PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN
BERBASISTEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI (TIK)
SEKOLAH DASAR

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASAR
TAHUN 2015

LAMPIRAN – LAMPIRAN

...Lampiran 1 :Format SPTJM Hasil Verifikasi KOP DINAS PENDIDIKAN KAB/KOTA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) HASIL VERIFIKASI BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK SD TAHUN 2015 Nomor : ....………. 5. No. Telp/Fax..000 Ttd... 2013 dan 2014 tidak menerima bantuan sejenis TIK dari APBN dan pada tahun 2015 tidak menerima bantuan TIK dari Dana Alokasi Khusus (DAK).. No.... Handphone : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. cap (.....………..... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terbukti ada pernyataan yang tidak benar.. 2..........………. 3.. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Alamat Kantor : ………………………………………………………………... NIP : ………………………………………………………………. Bertindak untuk dan atas nama dalam jabatan tersebut di atas.. ...………. Nama-nama sekolah yang tercantum dalam daftar terlampir adalah benar hasil verifikasi yang telah dilakukan oleh tim verifikator dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. 4.2015 Kepala Dinas Pendidikan Materai Rp.. Nama-nama sekolah yang tercantum dalam daftar terlampir adalah benar dalam kondisi yang layak untuk mendapat Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015. dengan ini menyatakan bahwa: 1. maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku... Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota akan melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap sekolah penerima Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 sesuai dengan tugas dan kewenangan Dinas Pendidikan...... Provinsi : ………………………………………………………………. Yang bertandatangan di bawah ini: N a m a : ………………………………………………………………...………...... 6......………. ……………………………….... Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………..) NIP. Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban sekolah penerima Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 ke Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar..………...……….............. Nama-nama sekolah yang tercantum dalam daftar terlampir adalah sekolah yang pada tahun 2012.. e-mail : ………………………………………………………………..

.

.... Cap...... dengan hormat kami mengajukan permohonan bantuan dimaksud untuk sekolah kami. Ttd....... Catatan: Bagi sekolah swasta wajib diketahui oleh Ketua Yayasan .. kami ucapkan terima kasih. SD …...... Mengetahui.. yang beralamat di ………………………… Kab/Kota………………….... Jakarta 10270 PO BOX 1474 JKP 10014 Berdasarkan informasi yang disampaikan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota perihal program Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK Sekolah Dasar tahun 2015........... Ttd................ 18 Jl...... Komite Sekolah Kepala Sekolah Ttd...... Jenderal Sudirman.......... (nama lengkap) (nama lengkap) NIP.... Provinsi………….. Sehubungan dengan hal tersebut.. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota .. Cap.. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak....Lampiran 2 : Format Surat Permohonan Bantuan KOP SEKOLAH ......... ............ 2015 Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Yang terhormat....... Direktur Pembinaan Sekolah Dasar Up....... Cap (……………………………...... ..... sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan proposal permohonan Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK Sekolah Dasar tahun 2015.............................. Kepala Sub Direktorat Sarana Prasarana Kemdikbud Senayan Gedung E Lt....) NIP..

Bab ini berisi kondisi sekolah. Fotocopy SK Kepala Sekolah 5. BAB II RENCANA PENGADAAN DAN ANGGARAN BIAYA Berisi tentang jenis dan jumlah sarana TIK yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan sekolah disertai anggaran biaya. BAB IV PENUTUP Berisi harapan pihak sekolah terhadap bantuan sarana pembelajaran berbasis TIK SD tahun 2015. Profil Sekolah 3. Jumlah halaman isi proposal maksimal 10 halaman. bangunan sekolah dan ruang kelas. serta maksud. Foto papan nama sekolah. Fotocopy rekening listrik Catatan: . . Fotocopy rekening bank dan NPWP Sekolah 4. Fotocopy SK Komite Sekolah 6. juga rencana pemeliharaan dan perawatan sarana TIK termasuk upaya menjamin keamanan barang TIK.Lampiran 3 : Sistematika Proposal Permohonan Bantuan PROPOSAL BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK SEKOLAH DASAR TAHUN 2015 COVER KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN Berisi pengantar tentang alasan pengajuan permohonan bantuan sarana pembelajaran berbasis TIK SD Tahun 2015. LAMPIRAN: 1. Proposal dijilid rapi . keunggulan/ prestasi sekolah. tujuan dan manfaat pengajuan permohonan bantuan. 2. Fotocopy sertifikat akreditasi sekolah 7. Selain itu bab ini juga memaparkan analisis kebutuhan sekolah akan sarana TIK di sekolah. BAB III RENCANA PEMANFAATAN DAN PEMELIHARAAN Berisi tentang rencana sekolah dalam memanfaatkan bantuan sarana TIK dalam pembelajaran.

