KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT penulis ucapkan karena berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka yang
berjudul "Terapi Subsitusi pada Koagulasi lntravaskuler diseminata". Tinjauan
pustaka ini merupakan tugas dan persyaratan peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis I (PPDS I) Bagian llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas Padang dalam menjalani stase di Subbagian Hematologi
Onkologi Medis.
Penulis menyadari tinjauan pustaka ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu diharapkan kritik dan saran untuk kesempurnaan tulisan ini.
Izinkan penulis mengucapkan terima kasih kepada Prof. dr. H. Nusirwan
Acang, SpPD-KHOM. FINASIM, dr. H. Irza Wahid, SpPD-KHOM. yang telah
membimbing dan memberikan pengarahan selama menjalani stase di Subbagian
Hematologi Onkologi Medis. Semoga menjadi amalan baik dan mendapat balasan
Allah SWT. Amin.

Padang, 3 Mei 2016

Penulis

DAFTAR ISI

KataPengantar ..................................................................................................
Daftar Isi ..........................................................................................................
i
Daftar Tabel......................................................................................................
ii
Daftar Gambar..................................................................................................
iii

BAB I. Pendahuluan.........................................................................................
iii

BAB II. Koagulasi Intravaskuler Diseminata...................................................
1
2.1. Patofisiologi...................................................................................
4
2.1.1. Peran Trombin......................................................................
3
2.1.1. Peran Protein C....................................................................
6
2.2. Diagnosis ......................................................................................
9
2.3. Terapi.............................................................................................
10
2.3.1. Trombosit dan Komponen Darah ........................................
11
2.3.2. Antikoagulan........................................................................
12
2.3.3. Konsentrat Faktor Antikoagulan..........................................
12

2.3.4. Terapi Antifibrinolitik..........................................................
13

BAB III. Terapi Subsitusi pada Disseminated Intravascular Coagulation .......
14
3.1. Komponen Darah ..........................................................................
14
3.2. Rekombinan FaktorVlla.................................................................
19
3.3. Rekombinan Antitrombin III.........................................................
21
3.4. Rekombinan Protein C Aktif.........................................................
22
3.3. Rekombinan Tissue Factor Pathway Inhibitor...............................
23

BAB IV. Kesimpulan dan Saran ......................................................................
24

Daftar Pustaka .................................................................................................
25

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Skor Diagnosis DIC menurut Internasional Society on
Thrombosis and Hemostasis ...........................................................
9
Tabel 2. Marker Hemostatik pada pasien dengan overt dan non-overt KID..
10

.... Mekanisme penurunan sistim protein C pada sepsis ......................... Patofisiologis terjadinya DIC .............................15 mL/unit kriopresipitat .......... 15 Tabel 7.............................Tabel 3................................... 14 Tabel 5.....................250 mL/unit .......................... 19 ...... Faktor-faktor koagulasi yang terdapat dalam 175 ....................... Mekanisme pencetus terjadinya DIC .... Efek trombin terhadap koagulasi .......... Protokol pemberian rFVIIa terhadap pasien trauma yang direkomendasikan ....... 4 Gambar 2......... Kriteria diagnosis KID menurut New Japanese KID terhadap pasien penyakit kritis.... 8 Gambar 5................................. Terapi Subsitusi Koagulasi untuk Pasien KID . 17 DAFTAR GAMBAR Gambar 1...................... Pemberian komponen darah untuk kasus Kid berdasarkan tipe rumah Sakit di wilayah New South Wales .................. 15 Tabel 6................................................... Faktor-faktor koagulasi yang terdapat dalam 10 ........... 6 Gambar 3............................ 10 Tabel 4........................ 16 Tabel 8.................... Guidelines transfusi Fresh Frozen Plasma ...................................... 7 Gambar 4..................................

. Untuk penatalaksanaan KID diperlukan penambahan komponen darah yang berkurang seperti faktor koagulan..........1 KID terbagi 2 yaitu KID akut dan KID kronik... Selain itu...000 pasien yang dirawat........... KID akut terjadi konsumsi faktor koagulan atau trombosit melebihi kemampuan tubuh untuk mensintesis faktor tersebut. dan disfungsi satu organ atau multiorgan...... nekrosis jaringan....... 19 Gambar 7....... sehingga KID tidak jelas secara klinis dan baru diketahui dari hasil pemeriksaan hematologis.23 .. autoimmune disorders.. trombus di mikrovaskuler pada berbagai organ.. studi yang lain ditemukan 50% kasus kebidanan... Gigitan ular berbisa merupakan salah satu kasus yang secara luas ditemukan di beberapa negara. dan hemolytic anemias jarang sebagai penyebab KID. Kejadian tromboemboli berdasarkan group dosis ... Pada KID kronik terjadi kompensasi.. Kasus heatstroke............ antikoagulan dan trombosit.1.... 21 BAB I PENDAHULUAN Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID) / Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu kelainan yang ditandai dengan sistim koagulasi dan atau fibrinolitik teraktivasi secara sistemik...Gambar 6....................12 Kejadian KID dalam suatu studi retrospektif ditemui 1 dalam 1..... 45% kasus keganasan dari sebuah penelitian di Jepang....... menghasilkan pembentukan dan deposisi fibrin sehingga terjadi perdarahan abnormal....... Kebutuhan darah dan komponen darah sebelum dan setelah terapi rVIIa ..... Etiologi KID yang terbanyak infeksi...

bahwa pemberian Fresh Frozen Plasma tidak sesuai dengan indikasi klinis yang jelas. Dari laporan rumah sakit di Filandia pemakaian 6. hal ini sudah dibuktikan dari penelitian secara random dan non random. dan transfusi massif.5% dari 1.15 Jika tidak terbukti adanya perdarahan.159 pasien. Komponen darah merupakan bagian darah yang dipisahkan dengan cara fisik/mekanik. non selular (fresh frozen plasma. seperti pemakaian di Inggris dan Wales lebih rendah dibandingkan di Amerika Serikat. packed red cell.9 Pemakai Fresh Frozen Plasma. Selain itu.69 Pemakaian kriopresipitat untuk pasien dengan hipofibrinogenemia yang didapat seperti KID yang dilaporkan oleh Pantanowitz dkk (2003). Antara suatu negara dengan negara yang lain terjadi beberapa variasi. konsentrat kriopresipitat dan trombosit tidak digunakan sebagai profilaksis terhadap KID ringan dan sedang. dan kekurangan fibrinogen (hipofibrinogenemia). Macam-macam komponen darah yaitu selular (whole blood. seperti kekurangan F VIII (hemophilia A). terbanyak diberikan terhadap pasien yang menjalani operasi terutama operasi jantung. kriopresipitat)4 Pemberian transfusi trombosit terhadap pasien KID jika terjadi perdarahan karena trombositopenia atau trombositopati kongenital/didapat.000 unit Fresh Frozen Plasma terhadap 1. audit pemakaian Fresh Frozen Plasma di banyak negara. kekurangan F XIII.6 .8 Kriopresipitat tidak mengandung semua faktor koagulansi dan pemberian terutama terhadap hipofibrinogenemia terisolasi. KID. operasi jantung. 19 pasien diantara disebabkan hipofibrinogenemia dengan penyebab KID.7 Permasalahan yang sering ditemui.817 pasien kritis mendapatkan Fresh Frozen Plasma tidak sesuai indikasi. efek samping pemberian warfarin.6 Fresh Frozen Plasma tidak diindikasi untuk kasus KID tanpa perdarahan dan KID kronik. FFP terutama diberikan terhadap penyakit hati. trombosit). terhadap 39 pasien yang ditransfusi dengan kriopresipitat sesuai dengan indikasi. pemberian transfusi trombosit sebagai profilaks tidak dianjurkan. Penggunaan Fresh Frozen Plasma (FFP) terjadi peningkatan dibeberapa negara dua dekade terakhir ini. seperti penelitian Makroo dkk (2009) melaporkan sebanyak 14.

