelatan, hijau, hitam, atau
seperti dempul?
4. Berapa banyak tinja yang dibuang setiap kali BAB?
5. Apakah ada lendir dalam tinja
6. Apakah tinja disertai darah? Darah berwarna hitam atau merah segar atau
seperti air cucian beras?
7. Apakah diare disertai dengan muntah
8. Selama diare apakah pasien banyak minum dan memiliki rasa haus lebih
tinggi atau malas minum?
9. Apakah pasien menjadi rewel selama keluhan diare terjadi?
10. Apakah anak tampak lemah?
11. Selama diare berlangsung, apakah pasien sempat tidak sadarkan diri ?
12. Buang air kecil terakhir banyak atau sedikit?
13. Apakah diare disertai demam
14. Apakah pasien ada sesak
15. Apakah pasien mengalami kejang selama diare
16. Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare?
17. Apakah sebelumnya pasien mengkonsumsi makanan yang baru
18. Apakah ada penderita diare lain di sekitar pasien?
19. Apakah sumber air minum?
Pemeriksaan Fisik3
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda-Tanda Vital
4. Tanda dehidrasi ringan/sedang atau dehidrasi berat
5. Berat Bedan : normal atau menurun
6. Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
7. Darah dalam tinja4
8. Tanda invaginasi (didapatka masa intra-abdominal, tinja hanya lendir dan
darah)4
9. Perut kembung4
Pemeriksaan Penunjang3,4
Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada anak dengan diare akut
kecuali apabila ada tanda-tanda intoleransi laktosa dan adanya kecurigaan
amubiasis.3
PENATALAKSANAAN
- Sereal atau makanan yang memiliki kandungan zat tepung dan dicampur
dengan kacang-kacangan, sayuran dan daging/ ikan, serta tambahkan 1 hingga
2 sendok the minyak sayur yang ditambahkan dalam setiap sajian.
- Berikan makanan Pendamping ASI local yang sudah direkomendasikan dalam
pedoman Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) pada daerah tersebut.
- Berikanlah sari buah-buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang sebagai
tambahan kalium
Berikan makanan paling tidak 6 kali sehari dan berikan makanan yang sama
setelah diare berhenti serta berikan makanan tambahan selama 2 minggu setiap
hari.
Pada anak yang menderita diare namun tidak mengalami tanda-tanda dehidrasi
harus diberikan cairan tambahan di rumah dengan tujuan untuk mencegah
terjadinya dehidrasi. Anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi tetap diteruskan
pemberian ASI serta diet sesuai dengan usia pasien.
Pasien dengan keadaan ini dapat dirawat jalan dan memberikan informasi
kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah yang terdiri atas :
Untuk mencegah terjadinya dehidrasi pada anak, nasihati ibu agar selalu
memberikan cairan tambahan sebanyak yang anak inginkan dan sebanyak yang
dapat diminum:
- Pada anak usia kurang dari 2 tahun, dapat diberikan 50-100 mL setiap kali
anak buang air besar
- Sedangkan pada anak usia 2 tahun atau lebih, dapat diberikan 100-200 mL
setiap kali anak buang air besar
2. Pemberian tablet zinc
Memberikan tablet zinc kepada anak selama 10 hari penuh
- Usia < 6 bulan : tablet (10 mg) per hari
- Usia > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari
3. Pemberian makan tetap dilanjutkan, dapat berupa ASI atau susu formula pada
anak usia kurang dari 6 bulan atau makanan padat pada anak usia lebih dari 6
bulan
4. Edukasi kapan harus kembali kepada ibu
Memberikan nasihat kepada ibu agar membawa kembali anaknya apabila anak
bertambah parah, tidak mau atau tidak bisa minum atau menyusu, atau malas
untuk minum, atau timbul keluhan demam, atau ada darah dalam tinja anak.
Apabila didapatkan satu tanda namun tidak menunjukkan perbaikan, berikan
nasihat kepada ibu untuk kunjungan ulang pada hari kelima.
Periksalah kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam, setelah itu
klasifikasikan dehidrasi dan kemudian pilih rencana terapi yang sesuai untuk
melanjutkan terapi.
Periksalah kembali anak setiap 15-30 menit dan apabila tanda hidrasi belum
membaik, berikan tetesan infus intravena lebih cepat. Periksa kembali bayi
sesudah 6 jam dan 3 jam pada anak, kemudian tentukan terapi.
Berikan pengobatan antibiotik oral yang sensitif untuk strain Vibrio cholera
pada di daerah tersebut atau pilihan lainnya seperti tetrasiklin, doksisiklin,
kotrimoksazol, eritromisin dan kloramfenikol.
