KLINIK BHAKTI MULIA

IZIN: 445.5/BPU.05319-BPMPTSP/X/2012
Jalan Raya Bojong Wanayasa Km. 33 Purwakarta

SURAT KETERANGAN LAHIR
Nomor : /YBM/ /201

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………....................................
Umur: : …………………………....................................
Nama Suami : …………………………....................................
Pekerjaan : …………………………....................................
Umur : …………………………....................................
Alamat : …………………………....................................
………………………........................................
Pada hari …….. tanggal .…………. 201 jam ……. WIB, telah
melahirkan seorang bayi laki-laki / perempuan dengan berat badan …….gr,
panjang badan …… cm, anak ke……………. dengan di beri nama :

..................................................................................................................

Demikian surat keterangan lahir ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bojong, ….............................
B IDAN

( )