kami membahas penggunakan terapi subsitusi pada pasien dengan KID. namun tidak menurunkan angka kematian pasien secara signifikan. Dari beberapa penelitian memperbaiki parameter nilai laboratorium. Dari beberapa penelitian dan laporan kasus. rekombinan protein C aktif (rAPC). Efek samping pemberian rhAPC terjadi perdarahan seperti perdarahan intraserebal. antikoagulan dan trombosit.10. . pemberian rFVIIa bermanfaat menurunkan kebutuhan darah. Efek samping pemberian rFVIIa adalah tromboemboli. Efek samping perdarahan lebih tinggi akibat pemberian konsentrat antitrombin atau rekombinan antitrombin III aktif dibandingkan plasebo. terutama pemberian terapi subsitusi koagulan. Selanjutnya penelitian terhadap rhAPC memberikan perbaikan gangguan koagulasi pada kasus sepsis berat.10 Pemakaian rekombinan protein C aktif (rhAPC) telah dimulai diteliti oleh Taylor dkk (1989) terhadap hewan coba. Kemudian dilanjutkan penelitian fase I dan fase II dengan hasil terjadi penurunan angka mortalitas dan tidak terjadi komplikasi perdarahan secara signifikan.1011 Pemakaian rekombinan tissue factor pathway inhibitor (rhTFPI) mulai diteliti pada tahun 2001 oleh Reinhart dkk terhadap hewan coba yang dijadikan sepsis.10 Pemakaian obat konsentrat antitrombin telah banyak diteliti sejak tahu 1980 yang mampu memperbaiki disfungsi jalur antikoagulan pasien dengan KID. para klinikus banyak menggunakan rekombinan faktor VII aktif (rFVIIa).11 Terapi subsitusi terhadap faktor antikoagulan yang banyak diteliti dan dipakai adalah rekombinan antitrombin III (rhAT III). komponen darah dan menghentikan perdarahan yang tidak respon pemberian trombosit dan komponen darah. rekombinan tissue factor pathway inhibitor (rTFPI). Beberapa tahun terakhir ini.11 Pada referat ini.

1 Patofisiologi . BAB II Koagulasi Intravaskuler Diseminata 2.

yang selanjutnya melepaskan ADP. leukemia promielositik. protrombin dan fibrinogen. Mekanisme pencetus melalui faktor jaringan paling banyak sebagai penyebab terjadinya KID yaitu trauma luka bakar yang luas. intrauteri fetal death. neoplasma. Kerusakan endotel pembuluh darah merupakan stimulus adesi trombosit. adesi dan agregasi trombosit. emboli cairan amnion. aktifitas kontak. endotoxin dan adesi dan agregasi trombosit. solusio plasenta. Selain itu melalui jalur kerusakan jaringan. aktivasi jalur ekstrinsik pembekuan darah oleh masuknya tromboplastin jaringan ke dalam sirkulasi dan aktivasi secara langsung pada faktor X atau II. serotonin dan adrenalin yang menyebabkan .1 Untuk lebih jelasnya ditampilkan pada gambar 1. Mekanisme pencetus terjadinya KID1 Terdapat berbagai macam penyebab Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID) yang mencetuskan reaksi pembekuan darah melalui satu atau lebih dari 3 mekanisme yaitu : aktivasi jalur intrinsik pembekuan darah melalui pembentuk faktor Xlla atau trombosit. Gambar 1. faktor X.

Faktor Xlla akan menambah prekalikren menjadi kalikren.13 Terbukanya kolagen dan komponen jaringan ikat lain pada kerusakan endotel merupakan permukaan aktif yang dapat mengubah faktor XII menjadi faktor Xlla.12.13 Plasmin merupakan enzim proteolitk yang kuat yang dapat memecah fibrin dan fibrinogen.5. Plasmin memecah fibrin dan fibrinogen membentuk fibrin/fibrinogen membentuk fibrin/fibrinogen degradation products (FDP).12. pembentukan trombin bersama dengan pembentukan plasmin. Rangkaian reaksi pembekuan melalui jalur intrisik akhirnya akan menghasilkan trombin.12.2.2.5.12.5. Kalikren yang terbentuk akan menambah perubahan faktor XII menjadi faktor Xlla.5. Disamping itu. Secara umum. Kompleks antigen-antibodi dalam sirkulasi akan mencetuskan agregasi trombosit dan aktivasi faktor XII. 2. Protein C aktif merangsang fibrinolisis.5.5.agregasi trombosit. menyebabkan pembentukan bradikinin dari kinogen.13 . Aktivasi faktor XII selain mengaktifkan sistim koagulasi dan fibrinolisis. Pada reaksi transfusi hemolitik terjadi pelepasan ADP dan fosfolipid dari eritrosit yang akan merangsang agregasi trombosit. Aktivasi platelet factor 3 (PF3) menyebabkan terjadinya koagulasi melalui jalur intrinsik. Reaksi-reaksi ini menyebabkan pembentukan bekuan fibrin intravasskular. juga dapat mengaktifkan sistim kinin dan sistim komplemen. Pelepasan bradikinin menyebabkan terjadinya hipotensi.12.13 Pemecahan lebih lanjut dari faktor Xlla menghasilkan fragmen Xllf yang dapat mengubah plasminogen menjadi plasmin. Aktivitas faktor XII menyebabkan terbentuknya plasmin. yang dapat diikuti oleh pemecahannya kembali oleh plasmin. juga faktor V dan VIII.2. trombomodulin dari sel endotel bersama trombin mengaktifkan protein C.2.2.13 Aktivasi faktor XII dan perubahan prekalikrein menjadi kalikrein.

