BERITA ACARA SERAH BARANG BUKTI

Nomor : 354 /DIR/11 - X – 2016.

Pada hari ini ………tanggal ………..2016, Jam ….Wita, bertempat di Rumah Sakit Suaka Insan
Banjarmasin.

Nama : Dr. dr. A. J. Djohan, MM, FIAS.

Jabatan : Direktur RS Suaka Insan.

Al amat : RS Suaka Insan. Jl. Jafri Zam-Zam No. 60 Banjarmasin.

Telah menyerahkan barang bukti berupa :

1. Satu buah senjata tajam berupa anak sumpit.

Kepada ;

Nama : Istihar, SH.

Pangkat : Bripka.

Jabatan : BA Polsek Banjarmasin Barat. Banjarmasin.

Al amat : Jl. Ir. PHM Noor Banjarmasin.

Nomor Anggota : NRP 79101125.

No.Surat Tugas/Perintah : ………………..

No. Telpon/HP : 0821 5388 8977.

Barang tersebut diatas merupakan barang bukti yang diperoleh dari pasien :

Nama : Tn. M. Arakis Akbar,

Umur : 17 Tahun.

No. RM : 24 07 42.

Al amat : Jl. Tembus Mantuil. Komp. Wengga Indah Banjarmasin.

Dokter yang mengoperasi dan merawat : dr. Alfan Arief, SpB, Sp.BTKV

Demikian Berita Acara serah Barang Bukti dibuat dengan sebenarnya

Yang menerima, Banjarmasin, ……..2016.

Yang menyerahkan,

ISTIHAR, SH. Dr. dr. A.J. Djohan, MM, FIAS.
Direktur