...… m2 12.... 6.... Kecamatan : ………………………………………………………………………..... Luas Lahan : ………………. Atas Nama : ……………………………………………………………………….. No......... 10.. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………... c. 3. 11..Lampiran 4 :Format Profil Sekolah KOP SEKOLAH PROFIL SEKOLAH 1....... Tenaga Pendidik dan Kependidikan .. Jumlah siswa dan rombongan belajar (rombel) dalam 3 (tiga) tahun terakhir: JUMLAH KELAS 2012/2013 2013/2014 2014/2015 Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel I II III IV V VI Jumlah 13.... b. d...... NPSN : ………………………………………………………………………. m2 Luas Bangunan : ………….... e Provinsi : ……………………………………………………………………….... Kode Pos : ……………………………………………………………………….... Alamat a.. NPWP Sekolah : ………………………………………………………………………..... Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………. Telepon : ………………………………………………………………………. f... Akreditasi : A/ B/ C/ D/ Blm Akreditasi *) 4. Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………….. Jalan : ………………………………………………………………………....... Daya Listrik :...... g.. 2..... Watt/VA 9. 7..... Tahun Berdiri : . Sumber listrik : PLN/ Diesel-Genset *) 8.. Rekening Sekolah Nama Bank : ………………………………………………………………………... Status Sekolah : Negeri/Swasta *) 5.......... Rekening : ……………………………………………………………………….

......…………………....unit ………….... LCD Proyektor : .....unit d.... Sarana TIK yang dimiliki sekolah : a.......) (S2............. …………………… : ........ Staf Tata Usaha : ……………orang d...... Operator TIK : …………… orang Jumlah keseluruhan : ……………orang 14......... Laptop : ............. a......... NIP...........unit b..2015 Kepala Sekolah Ttd.....) (S2....... Printer : ...........) (S1............ Guru tidak tetap (Honor) : ……………orang (D3 ……......) (S1...... .. Guru tetap (PNS) : ……………orang (D3 …….................................unit e......) c.. Komputer PC : ............... Keterangan: *) pilih salah satu ........unit c..) b..... cap ……………………......

No. saya: Nama : ……………………………………………. Sekolah memiliki jaringan listrik dengan daya minimal 900 watt/va. dengan ini menyatakan bahwa: 1. 2013. Kecamatan…………. …………………………………………… . 2. maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut. serta bantuan TIK dari Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015.... Alamat Sekolah : ………………. 6. dan 2014. mengacu Petunjuk Teknis dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan pihak sekolah. Apabila dikemudian hari atas pemanfaatan dana tersebut di atas mengakibatkan terjadinya kerugian Negara.Lampiran 5 :Format SPTJM Kepala Sekolah SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini. Apabila pernyataan ini tidak benar dan atau dikemudian hari saya melakukan wanprestasi/cedera janji atau lalai. maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Jabatan : Kepala Sekolah NPSN : ……………………………. Pengeluaran dan pemanfaatan dana bantuan tersebut sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.. serta memiliki minimal 6 rombongan belajar. Sekolah memiliki minimal 120 peserta didik atau diatas rata-rata jumlah peserta didik di kabupaten/kota bersangkutan. 4. Sekolah Belum pernah menerima bantuan TIK dari APBN tahun 2012.. Sanggup untuk melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan pengadaan sarana pembelajaran berbasis TIK sekolah dasar dalam waktu 50 (lima puluh) hari kalender terhitung sejak dana masuk ke rekening sekolah. Dibuat di : …………… Tanggal : ……………2015 Kepala Sekolah ………………………………. Provinsi …………………………. 3. Handphone : …………………………… bertindak atas nama jabatan. 5. Bersedia bertanggung jawab penuh atas semua pengeluaran dan pemanfaatan seluruh dana yang digunakan dalam rangka pelaksanaan Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK Sekolah Dasar Tahun Anggaran 2015.. Sanggup menyampaikan laporan pertanggungjawaban akhir pelaksanaan pekerjaan pengadaan sarana pembelajaran berbasis TIK sekolah dasar selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selesai. ……………. ………………………………………………… NIP.