Trombin mengubah faktor XIII menjadi bentuk aktif yang mengkaiisis cross-linking membentuk fibrin yang lebih stabil. Trombin memecah fibrinopeptida A dan B dari fibrinogen membentuk fibrin monomer yang selanjutnya bergabung dengan fibrinogen dan FDP membentuk kompleks yang larut (soluble fibrin complexes) atau berpolimerasasi membentuk trombus fibrin.2. Fibrinopeptida A dalam bentuk bebas dapat dideteksi pada penderita dengan KID.5 .1 Peran Trombin Trombin berperan penting pada KID. Patofisiologis terjadinya KID 1 2.2.1. Gambar 2.5 Endapan fibrin akan difagosit oleh sel retikuloendotel atau dipecah melalui fibrinolisis.

protein C aktif akan bekerja sebagai kofaktor APC. Hal ini dihubungkan dengan kejenuhan sel-sel tersebut. yang dapat menyebabkan hambatan pembersihan sisa-sisa faktor pembekuan yang telah diaktifkan. pengaruh trombin terhadap metabolisme makrofag. sisa kolagen dan juga produk-produk bakteri maupun nonbakteri. Gambar 3.1. Fibrinektin plasma bersifat opsonin dan berperan pada agregat fibrin. Penurunan kadar fibronektin plasma disebabkan oleh terbentuk ikatan crosslink dengan fibrin.2 Peran Protein C Sistim antikoagulan protein C terdiri dari protein C. Trombosit yang telah teraktivasi ini tidak lagi mempunyai granula padat dan granula alfa. Daya fagositosis sel retikuloendotel pada pasien KID menurun. Protein C diaktifkan menjadi PC aktif oleh thrombin dengan bantuan trombomodulin. Untuk memecah FVa dan FVIIIa.5 Trombin menyebabkan perubahan bentuk trombosit dilanjutkan dengan agregasi dan sekresi. Efek thrombin terhadap koagulasi Faktor pembekuan dalam bentuk aktif akan berikatan dengan antitrombin dan inhibitor protease lain. Selain itu protein C aktif meningkatkan fibrinolisis dengan cara menghambat . trombomodulin dan protein S.2.5 2.2. Protein C aktif yang berfungsi memecah FVa dan FVIIIa. dan akan menunjukkan gangguan fungsi. dan oleh penurunan kadar fibronektin dalam sirkulasi. yang selanjutnya akan dibersihkan oleh sel retikuloendotel.

dan efek proteksi endotel. Bukti adanya aktivitasi sistim koaguiasi adalah . konsumsi inhibitor dan bukti kegagalan fungsi organ. Kriteria klinik adalah perdarahan atau trombosis atau keduanya yang menyertai suatu penyakit dasar. aktivitas fibrinolisis.kerja plasminogen activator inhibitor-3 (PAI-3).15 2. Akibat dari sepsis terjadi penurunan produksi dari protein C selanjutnya mengakibatkan terhambat degradari proteoiitik faktor Va dan faktor Villa.2 Diagnosis Menurut Bick untuk membuat diagnosis DIC diperlukan kriteria klinik dan laboratorium.14 Pada gambar 4 menjelaskan dampak penurunan fungsi protein akibat dari sepsis. inhibisi terhadap kemotaksis dan adesi leukosit.13. modulasi dari produksi sitokin. Mekanisme penurunan sistim protein C pada sepsis. α2-antifripsin. α2-makroglobulin dan α2-antiplasmin. Secara laboratorium laboratorium ditemukan bukti adanya aktivitas koaguiasi.15 Gambar 4. Kerja protein C aktif dihambat oleh Cl-inhibitor.

kreatinin. FPA dan D dimer.2 Intenasional Society on Thrombosis and Hemostasis telah membuat algoritma untuk membuat diagnosis DIC. Tabel 1. Bukti adanya sistim fibrinolisis adalah peningkatan D dimer.2 days Selanjutnya penelitian Song dkk (2006) menilai efektifitas marker hemostatik pasien dengan KID. hitung trombosit. Hasil yang didapatkan nilai skor KID berdasarkan Internasional Society on Thrombosis and Hemostasis. fibrin degradation products (FDP).0 g/L = 1 Total score = If score ≥ 5. Bukti konsumsi inhibitor adalah penurunan antitrombin.1. dan plasmin-antitrombin (PAP) kompleks. Skor Diagnosis DIC menurut Intemasional Society on Thrombosis and Hemostasis12 Global coagulation test results Score (0. Moderate increase = 1 fibrin degradation productions) Strong increase = 2 Prolonged prothrombin time (in <3 s = 0 seconds above upper limit of 3-6s=1 normal) >6s = 2 >1. Bukti adanya kegagalan fungsi organ adalah peningkatan LDH.peningkatan fragmen protrombin 1 dan 2 (F1. penurunan pH dan tekanan parsial 02. prothrombin time. protein S. trombin-antitrombin (TAT) . protein C.10 x 109/L = 1 <50xl09/L = 2 Elevated fibrin-related markers No increase = 0 (soluble fibrinomer.16 seperti yang terlihat ditabel 1.2). antiplasmin dan peningkatan TAT dan PAP. suggestive (not affirmative) for non-overt DIC scoring in 1 . recommend repeating score daily If score < 5. INR dan fibrinogen bermakna secara statistik untuk kasus KID. D-dimers. or 2 points) Platelet count > 100 x 109/L = 0 50 . (Tabel 2)17 Tabel 2.0g/L = 0 Fibrinogen level <1. compatible with overt DIC. Marker Hemostatik pada pasien dengan overt dan non-overt DIC17 Overt DIC Non-overt DIC p value .