Berdasarkan gejala yang dikeluhkan oleh ibu pasien pada saat datang ke RSU
UKI adalah pasien mengeluh BAB cair sejak tadi pagi sebanyak 3x dalam 7 jam
dengan konsistensi cair, volume 1/3 gelas aqua tiap kali BAB, berbau biasa, warna
kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), dan tidak menyemprot. Pasien didiagnosa
diare akut. Hal tersebut diatas sesuai dengan teori definisi diare akut yang
disampaikan oleh IDAI pada tahun 2011 yaitu buang air besar lebih dari 3 kali
dalam 24 jam pada bayi dan anak dengan perubahan konsistensi menjadi cair,
dengan atau tanpa lendir dan darah. Yang berlangsung selama 3 hari.1
1. Gelisah
2. Letargi
3. Mata cekung
4. Pasien lebih banyak minum
5. Turgor kulit kembali lambat
Penatalaksanaan diare akut berdasarkan 5 pilar yang terdiri atas rehidrasi, nutrisi,
antibiotik bila ada indikasi, zinc dan edukasi. Pada pasien dengan dehidrasi
ringan-sedang dapat diberikan terapi B yaitu pemberian cairan per oral yaitu oralit
baru dengan jumlah sebanyak 75 cc/kgBB dalam 4 jam pertama. Jika didapatkan
indikasi seperti intake sulit, muntah setiap kali pasien makan, dapat diberikan
terapi cairan parenteral. Pada kasus ini, pasien langsung diberikan rehidrasi
parenteral karena terdapat indikasi nafsu makan yang berkuran dan pasien muntah
tiap makan. Untuk pemberian cairan pada kasus ini, diberikan KA-EN 3A 10
tetes/menit (makro). Dimana cairan ini bukan merupakan cairan rehidrasi
melainkan cairan RL, Ringer Asetat atau NaCl. Pada kasus ini pasien diberikan
Mengandung zinc 20 mg tiap 5ml. Pasien ini diberikan zinc pro sebanyak 1 x 5
ml yamg setara dengan 20 mg zinc/hari. Zinc harius diberikan 10 hari penuh
walaupun keluhan sudah bertkurang. Zinc diberikan untuk mengurangi durasi
dan tingkat keparahan diare dan untuk kemungkinan infeksi berikutnya selama
2-3 bulan. Zinc merupakan mikronutrein penting untuk sintesis protein,
pertumbuhan sel dan diferensiasi dengan fungsi untuk kekebalan tubuh dan
transportasi air dan elektrolit dalam usus. Zinc juga penting untuk pertumbuhan
dan perkembangan normal anak baik dengan dan atau tanpa diare.4,6,7
Pada perawatan hari pertama, telah dilakukan evaluasi ulang dan masih
didapatkan keluhan BAB cair dan muntah dengan gejala dehidrasi sehingga
Pada perawatan hari kedua, dievaluasi kembali dan tidak ditemukan tanda-
tanda dehidrasi walaupun masih BAB cair tetapi tanda-tanda dehidrasi sudah
tidak ada. Cairan yang diberikan adalah KAEN 3A yang merupakan cairan
rumatan dengan tetesan makro 10 tetes per menit. Jumlah tetesan tersebut tidak
sesuai dengan kebutuhan cairan pasien berdasarkan Holliday Segard (100
ml/kg/hari), yakni kebutuhan cairan pasien per hari adalah 10 tetes per menit
{(10x100) x 20/24x60} tetesan makro sehingga jumlah tetesan kurang dari
yang seharusnya diberikan kepada pasien. Pada pasien ini juga diberikan
larutan oralit sebanyak 50-100 mL setiap habis BAB.10
Pada perawatan hari ketiga, BAB cair (+) walaupun frekuensi sudah berkurang
pemberian cairan rumatan diganti dengan per oral karena nafsu makan dan
minum sudah membaik. Pasien direncanakan pulang pada hari keempat bila
keadaan pasien menjadi lebih baik.
Pada perawatan hari keempat, BAB pasien sudah mulai lembek, muntah (-),
bebas demam 2 hari serta nafsu makan sudah meningkat. Pengobatan diare
dapat dilanjutkan dirumah dengan membawa pulang zinc diminum minimal
sampai 6 hari kemudian dan beberapa bungkus oralit. Memberikan edukasi
kepada ibu mengenai upaya pencegahan diare berulang dan segera kembali ke
rumah sakit apabila terjadi.4
4. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta. WHO. 2009.
131-145
6. www.MIMS.com
8. Probiotic. www.nhs.uk
10. Holliday Malcolm, Segar William. The Maintenance Need for Water in
Parenteral Fluid Therapy. Indiana. www.AAPPublications.org. 1957. 823-826