........................………...........000.. 52............ Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo rekening sekolah kami sebagai bukti penerimaan dana bantuan dimaksud.. .................... Direktur Pembinaan Sekolah Dasar Up........ Jakarta 10270 PO BOX 1474 JKP 10014 Dengan hormat. bulan ......... atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih....000............................. 18 Jl........................00 (lima puluh dua juta rupiah)telah kami terima pada tanggal .... cabang ...Rekening nomor ............ Demikian...... cap ...... Bersama ini kami sampaikan bahwa Dana Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK Tahun 2015sebesarRp............ Mengetahui: Komite Sekolah Kepala Sekolah Ttd................... tahun 2015 pada Bank .... atas nama ................. Selanjutnya kami akan segera melaksanakan kegiatan sesuai dengan waktu yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian Pemberian Bantuan..........………...Lampiran 6 :Format Surat Laporan Penerimaan Dana KOP SEKOLAH ...................... cap Ttd............. Jenderal Sudirman.......... (nama lengkap) (nama lengkap) ................................................ 2015 Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penerimaan Dana Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK Tahun 2015 Yang terhormat.. Kepala Sub Direktorat Sarana Prasarana Kemdikbud Senayan Gedung E Lt....

terdiri dari : NO NAMA UNSUR DARI JABATAN 1 Kepala Sekolah Penanggung Jawab 2 Guru Ketua 3 Wali Murid Sekretaris 4 Guru Bendahara 5 Operator TIK Anggota Selanjutnya.. Melaksanakan pembelanjaan sarana pembelajaran berbasis TIKsesuai dengan spesifikasi yang diatur dalam Petunjuk Teknis. Melaksanakan survei harga sarana pembelajaran berbasis TIK sesuai dengan spesifikasi yang diatur dalam Petunjuk Teknis. guru dan komite sekolahsebanyak ………. Tim pelaksana Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015. tanggal …………… bulan ……… tahun dua ribu lima belas. . 5. Mengumpulkan semua bukti-bukti pembelanjaan berikut hal-hal terkait administrasi sebagai kelengkapan bahan laporan pertanggungjawaban. (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa: telah dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun. kepada tim pelaksana agar: 1. Bertanggung jawab terhadap kualitas sarana pembelajaran berbasis TIK yang telah dibelanjakan. melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 bertempat di SD……………….. orang. kami yang bertandatangan di bawah ini. 2. 4. Pada hari ini ………. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan di luar ketentuan yang berlaku. yang dihadiri kepala sekolah.Lampiran 7 :FormatBerita Acara Pembentukan Tim Pelaksana KOP SEKOLAH BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK SEKOLAH DASARTAHUN 2015 Nomor ………………………. 3.

…………………………………. 2015 No Nama Status/Jabatan Tanda Tangan 1 2 3 4 5 … .Demikian berita acara pemilihan dan pembentukantim pelaksana Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK Sekolah Dasar tahun 2015 ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya..

....Lampiran 8 :FormatSK Tim Pelaksana Bantuan KOP SEKOLAH KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH ...... 3...... 2.................... dengan susunan dan nama-nama sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.............. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a..... TENTANGTIM PELAKSANA BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK TAHUN 2015 SD........... Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 24 Tahun 2013 tentang Pedoman Umum Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Belanja Bantuan Sosial di Lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu dan cakap untuk melaksanakan tugas dimaksud.... Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.................. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 No. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013... NOMOR : ........ perlu dibentuk Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015. ...... A....... MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 untuk Sekolah Dasar ......... Menimbang: a.......... 5. bahwa SD ... b........ Mengingat : 1.... bahwa dalam rangka peningkatan mutu pendidikan di tingkat Sekolah Dasar diperlukan adanya sarana pembelajaran yang memadai............ d...................... dan huruf c........ memperoleh dana bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 dari Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar yang dibiayai dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015 yang pelaksanaannya dilakukan secara swakelola............ huruf b........................ c............ 4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015.....

.. Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh kegiatan Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 selesai dilaksanakan..... d.. Pada tanggal : ...... NIP.................. Ketiga : Biaya pelaksanaan Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 bersumber dari dana APBN sebagaimana Surat Perjanjian Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 antara PPK Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar dan Kepala SD ............................. b................ Membuat laporan pertanggungjawaban pelaksanaan bantuan dan laporan keuangan. 2015 Kepala Sekolah ...................Kedua : Tim Pelaksana Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 bertugas dan bertanggung jawab sebagaimana tercantum dalam Petunjuk Teknis Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015.................... Ttd................................. Melaksanakan survei harga sarana TIK........................ . tanggal ...... Melaksanakan pembelanjaan sarana TIK secara swakelola............................ 2015....... c.... Menjamin kualitas sarana TIK yang dibelanjakan.... antara lain: a.... Nomor ........... Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di : ........ ... cap ....................