0003 Fibrinogen (mg/dL) 188 ±167 407±208 < 0.8 ±13 < 0. 18 Selanjutnya pada tahun 2005. activated partial thromboplastin time.000 + 40.0339 DIC.42 < 0.DIC score 6.7 ±17. disseminated intravascular coagulation.0001 APTT (sec) 83.0003 Antithrombin (%) 46.4 0.5 + 26.5 ±22.2 + 0.2 3.6 + 40.0001 D-dimer (yg/mL) 34. Kriteria diagnosis KID menurut New Japanese KID terhadap pasien penyakit kritis19 Skor SIRS Hitung trombosit atau rata-rata FDP Rasio Fibrinogen penurunan PC PT 1 (3 item 120xl0/ul atau penurunan 30% 10 1. koreksi asidosis dan hipoksia.3 0. APTT.0001 PT (sec) 29. prothrombin time.8 < 0.000 < 0.0001 Platelet count (/yL) 69.7 ±3.5 g/l 2 (+) (24 jam) ug/mL 3 80x107(11 atau penurunan 25 | 50% (24 jam) ug/mL lebih dari 5 point dipertirnbangkan sebagai DIC 2. PT.9 + 14.3 58. Tindakan ini termasuk juga pengobatan suportif seperti pemberian cairan dan elektrolit yang cukup. menghentikan proses pembekuan dengan heparin. Gando dkk memperkenalkan kriteria baru kasus KID pada penyakit kritis dengan kriteria diperlihatkan pada tabel 3. perbaikan syok.000 ±98. dan pemberian komponen darah (terapi subsitusi) yang mengandung faktor-faktor pembekuan atau trombosit . Selain kriteria dari Internasional Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) terdapat kriteria yang digunakan di Jepang yaitu Japan Ministry of Health and Welfare (JMHW) tahun 2003 yang dapat lebih cepat mendiagnosis KID untuk efek samping terapi leukemia.2 17.1 0.000 173.0001 PT (INR) 3.7 ±27.4 10.19 Tabel 3.8 + 45.3 Terapi Penatalaksanaan KID yang banyak dipakai ialah : Pengobatan penyakit dasar (underlying disease) adalah tindakan pertama yang hams dilakukan.8 2. transfusi darah dan strategis anti infeksi.3 + 2.4 15 + 0.0 55.

Ini akan hanya memperbaiki sebagian dari defek. rekombinan protein C activator dan konsentrat antitrombin III. Selain itu berkembang pemberian rekombinan FVII aktivator.20 Pasien KID dengan perdarahan atau risiko untuk terjadi perdarahan (contoh: pasien postoperasi atau pasien yang akan menjalani tindakan invasif) dan hitung trombosit < 50 X 109/l_ dipertimbangkan untuk diberikan transfusi trombosit.20 Pada pasien dengan KID dan PT dan aPTT yang memanjang dapat diberikan fresh frozen plasma. sebab hanya mengandung faktor pembekuan tertentu.10. dapat diberikan terapi konsentrat fibrinogen atau kriopresipitat. seperti FFP konsentrat fibrinogen dan kriopresipitat.20 2.20 Jika transfusi FFP tidak mungkin diberikan pada pasien dengan perdarahan disebabkan overload cairan.10. Tidak ada bukti bahwa stimulasi plasma secara tems-menerus dapat mengaktivasi koaguiasi.3.20 2.2 Antikoagulan . Kemudian berkembang penggunaan rekombinan FVIIa untuk terapi subsitusi terhadap pasien DIC.3. Terapi subsitusi untuk komponen faktor antikoagulan yang digunakan seperti rekombinan protein C activator dan konsentrat antitrombin III. namun dapat dipertimbangkan jika akan terjadi risiko tinggi perdarahan. sedangkan pada KID terjadi defisiensi secara menyeluruh faktor-faktor koaguiasi. Hipofibrinogenaemia berat (< 1 g/L) yang menetap dengan pemberian FFP. Pemberian trombosit dan komponen darah tidak hams berdasarkan hasil laborotorium saja.10. 10. dipertimbangkan pemakaian konsentrat faktor seperti konsentrat protrombin kompleks.1 Trombosit dan Komponen Darah Komponen darah yang diberikan sebagai terapi subsitusi pada pasien KID. Pemberian profilaksis transfusi trombosit pada pasien KID tanpa perdarahan tidak diberikan kecuali berisiko tinggi untuk terjadi perdarahan.10. Tidak hams pemberian FFP berdasarkan hasil laboratorium saja tapi dapat dipertimbangkan pada keadaan perdarahan aktif dan tindakan invasif.haruslah ditinjau kasus per kasus.

5 kali kontrol. direkomendasikan pemberian profilaksis heparin atau low molecular weight heparin terhadap tromboemboli vena.g/kg selama 4 hari dipertimbangkan pada pasien dengan sepsis berat. 24 u.10. Pada kasus KID dengan predominan trombosis seperti tromboemboli arteri atau vena. Tindakan invasif diberikan recombinant human activated protein C kerja singkat sebelum tindakan intervensi (eliminasi waktu paruh ≈ 20 menit) dan mungkin diberikan beberapa jam kemudian. tanpa perdarahan dengan KID. seperti asam tranexamic (1 gram/8 jam).3 Konsentrat Faktor Antikoagulan Pemberian recombinant human activated protein C infus kontinua. mungkin pemberian infus kontinua unfractionated heparin yang waktu paruh pendek dan reversible. tergantung keadaan klinis. Dosis yang diberikan lOu/kg/jam mungkin tanpa menilai pemanjangan rasio aPTT 1.3. Pasien KID yang mempunyai kharakteristik hiperfibrinolitik primer dan perdarahan hebat dapat diterapi analog lysine.20 2.20 Tidak ada bukti prospektif dalam bentuk randomized controlled trials yang mengkonfirmasi efek menguntungkan secara klinis pemakaian konsentrat antitrombin pada pasien dengan KID dan tidak mendapat heparin.20 Dimana pasien yang berisiko tinggi untuk terjadi perdarahan.10.20 Pada penyakit kritis. pemberian antitrombin tidak direkomendasikan.2.4 Terapi Antifibrinolitik Secara umum pasien dengan KID tidak diterapi dengan obat antifibrinolitik. severe purpura fulminans berhubungan dengan iskemia akral atau infaks vaskuler kulit dipertimbangkan pemberian heparin.10. 10.10.20 2. Monitoring aPTT jika ditemui ada kompiikasi dan observasi klinis ditemukan adanya tanda-tanda perdarahan.10.10.20 Pasien risiko tinggi terjadi perdarahan tidak diberikan recombinant human activated protein C.3.20 .5 . Pedoman prosedur terbaru menganjurkan pemakaian recombinant human activated protein C pada pasien dengan hitung trombosit < 30 X 109/l.

BAB III Terapi Subsitusi pada Koagulasi Intravaskular Diseminata .

