PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN
DENGAN
PT. ……………………………….

Pada hari ini, ….. tanggal ……bulan ….. tahun …… (…………….) yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. N a m a : Dr. dr. A.J. DJOHAN.MM.FIAS
Jabatan : Direktur RS Suaka Insan
Alamat : Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin.
Telpon (0511) – 3356280 – 3353335 Fax. 3363169 – 3355121

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Suaka Insan, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. N a m a :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama ………………… yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Dengan ini kedua pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama jasa pelayanan
kesehatan dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut :

PASAL 1

1. Pihak Pertama terhitung sejak tanggal ditanda tanganinya surat perjanjian ini,
menyediakan jasa pelayanan kesehatan yang meliputi Medical Check Up, Rawat
Inap dan Rawat Jalan termasuk diantaranya pemberian obat-obatan bagi kepentingan
dan keperluan karyawan beserta anak dan isteri karyawan ……………………..

2. Pihak Kedua setuju mempergunakan jasa pelayanan kesehatan yang tersedia di
Rumah Sakit Suaka Insan.

PASAL 2

A. Terhadap pelayanan jasa kesehatan tersebut Pihak Kedua akan mengeluarkan surat
jaminan atau surat pengantar yang diperlukan untuk maksud diatas.

B. Adapun surat jaminan atau surat pengantar sebagaimana dimaksud ayat a tersebut
ditanda tangani oleh pihak yang berwenang Perusahaan PT......................... dan
dibubuhi stempel resmi perusahaan.

C. Tanpa mengesampingkan ayat b tersebut, didalam hal gawat darurat, Pihak Kedua
dapat melakukan pemberitahuan secara lisan kepada Pihak Pertama dan setelah itu
Pihak Kedua dapat memasukkan surat jaminan secepatnya.

D. Fasilitas kamar bagi pasien rawat inap sesuai dengan surat jaminan yang diberikan
Pihak Kedua. Apabila pasien menghendaki kelas yang lebih tinggi, maka selisih biaya
tersebut akan dibayar langsung oleh yang bersangkutan.

.... Pembayaran dilakukan Pihak Kedua melalui transfer ke rekening Bank Pihak Pertama dengan nomor 031...... 2..... B...... A. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ..... maka Pihak Kedua bersedia menanggung biaya pembayaran secara cash untuk pelayanan tersebut dan pembayaran akan diselesaikan langsung oleh Pihak Kedua. seperti MRI dan Hemodealiza yang tersedia di rumah sakit lain.... D.. Direktur ... Biaya pelayanan kesehatan....... C. dr...FIAS .......... termasuk pemberian obat-obatan yang dikenakan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dihitung berdasarkan pemakaian oleh Pihak Kedua dengan sesuai tarip yang berlaku di Rumah Sakit Suaka Insan pada saat itu... Bilamana dikemudian hari terjadi perselisihan didalam pelaksanaan perjanjian ini.... Apabila Pihak Kedua memerlukan pelayanan penunjang medis yang tidak tersedia di Rumah Sakit Suaka Insan... RUMAH SAKIT SUAKA INSAN .. dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua pihak. Kedua pihak sepakat bahwa perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ……........ Djohan. maka Pihak Kedua bersedia memberikan panjar/deposit terlebih dahulu untuk membeli alat tersebut... sampai tanggal ………….. Pihak Pertama melakukan penagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 1 minggu setelah Pasien dinyatakan sembuh atau diperbolehkan meninggalkan rumah sakit oleh dokter yang merawatnya dan biaya tersebut dibayar oleh Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 (dua) minggu setelah tagihan diterima oleh Pihak Kedua................. maka kedua pihak akan menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarmasin. Dr................................20886 Bank Mandiri Lambung Mangkurat Banjarmasin atas nama Rumah Sakit Suaka Insan.... PASAL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik kedua pihak.. PASAL 3 CARA PEMBAYARAN A.. dimana diperlukan alat- alat khusus yang mahal.. maka para pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat.. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini dan jika timbul dikemudian hari akan dibicarakan secara musyawarah..J..... Dalam operasi tertentu seperti bedah tulang dan bedah syaraf... PASAL 4 MASA BERLAKU 1...00000.... Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dilaksanakan dan ditanda tangani oleh kedua pihak dalam rangkap 2 (dua) masing-masing dibubuhi meterai.. Apabila musyawarah tidak menghasilkan kata sepakat... MM.

Related Interests