......................Lampiran 9 :Format Lampiran SK Tim Pelaksana Bantuan Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah………………………………........................................... cap ......................................................... ...................................... NO NAMA UNSUR DARI JABATAN 1 Kepala Sekolah Penanggung Jawab 2 Guru Ketua 3 Wali Murid Sekretaris 4 Guru Bendahara 5 Operator TIK Anggota Kepala Sekolah ........................................ NIP... Ttd....... Nomor : .. ....... SUSUNAN TIM PELAKSANA BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK TAHUN 2015 SD ..........

kami yang bertandatangan di bawah ini selaku tim pelaksana Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK Tahun 2015 di SD………………. MULTIFUNGSI MODEM ROUTER 5. Pada hari ini ………. PROYEKTOR 3. WIFI 6. tanggal …………… bulan ……… tahun dua ribu lima belas.Demikian berita acara survei harga ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar pengadaan sarana pembelajaran berbasis TIK sebagaimana mestinya.. 2015 No Nama Jabatan Tanda Tangan 1 2 3 4 5 .Berikut sarana TIK yang kami pilih setelah mempertimbangkan spesifikasi barang dan harga: N SARANA TIK MEREK& TYPE HARGA/ UNIT O 1. LAYAR PROYEKTOR PRINTER 4. ………………………………….. di beberapa toko penyedia peralatan TIK.Lampiran 10 :Format Berita Acara Survei Harga KOP SEKOLAH BERITA ACARA SURVEI HARGA BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK SD TAHUN 2015 Nomor ………………………. SPEAKER AKTIF Kami lampirkan beberapa brosur peralatan TIK hasil survei harga sebagai dasar pertimbangan. dengan ini menyatakan bahwatelah melaksanakan survei harga peralatan TIK sesuai dengan spesifikasi yang tertera dalam Petunjuk Teknis. LAPTOP 2.

.................. Cap..... ...... beserta bukti-bukti pendukung sesuai dengan Petunjuk Teknis. .. ttd.. 18 Jl.....) NIP...... Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia....... Kami berharap agar sekolah kami dapat terus mendapatkan perhatian dan bantuan dari pemerintah pusat agar dapat meningkatkan mutu pendidikan di sekolah... ttd (……………………………. Jakarta 10270 PO BOX 1474 JKP 10014 Dengan hormat. Catatan: Bagi sekolah swasta wajib diketahui oleh Ketua Yayasan .. Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota . Atas perhatian dan pertimbangan Bapak.. Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah....Lampiran 11 : Format Surat Laporan Pelaksanaan Bantuan KOP SEKOLAH ... Bersama ini kami dari SD …………………… Kab/Kota……………… Provinsi ………… selaku penerima Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK Sekolah Dasar tahun 2015bermaksud menyampaikan laporan pelaksanaan bantuan. Komite Sekolah Kepala Sekolah Cap.............. Kepala Sub Direktorat Sarana Prasarana Kemdikbud Senayan Gedung E Lt.. ttd (nama lengkap) (nama lengkap) NIP.. Jenderal Sudirman..... 2015 Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Pelaksanaan Bantuan Yang terhormat............................... Direktur Pembinaan Sekolah Dasar Up... Cap...................... kami ucapkan terima kasih.... Laporan ini sekaligus menjadi bukti itikad baik kami dalam menjalankan amanah yang telah diberikan oleh Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar....