250 mg fibrinogen dengan waktu paruh 100 .3 (tabel 5) Lama penyimpanan kriopresipitat pada suhu tidak melebihi -18 °C selama 1 tahun. Dosis pemberian FFP 15 . selain itu juga mengandung faktor von Willebrand (vWF) dan faktor F XIII. konsentrat fibrinogen.150 jam. faktor von willebrand's 100 .000 atau hitung trombosit < 50. sampai penyebab yang mendasari dapat ditatalaksana. Faktor-faktor koagulasi yang terdapat dalam 10 .5 (Tabel 4) Tabel 4.000 atau Hitung trombosit <50. 80 .75 unit faktor XIII dengan 150 . Pemberian 10 kantong kriopresipitat dapat meningkatkan fibrinogen plasma 60 - 100 mg/dL terhadap orang dewasa.15 mL/unit kriopresipitat3 Faktor Koagulasi Jumlah/Unit Waktu-paruh .300 jam. Terapi Subsitusi Koagulasi untuk Pasien KID. Terapi subsitusi dipertimbangkan bila terjadi pendarahan yang signifikan atau dilakukan tindakan invasif yang segera dilakukan. Penatalaksanaan KID didasari atas penyakit yang mendasarinya.150 unit faktor VIII dengan waktu paruh 12 jam. kriopresipitat.20 ml/kg dengan indikasi perdarahan dengan kadar fibrinogen < 100 mg/dL. kriopresipitat 1 U/10 kg dengan indikasi perdarahan dengan kadar fibrinogen < 80 -100 mg/dL dan konsentrat trombosit 1-2 U/10 kg dengan indikasi hitung trombosit < 20.1 Komponen Darah Di setiap 10 . Terapi subsitusi tidak diindikasi terhadap pasien dengan KID kronik.3 g dengan indikasi perdarahan dengan kadar fibrinogen < 100 mg/dL.000 dengan perdarahan.000 dengan tanda perdarahan 3. konsentrat trombosit dan rekombinan faktor Vila .15 mL/unit kriopresipitat terdiri dari 150 .2 Terapi subsitusi koagulasi untuk pasien KID yang diberikan fresh-frozen plasma.6 Tabel 5. konsentrat fibrinogen 2 .150 unit dengan waktu paruh 24 jam dan 50 .5 Terapi Subsitusi Dosis Indikasi klinis Fresh-frozen plasma 15-20 ml/kg Adanya perdarahan dengan fibrinogen <100 mg/dL Konsentrat fibrinogen 2-3 g Adanya perdarahan dengan fibrinogen <100 mg/dL Kriopresipitat 1 U/10 kg Adanya perdarahan dengan fibrinogen <100 mg/dL Konsentrat trombosit 1-2 U/10 kg Hitung trombosit <20.

5 times normal 10-15 .4. faktor VIII.150 unit 24 Faktor XIII 50 .250 mL/unit.80 Faktor V ~ 1 unit/mL 12 . Faktor-faktor koagulasi yang terdapat dalam 175 . (Jam) Fibrinogen 150 . faktor VII. Tabel 7.75 unit 150 – 300 Disetiap 175 . faktor IX.5 mg/mL dengan waktu paruh 100 .60 Faktor XI ~ 1 unit/mL 40 .250 mg 100 -150 Faktor VIII 80-150 unit 12 Faktor von Willbrand 100 . Guidelines transfusi Fresh Frozen Plasma Author Year Laboratory Criteria Dose (mL/kg) National Institutes of health 1985 None given - Hongkong Govermment Blood 1990 PT/INR > 1.300 Faktor von Willebrand's ~ 1 unit/mL 24 Guidelines transfusi FFP telah dimulai tahun 1990 oleh Hongkong Government Blood Banking Advisory Committee dengan kriteria laboratorium PT/INR > 1.24 Faktor VII ~ 1 unit/mL 6 Faktor VIII ~ 1 unit/mL 12 Faktor IX ~ 1 unit/mL 24 Faktor X ~ 1 unit/mL 30 . Standar laboratorium sebagian besar menggunakan PT/PTT dengan nilai PT/PTT > 1.4.250 mL/unit FFP mengandung fibrinogen 2 .5 kali nilai normal dan dosis yang diberikan 10 .5 kali nilai.80 Faktor XIII ~ 1 unit/mL 150 . protrombin. faktor X. faktor V. faktor XIII ~ 1 unit/mL3 (tabel 6) Tabel 6.21 Tabel 7 memperlihatkan guidelines transfusi fresh frozen plasma.3 Faktor Koagulasi Kosentrasi Waktu-paruh (jam) Fibrinogen 2 .150 jam.5 mg/mL 100 -150 Protrombin (faktor II) ~ 1 unit/mL 50 . faktor XI. Selanjutnya dilanjutkan beberapa guidelines dari beberapa negara.15 ml/kg.

5 times normal Research Council 2002 5-20 American Red Cross 2003 Abnormal coagulation South African National Blood Service 2004 Non given British Committee for Standar in PT/PTT > 1. PTT = partial thromboplastin time Pemakaian FFP yang dilaporkan oleh Haslindawani dkk (2010) dari 1.5 mL/kg) American Society of Anesthesiologists 1994 times upper normal.5 times normal 15 College of American Pathologists 1994 PT > 1.5 times normal. 10-15 Welfare 2001 PT>2.77%.47%) sesuai indikasi. PTT > 2U (6-7 1. Pemakaian yang sesuai indikasi terbanyak intensif care unit dengan kasus terbanyak KID. Dari penelitian ini disimpulkan .Banking Advisory Committee British Committee for Standars in 1992 PT/PTT > 1.5 times normal mL/kg) Working Group Japanese Ministry of Health and 1999 Significantly increased coagulation time. faktor level < 10-15 Gynecology 30% 2U(6-7 Canadian Medical Association Expert 1997 PT/PTT > 1.698 unit pemakaian FFP.5 times normal 15-20 Haematology 2004 Distubed coagulation 10-15 New York State Courcil on Human Multiple factor deficences Blood and Transfusion services 10-20 PT/PTT > 1.5 times normal. factor level 8-12 Efficiency Support Team 2001 <30% 12-15 Australia National Health and Medical PT/PTT > 1.5 times normal INR = international normalized ratio.0 with liver disease North Ireland Clinical Resources PT/PTT > 1. PT > 1. faktor level < 25 % American College of Obstetrics and 1994 PT/INR > 1. PT = prothrombin time. didapatkan 806 (47. FFP yang tidak sesuai indikasi paling banyak di bagian Bedah.5 time midpoint of normal.8 time 12-15 Haematology normal with liver disesase Committee Report 1994 PT/PTT > 1.22 Makroo dkk (2007) melaporkan audit penggunaan FFP terhadap 821 pasien didapatkan 30.2% pasien tidak sesuai indikasi dengan penggunaan terbanyak yang tidak sesuai indikasi perdarahan akibat operasi sebanyak 22.5 times normal.

2).11. Dari penelitian ini diharapkan INR pasien .5 (range 0. penggunaan trombosit terendah dirumah sakit referral 2% dan rumah sakit urban 5% dan rural 4%. Untuk pemakaian trombosit didapatkan persentase yang lebih tinggi untuk kasus KID dengan perdarahan di rumah sakit referal sebanyak 6% dan terendah dirumah sakit rural sebanyak 1%.9 .23 Tabel 8.2) dan posttransfusi INR 1. Pemakaian FFP untuk kasus KID dengan perdarahan di rumah sakit referal 4%.9 -11. Pemakaina FFP untuk kasus KID tanpa perdarahan dirumah sakit tipe referral 3%. Pemakaian untuk kasus KID tanpa perdarahan di rumah sakit tipe referral 5% dan tipe urban tidak ada pemakaian. Pemakaian Kriopresipitat untuk kasus KID dengan perdarahan di rumah sakit tipe referral 12% dan tipe urban 25%.pemberian profilaksis FFP untuk mencegah terjadi KID pada pasien yang berisiko KID tidak memberikan manfaat. urban 2% dan rumah sakit tipe rural ada penggunaan. Untuk kasus KID tanpa perdarahan. tipe urban 4% dan tipe rural 4%. Fresh Frozen Plasma (n= Kriopres pitat Trombosit (n =414) 669) (n=64) Penyakit yang Referal Urban Rural Referal Urban Rural Referal Urban mendasari n n=259 n = 78 n = 77 n = 313 n=216 n = 60 n =4 =140 KID dengan 6% 4% 1% 4% 2% 0 12% 25% perdarahan KID tanpa perdarahan 2% 5% 4% 3% 4% 4% 5% 0 Penyebab lain 92% 91% 95% 93% 94% 96% 83% 75% Laporan penelitian yang dilakukan oleh Schofield dkk (2003) berdasarkan tipe-tipe rumah sakit diwilayan New South Wales terhadap pemakai produk darah untuk beberapa kasus dan saat ini difokuskan terhadap pemberian pada kasus KID dengan perdarahan atau tanpa perdarahan.2 (range 0.24 (tabel 8) Penelitian Holland dkk (2006) melaporkan 103 pasien mendapatkan 174 transfusi FFP dengan median INR pretransfusi 2. Pemberian komponen darah untuk kasus KID berdasarkan tipe Rumah Sakit diwilayah New South Wales.

29 . FFP. Kesimpulan yang didapatkan dari penelitian ini. PT. tapi harga kriopresipitat lebih murah dibandingkan commercial fibrinogen}6 Berbeda dengan penelitian Eriksen dkk (2008) yang menggunakan terapi subsitusi konsentrat fibrinogen plasma terhadap 43 pasien.7 dan hasil yang didapatkan 50% pasien pasien dengan INR > 1. tidak terdapat perbedaan bermakna terhadap kedua produk darah tersebut. Didapatkan perbaikan yang signifikan pada APTT. konsentrat trombosit). dan fibrinogen.28 3.21 Penelitian dari Nakanishi dkk (2010) membandingkan penggunaan kriopresipitat dengan commercial fibrinogen terhadap 100 pasien yang menjalani Bullectomy. 1 kasus gagal hati membutuhkan tindakan endoskopi dan 6 pasien tidak berhenti perdarahan.7 setelah diberikan transfuse FFP. 6 pasien membutuhkan tindakan operasi. 2 penelitian memberikan peningkatan fibrinogen. seperti yang diperhhatkan pada gambar 5.1.27 Weinkove dkk (2008) melaporkan penelitian kasus perdarahan aktif akibat hipofibrinogenaemia didapat dimana ditemui 11 dari 25 pasien berhenti perdarahan dengan produk darah saja (PRC. namun hitung trombosit dan D dimer tidak terjadi perubahan bermakna.21 Penelitian metaanalisis oleh Casbard dkk (2004) terhadap peran profilaksis FFP untuk menurunkan kehilangan darah dan mengkoreksi koagulopathi pada pasien yang menjalani operasi jantung didapatkan 3 dari 4 penelitian tidak memberikan manfaat terhadap hitung trombosit. konsentrat fibrinogen/kriopresipitat. 2 dari 3 penelitian signifikan terjadi perbaikan PT dan 2 dari 4 penelitian signifikan terjadi memperbaiki aPTT. dan menurunkan kebutuhan transfusi komponen darah.2 Rekombinan Faktor Vila Alur pemakaian rekombinan faktor Vila terhadap perdarahan kritis dan koagulapati disampaikan oleh Kinra dkk (2009).

Protokol pemberian rFVIIa terhadap pasien trauma yang direkomendasikan29 Martinowitz (2001) menjelaskan pemakaian rekombinan faktor Vila menurunkan kebutuhan penggunaan komponen darah pada pasien trauma. diberikan rejimen intravena bolus rFVIIa 60 atau 120 microg / kg atau plasebo.31 Dan penelitian oleh Cameron dkk (2007) terhadap pemakaian rekombinan faktor Vila . Hasil didapatkan pada studi ini. seperti yang diperlihatkan gambar 6 30 Gambar 6. placebo- controlled trial dilakukan oleh Lodge JP dkk (2005) terhadap pasien yang menjalani orthotopic liver transplantation (OLT). penggunaan rejimen rFVIIa terhadap pasien yang akan menjalani OLT dapat mengurangi secara signifikan kebutuhan transfusi red blood cell (RBC) dan tidak ada peningkatan kejadian tromboemboli dibandingkan dengan placebo. double-blind. Gambar 5. randomisasi. Kebutuhan darah dan komponen darah sebelum dan setelah terapi rVIIa30 Juga didukung penelitian muiticenter.

emboli pulmonal dan kejadian vena yang lain.32 Kontras dengan penelitian double-blind trial oleh Planinsic RM dkk (2005) yang juga menggunakan rFVIIa pada pasien sirosis hati yang menjalani Orthotopic liver transplantation (OLT) dengan pemberian dosis tunggal rFVIIa bolus intravena (20. Untuk lebih jelasnya diperlihatkan pada gambar 7.34 . infark serebral. deep vein thrombosis. 40. Studi ini menyimpulkan tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap kebutuhan transfusi RBC pada kelompok yang mendapatkan rFVIIa atau plasebo 33 Diringer dkk (2008) melaporkan gabungan 3 penelitian randomized placebo-controlled terhadap pasien yang didiagnosis pendarahan intracerebral spontan terhadap efek samping pemberian rekombinan faktor Vila terhadap kejadian tromboemboli. mengenai arteri lebih banyak dengan manifestasi tromboemboli seperti iskemia myokard. Jumlah sampel dalam penelitian ini 486 orang. Hasil yang didapatkan terjadi penurunan yang signifikan kebutuhan komponen darah dan berkurang atau berhenti perdarahan sebanyak 59% pasien. 80 μ/kg.160 μg/kg. 120 . yang mendapatkan rekombinan faktor Vila sebanyak 371 pasien dan plasebo sebanyak 115 pasien dengan dosis pemberian yaitu 5-40 μg/kg.90 μg/kg pada 88 pasien dengan krisis perdarahan akibat trauma. Dari penelitian ini didapatkan kejadian tromboemboli lebih tinggi pada dosis 120 . atau 80 microg / kg) atau placebo.160 μg/kg.