Pembentukan Tim Pelaksana e. Foto papan nama sekolah dan bangunan sekolah . Pelaksanaan Survei Harga f. juga upaya pemeliharaan dan perawatan sarana TIK termasuk menjamin keamanan barang TIK di sekolah. BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN Berisi tentang kronologis kegiatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015. Hambatan dan Kendala BAB III PEMANFAATAN DAN PEMELIHARAAN Berisi tentang pemanfaatan bantuan sarana TIK dalam pembelajaran yang telah dilakukan oleh sekolah. BAB V PENUTUP Berisi saran dan masukan pihak sekolah terhadap prrogram bantuan sarana pembelajaran berbasis TIK SD untuk tahun-tahun yang akan datang. volume dan harga barang. termasuk data barang peralatan TIK yang sudah dibelanjakan beserta spesifikasi teknis.Lampiran 12 : Sistematika Laporan Sekolah Ke Dinas Pendidikan Kab/Kota LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK SEKOLAH DASAR TAHUN 2015 COVER KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN Berisi pengantar tentang pentingnya TIK sebagai sarana pembelajaran di sekolah. LAMPIRAN: 1. Verifikasi & Validasi b. Kegiatan Sosialisasi & MoU c. Penerimaan Dana d. terdiri dari sub bab: a. Pelaksanaan Pembelanjaan g. Penyampaian Laporan h. BAB IV RINCIAN PENGGUNAAN DANA Berisi tentang rincian penggunaan dana bantuan.

Berita Acara dan SK Tim Pelaksana 6. Buku Kas Umum 9. Foto pemanfaatan sarana TIK dalam pembelajaran 4. Berita Acara survei harga 7. Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara Catatan: . 2. Bukti setoran pajak 11. Laporan asli (terutama kwitansi/nota/bon/faktur) disimpan di sekolah. Surat Laporan Penerimaan Dana 5. Laporan dijilid rapi . . Surat Perjanjian Pemberian Bantuan 8. Foto masing-masing sarana TIK 3. Fotocopy laporan dikirim ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. Kwitansi dan nota/bon/faktur pembelian 10. .

..... Provinsi . ...... Kepala Dinas Pendidikan Cap... ttd (…………………………….....Berikut kami lampirkan laporan dari masing-masing Sekolah Dasar penerima bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015....... Bersama ini kami sampaikan laporan pelaksanaan bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 di Kab/Kota ............ Atas perhatian Bapak........ kami ucapkan terima kasih............... sekolah dasar............ Direktur Pembinaan Sekolah Dasar Up....... . 2015 Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Pelaksanaan Bantuan TIK SD 2015 Yang terhormat. Kepala Sub Direktorat Sarana Prasarana Kemdikbud Senayan Gedung E Lt.Lampiran 13 : Format Surat Pengantar Laporan ke Direktorat Pembinaan SD KOP DINAS PENDIDIKAN KAB/KOTA ............) NIP..... 18 Jl.. Jenderal Sudirman.. Jakarta 10270 PO BOX 1474 JKP 10014 Dengan hormat.. sejumlah ..........................

.............. A........ Rp . B............................ Pengadaan Peralatan TIK No Nama Alat Merek & Type Jumlah Harga/unit Jumlah 1................................................... 3. Nama Kepala Sekolah : ............. LAYAR PROYEKTOR …………………… ……......................... 4................ Rp .......... b...... NPSN : ................Unit Rp ....................................Unit Rp ............................. 2........ 5.......... Demikian.. TOTAL Rp .........................................Unit Rp ..... Rp ....................................... Provinsi : .......... Alamat : ... PPN : Rp . 4.............................. 6............ Rp ........... NIP : ......................................... PROYEKTOR …………………… ……... ... ttd.......... atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih........................................... Identitas Sekolah 1................... 4...................................... Pemungutan Pajak a.....2015 Komite Sekolah Kepala Sekolah Cap....... No HP : .....................Unit Rp .Unit Rp ........................................ SPEAKER AKTIF …………………… ……................................. Kab/Kota : ................................................. LAPTOP …………………… …….......................... PPH Pasal 21 : Rp ......................... Jumlah : Rp .....................................................................Unit Rp ........... Kecamatan : ...... MODEM ROUTER WIFI …………………… …….................. 2.............. Cap.... ...... .................. Penggunaan Dana 1.. ttd (nama lengkap) (nama lengkap) NIP..................... Rp ......................... 2. 5....................... 3.Lampiran 14 :Format Laporan Sekolah Ke Direktorat Pembinaan SD KOP SEKOLAH LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK SEKOLAH DASAR TAHUN 2015 Berikut kami sampaikan ringkasan laporan pelaksanaan Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015.................... Manajemen Kegiatan : Rp .......... PRINTER MULTIFUNGSI …………………… ……....................................... Nama SD : ............................. Kode Pos : ............................. 3...... Total Penggunaan Dana : Rp . Sisa Dana : Rp ............ Rp .................................... .................................