p = 0.9% AT III vs 38.94).36 Atas dasar data diatas. pasien yang tidak mendapatkan profiiaksis heparin memperlihatkan penurunan mortalitas dengan terapi ATIII dibandingkan placebo (37. Secara khusus. dilanjutkan KyberSept trial ( penelitian fase III yang lebih luas terhadap pasien sepsis dengan dosis AT III tinggi) oleh Warren dkk (2001).7% placebo.000 U. tidak ada perbedaan mortalitas dalam 28 hari kepada 2 group terapi (38. 2. diberikan dosis rendah heparin untuk profiiaksis DVT akibat pemberian AT III untuk beberapa pasien.6% placebo. Hasil yang didapatkan. p = 0. dilanjutkan 6.34 3. Berbeda dengan mendapatkan profiiaksis heparin tidak mempunyai keuntungan .8 AT III vs 43. Gambar 7.000 U/hari selama 4 hari) atau plasebo.008).314 pasien sepsis secara random mendapatkan AT III (dosis 30. Penelitian multinasional ini.3 Rekombinan Antitrombin III Dickneite dkk (1998) melaporkan bahwa pemberian antitrombin III (AT III) pada hewan coba yang dibuat sepsis dapat meningkatkan survival dari hewan coba tersebut35 dan penelitian fase II oleh Opal dkk (2000) terhadap pasien sepsis yang diberikan AT III memberikan hasil yang lebihbaik. Dalam penelitian ini. Kejadian tromboemboli berdasarkan group dosis.

kesimpulan pasien sepsis dengan pemberian protein C aktivasi lebih effektif terhadap penyakit yang lebih berat dibandingkan penyakit lebih ringan.8% pada group piasebo40 Dhainaut et al. P < 0.41 Dilanjutkan peneiitian case control multicenter yang dikenal dengan ENCHANCE study dilakukan oleh De Pont dkk (2005) terhadap 12 pasien sepsis berat dengan hasil protein C aktivasi mampu memperbaiki gangguan koagulasi pada kasus sepsis berat. Dengan hasil peneiitian. memberikan peningkatan angka mortalitas untuk pasien mendapatkan terapi subsitusi konsentrat antitrombin.1% sampai 0.4% AT III vs 36.6% placebo. Komplikasi perdarahan akibat pemberian AT III lebih tinggi dibandingkan placebo (22% AT III vs 12% placebo.pemberian AT III jika dibandingkan placebo (39.39 3.dlkutip 20 Penelitian kontrol random secara klinis tentang pemakaian protein C aktivasi yang mempunyai effikasi terhadap pasien KID. tapi ini masih diperlukan validasi lebih lanjut. fungsi antitrombin lebih baik daripada heparin sebagai profilaksis untuk mencegah terjadinya trombosis akibat dari endotoxemia dan KID.42 Penelitian prospektif oleh Abraham dkk (2005).7% pada group protein C aktivasi dibandingkan dengan 30. 2004 melakukan analisis post hoc memperlihatkan pasien dengan KID memberikan keuntungan lebih baik menggunakan protein C aktivasi sebagai penatalaksanaan KID.001).3% seperti yang dilaporkan oleh Abraham . didapatkan angka mortalitas 24. p = ns). dengan kesimpulan protein C aktivasi terbukti dapat mengurangi angka kematian dan kegagalan organ.43 Efek pemberian rekombinan protein C aktivasi pada pasien sepsis dapat meningkatkan risiko perdarahan mayor sebanyak 2. seperti yang dilaporkan oleh Bernard dkk (2001).37 Dilanjutkan peneiitian Kienast dkk (2006) pasien KID yang tidak mendapatkan heparin.5% dan risiko perdarahan intraserebral 0.38 Sorg dkk (2007) melakukan peneiitian antitrombin terhadap hewan coba.4 Rekombinan Protein C Aktif Secara patofisologi terjadi depresi jalur protein C yang ditemui pada pasien dengan KID.0% sampai 3. Atas dasar itulah Taylor dkk (1987) melakukan eksperimental terhadap hewan coba yang yang dijadikan sepsis.

2.9% dengan P = 0. Dalam penelitian ini disimpulkan pemberian rhTFPI relative efektif pada awal pemakaian.44 Kemudian dilanjutkan penelitian fase I dan fase II terhadap rekombinan Tissue factor pathway inhibitor ( rTFPI ) oleh Abraham dkk (2001) pada pasien sepsis.05 mg/kb/jam untuk pasien sepsis. Dari penelitian ini didapatkan efek yang menguntungkan.0% dan plasebo dengan heparin 29.8%. Penelitian fase I dilakukan terhadap 14 pasien sepsis mendapatkan rhTFPI dosis 0.45 Penelitian OPTIMIST oleh Abraham dkk (2003) melanjutkan penelitian pemakaian rhFTPI dengan jumlah sampel 1.7% dengan nilai p = 0.025 . Kemudian dilanjutkan penelitian penggunaan dosis rendah rTFPI (0.33 . Hasil yang didapatkan dalam penelitian ini.88.754. Selain itu dalam penelitian ini juga diberikan heparin atau tanpa heparin dengan PT-INR > 1. Pemberian protein C aktivasi tidak diberikan terhadap pasien dengan trombositopenia berat (<30 x 109). Untuk kedua dosis obat tersebut. Hasil yang didapatkan rhTFPI dengan heparin 34. dimana nilai p = 0. Pasien yang tidak mendapatkan heparin untuk pemakaian rhTFPI 34. namun pada akhir penelitian tidak efektif lagi46 . terjadi peningkatan kasus koagulopati dan perdarahan.5 Rekombinan Tissue Factor Pathway Inhibitor Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) merupakan antogonis endogenous dari tissue factor. angka mortalitas dalam 28 hari terhadap pemakai rhTFPI 34.66 mg/kg/jam.43 3. Hasil yang didapatkan tidak terjadi komplikasi perdarahan akibat penggunaan obat ini.025 mg/kg/jam berdasarkan penelitian fase II.12.2% dan plasebo 33.0. ditandai penurunan mediator inflamasi dan trombosis dalam sirkulasi dan memperbaiki survival. tidak terjadi komplikasi perdarahan.05.dkk (2005).0. Dari penelitian Reinhart dkk (2001) yang dilakukan inhibisi tissue factor terhadap hewan coba yang dijadikan sepsis.1 mg/kg/jam) dengan monitoring status koagulasi secara ketat. Dari penelitian ini.025 mg/kb/jam dengan 0. tapi menunjukkan penurunan mortalitas dengan pemberian obat ini.6% dan plasebo 42. Studi fase II yang membandingkan dosis 0. Dosis yang diberikan dalam penelitian ini 0. Dari penelitian ini dilanjutkan penelitian fase III.

.