Fotocopy bukti setor pajak 5. Foto papan nama sekolah 2. Fotocopy BAST sekolah ke Dinas Pendidikan Kab/Kota . Foto masing-masing peralatan TIK yang diadakan/ dibeli 3. Fotocopy surat laporan penerimaan dana 4.Lampiran Laporan : 1.

..... seperti tertera dalam lampiran berita acara ini......................……………………............................tahun dua ribu lima belas................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.......................... yang bertanda tangan di bawah ini: I...............................………....................... ………….....……………… bulan …………………… tahun 2015antara Pejabat Pembuat KomitmenOutput: Sekolah yang mendapatkan peralatan pendidikan dengan Kepala SD ………………………………… Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya sepakat mengadakan serah terima aset hasil Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015sebagai berikut: 1.......................................................................... sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku................................ Pada hari ini... NIP : ...... Jabatan : Kepala SD . Alamat : ............2015.......... 2.......................……............................................................................./Kota…………....................... Alamat : . Kabupaten …………………………… Provinsi ……………………......................... Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab.............................. NIP : ................. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 Nomor …………………………............................................................................................................................................bulan......................................... Kabupaten …………………………… Provinsi …………………….................. II................................... PIHAK KEDUA menerima penyerahan aset tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Pemerintah Kabupaten/Kota …………………... Nama : ........................................................................................................... PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK PERTAMA berupa aset Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015......................... ............................tanggal............... Nama : ................... ....... tanggal……. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab/Kota selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA..........................................Lampiran 15 :Format BAST Barang Milik Negara Sekolah Negeri BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BARANG MILIK NEGARA BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK SD TAHUN 2015 Nomor: …………………………..

.………. …………………………………. NIP. cap ……………………. Ttd. …………………. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Yang Menerima Yang Menyerahkan Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah ……………………………. .………………….Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Barang Milik Negara Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIKTahun 2015 dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut di atas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.………………. ……………………………………. cap Ttd. NIP.

................………......................................... seperti dalam lampiran berita acara ini... Nama : .... Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 Nomor ………………………….............................. NIP : ....... Kab/Kota …………………………… Provinsi ……………………............................. Jabatan : Ketua Yayasan ………………………………………….................................................... ................................... selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA............... Pada hari ini........................................................2015..................bulan................tahun dua ribu lima belas.................................................... PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK PERTAMA berupa aset Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015.....................……...................................................... Kab/Kota …………………………… Provinsi ……………........................... 2........................ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA...........................…………...... ........... Jabatan : Kepala Sekolah..... NIP : .....….....................................................................................Lampiran 16 :Format BAST Barang Milik Negara Sekolah Swasta BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BARANG MILIK NEGARA BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK SD TAHUN 2015 Nomor: ………………………….......................................................................... Nama : .................... tanggal ……… bulan …………………… tahun 2015 antara Pejabat Pembuat Komitmen Output: Sekolah yang mendapatkan peralatan pendidikan dan Kepala Sekolah……………………...... II.............................................. Alamat : ............................... PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Yayasan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku....................... Alamat : .................. ....................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan.....tanggal................................................ yang bertanda tangan di bawah ini: I.............................................................................................. Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya sepakat mengadakan serah terima aset hasil Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015sebagai berikut: 1......

……………….Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Barang Milik Negara Bantuan Sarana Pembelajaran Berbasis TIK SD Tahun 2015 ini dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut di atas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. cap …………………….………. ………………………………… *) . ………………………………*) NIP. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Yang Menerima Yang Menyerahkan Ketua Yayasan ……………… Kepala Sekolah ……………………………. ………………….…………………. NIP. Ttd. cap Ttd.

. Kab/Kota : ……………………………………………....Unit Rp . 5................Unit Rp . Rp ......... Rp .. Rp .... 4... ....... SPEAKER AKTIF …………………… ……........................... Tanggal : …………………………………………….............. LAYAR PROYEKTOR …………………… ……...... 3....Unit Rp .......................Unit Rp ..Lampiran 17: Lampiran BAST Barang Milik Negara Nomor : ……………………………………………. SD : ……………………………………………. DAFTAR BARANG MILIK NEGARA No Nama Alat Merek & Type Jumlah Harga/unit Jumlah 1... MODEM ROUTER WIFI …………………… ……......... TOTAL Rp . Rp . PRINTER MULTIFUNGSI …………………… …….... PROYEKTOR …………………… ……..... 6. Rp ............ LAPTOP …………………… ……... 2..Unit Rp ....Unit Rp ........... Rp ....

Related Interests