Pemberian terapi subsitusi rekombinan antitrombin III. Daftar Pustaka .2 Saran 1. BAB IV Kesimpulan dan Saran 4. 3. Terapi subsitusi untuk pasien KID terdiri dari koagulan dan antikoagulan 4. rhATIII dan rhTFPI 5. sampai penyebab yang mendasari dapat ditatalaksanakan.1 Kesimpulan 1. rekombinan protein C aktif rekombinan tissue factor pathway inhibitor lebih diarahkan untuk pasien KID dengan pencetus sepsis dan sampai sekarang masih dalam penelitian. Terapi subsitusi menjadi salah satu komponen untuk penatalaksanaan Koagulasi intravaskuler diseminata (KID). Telah dikembangkan pemakaian terapi rekombinan yang berperan sebagai koagulan seperti rFVIIa dan antikoagulan seperti rhAPC. Koagulasi intravaskuler diseminata (KID) adalah suatu kelainan yang ditandai dengan sistim koagulasi dan atau fibrinolitik teraktivasi secara sistemik. 4. Terapi subsitusi dipertimbangkan bila terjadi pendarahan yang signifikan atau dilakukan tindakan invasif yang segera dikerjakan. Masih diperlukan penelitian yang lebih lanjut untuk penggunaan terapi subsitusi pada Koagulasi intravaskuler diseminata (KID). 6. 2. Pemberian terapi rekombinan FVIIa memberikan hasil yang memuaskan untuk kasus perdarahan yang gagal menggunakan komponen darah. 2.

Pantanowitz et al. ll(Suppl 5): 1 . Editor: Aru W. Saba et al. 11: 69 . Rahajuningsih dkk. Levi et al.74. Jakarta. Makroo et al. In Wintrobe's Clinical Hematologyl2th Ed. Disseminated Intravascular Coagulation in Sepsis. Editor: Setiabudy R. Activated protein C resistance. Clinical Advances in Hematology & Oncology 2006: 919 . Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Editor: Greer et al. Expert Opin. Kusuma et al. Rodgers et al. 6. Cryoprecipitate Patterns of Use. Dalam Hemostasis dan Trombosis.2864 . 2006: 685 .1. The Evidence-Based Use of FFP and Cryoprecipitate for Abnormalities of Coagulation Tests and Clinical Coagulopathy. Darah dan komposisi: komposisi. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2003. Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.145.83. 14.26. 2. 11. Levi et al.128. Acute Disseminated Intravascular Coagulation. 15.201.6 . 4.119:874-881. Chest 2005. Coagulation inhibitor in the treatment of sepsis. Critical Care 2007. Freeman et al. British Journal of Haematology 2009.5 9. Stanworth et al. Drugs 2002. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Ed IV. 24-33.58. 363-7 8. Acquired Coagulation Disorders. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Zeerleder et al. indikasi dan cara pemberian. 13. Levi et al. Recombinant human activated protein C: current insights into its mechanism of action. Investig. Philadelphia. Fresh Frozen Plasma: Clinical Guidelines and Use. The Pathogenesis and Management of Disseminated Intravascular Coagulation. 3. Hematology 2007:179 . 2007:108 -19. Dalam Hemostasis dan Trombosis. Sudoyo.90. Patofisiologis DIC dan Fibrinolisis. 7. Jakarta. Cardiovascular Research 60 (2003) 26-39. 2009:1427 . Lippincott Williams & Wilkins. Haroen. Am J Clin Pathol 2003. 2007:189 . Use of Blood Components in Critically III patients in the Medical Intensive Care Unit of a Tertiary Care Hospital 2009: 82 . Rahajuningsih dkk. Editor: Setiabudy R.75 12. Jakarta. Belisle et al. Infection and inflammation and the coagulation system. 10. 5. Hospital Physician 2009: 35 -40.

Comparison of Cryoprecipitate with Commercial Fibrinogen in Bullectomy. 22. Casbard et al. Coagulation parameters as guide for fresh frozen plasma transfusion practice : A tertiary hospital experience. Kinra et al. Thromb Haemost 2001. 24. The role of prophylactic fresh frozen plasma in decreasing blood loss and correcting coagulopathy in cardiac surgery. A prospective audit of transfusion requests in a tertiary care hospital for use of fresh frozen plasma. Fibrinogen concentrate for acquired hypofibrinogenaemic states. 17. 101: 769-73. 2004. Gando et al.61. Martinowitz. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2010.200 18. Weinkove et al.52 19. Hambleton et al. Asian J Transf Sci 2007: 59 . Haslindawani et al. British Journal of Anaesthesia 2008. Coagulation: Consultative Hemostasis. Yonsei Medical Journal 2006: 47:196 . Towards definition.18:27-32. fresh frozen plasma and cryoprecipitate transfusion in New South Wales public hospitals. Makroo et al. 27. 2008. Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma fibrinogen concentrations. 9 -11 .18. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 2005: 71.9. 26. Hematology 2002: 335 . clinical and laboratory criteria. Holland et al. Nakanishi. MJAFI 2009.30. British Journal of Haematology 2010.16. Taylor et al.151-7.126:133 . 28. A systematic review. Anaesthesia. Evaluation of New Japanese Diagnostic Criteria for Disseminated Intravascular Coagulation in Critically III Patients. Recombinant Factor VIIA. 86:1327 . Appropriateness of platelet. 550 -8. Plasma Factor XIII Activity in Patients with Disseminated Intravascular Coagulation.6 20. and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. 65 : 59-61 30. Toward Rational Fresh Frozen Plasma Transfusion The Effect of Plasma Transfusion on Coagulation Test Results. Fenger-Eriksen et al. Transfusion Medicine. Bloodline Reviews 2001. The Use of rFVIIa as an Adjunct Treatment for Hemorrhage Control in Trauma and Surgery. Am J Clin Pathol 2006. 178:117-121 25. Asian J Transf Sci 2010: 25-7 23. Song et al. Levi et al. MJA 2003. Schofield et al. 29. 21.

32. 1998: 61 . Hati Transpl. 2008. Safety and efficacy of a single bolus administration of recombinant factor Vila in liver transplantation due to chronic liver disease. Antithrombin III in animal model of sepsis and organ failure. Risk of Thromboembolic Events in Controlled Trials of rFVIIa in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Diringer et al. Haemost. Int. J. 34. Injury.31.39:850-856. . The use of recombinant activated factor VII in trauma patients: Experience from the Australian and New Zealand haemostasis registry. Efficacy and safety of repeated perioperative doses of recombinant factor Vila in liver transplantation. 11 (8) :895-900. 11 (8) :973-9. Lodge JP et al. 2005 Aug. Thromb. Stroke.69. Opal et al. Planinsic RM et al. 2005 Aug. Cameron et al. Sem. Care Injured (2007) 38. 35.1030—1038 33. Hati Transpl.