BLOQUE 1: FARMACOLOGÍA GENERAL

TEMA 4.

USO DE FÁRMACOS EN SITUACIONES ESPECIALES. EMBARAZO Y LACTANCIA.
TERAPIA FARMACOLÓGICA EN MEDICINA PEDIÁTRICA Y GERIÁTRICA.
MODIFICACIÓN DEL EFECTO DE LOS FÁRMACOS EN SITUACIONES PATOLÓGICAS.

USO DE FÁRMACOS EN SITUACIONES ESPECIALES

1.Utilización de fármacos durante el embarazo:
• cambios fisiológicos y farmacocinéticos
• paso de fármacos a través de la placenta. Clasificación de los fármacos
2. Utilización de fármacos durante la lactancia
3. Utilización de fármacos en pediatría:
• diferencias entre el niño y el adulto
4. Utilización de fármacos en el anciano
5. Insuficiencia renal, hepática y cardiaca

BIBLIOGRAFÍA:

Farmacología en Enfermería: Casos Clínicos. Ed. Médica Panamericana. Madrid (2012)

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO

UTILIZACIÓN DE FARMACOS DURANTE EL EMBARAZO

Para conocer qué medicamentos se pueden tomar y en qué dosis se deben
administrar, se debe conocer:

 El tipo de medicamento

 La edad gestacional

 Las características fisiológicas y patológicas de la madre

 Los cambios fisiológicos que se producen en la mujer durante la
gestación y que pueden obligar a reajustar la dosis

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO

Al tomar un medicamento cualquier mujer embarazada debe tener en cuenta que:

1. los medicamentos administrados durante el embarazo pueden afectar al
crecimiento y desarrollo “normal” del feto o embrión:

Estos efectos reciben el nombre de: Efectos teratogénicos

i) actuando directamente sobre él … malformaciones fetales

• medicamentos anticonvulsivantes o medicamentos oncológicos

ii) o actuando indirectamente sobre él:

• Alterando la función de la placenta …

• Aumentando las contracciones uterinas … como el misoprostol … aborto

2. los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo pueden
modificar la respuesta esperada a un tratamiento farmacológico

¿CÓMO LLEGAN LOS MEDICAMENTOS DESDE LA MADRE HASTA EL FETO? La mayoría de los medicamentos utilizados en clínica atraviesan la membrana placentaria por difusión pasiva. Vasos sanguíneos fetales Vasos sanguíneos maternos Sangre materna • Se alcanzarán concentraciones mayores con medicamentos de: • bajo peso molecular • y que sean más liposolubles (benzodiazepinas) • y cuanto mayor sea la concentración del fármaco en la sangre materna (a favor de un gradiente de concentración) .

TIPO DE MEDICAMENTO La cantidad de fármaco que pasa es mayor cuanto mayor sea: • El flujo sanguíneo • La superficie • y menor sea el grosor Todos los medicamentos pueden alcanzar concentraciones altas en la sangre fetal Efectos teratogénicos o malformaciones en el feto. depende de: • del tipo de medicamento • de la presencia de enfermedades en la madre (especialmente si se afecta el hígado o el riñón) .

IDENTIFICACIÓN DE LOS EFECTOS TERATOGÉNICOS DE LOS MEDICAMENTOS DESASTRE DE LA TALIDOMINA 1. MEDICAMENTOS DE RECIENTE COMERCIALIZACIÓN • FALTA DE ENSAYOS CLÍNICOS 2. IDENTIFICACIÓN DE POSIBLES EFECTOS TERATOGÉNICOS • EL EFECTO SE DETECTA AÑOS DESPUÉS DEL NACIMIENTO OMS: utilizar el medicamento de mayor experiencia clínica y que suponga el menor riesgo para el desarrollo del feto .

FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD GESTACIONAL Durante el primer trimestre TODOS los fármacos deben considerarse potencialmente peligrosos .

IECAs. omeprazol. norfloxacino) •D Fármacos que han mostrado efecto teratógeno. pero no hay estudios en mujeres (lidocaína. estatinas. según estudios controlados (colecalciferol) •B Fármacos que en animales no han mostrado riesgo o sí. fenitoína) •X Han mostrado claramente efectos teratógenos (estrógenos. pero no se ha confirmado en mujeres (amoxicilina. pero su uso se justifica por los beneficios esperados (antineoplásicos. paracetamol. heparina. progestágenos. prednisona) •C Fármacos que han mostrado efecto teratógeno en animales. ARA II) .CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN FUNCIÓN DEL RIESGO PARA EL FETO (según la FDA) •A Fármacos exentos de riesgo para el feto. insulina.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO • Cambios hormonales … aumento de los niveles de estrógenos y progesterona Cambios en el peso materno • Aumento del tamaño del útero • Aumento del tejido adiposo • Desarrollo de la circulación uterina y placentaria • Aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco .

Aumento del pH gástrico --.mayor absorción Mayor absorción de los fármacos administrados en forma de aerosoles • Vía intramuscular: Aumento de la vasodilatación y del flujo sanguíneo --. y enlentecimiento del vaciado gástrico.mayor absorción de los fármacos básicos Mayor absorción de los fármacos administrados en forma de comprimidos • Vía inhalatoria: Aumenta la frecuencia respiratoria y el flujo sanguíneo pulmonar---.mayor absorción Mayor adsorción en el primer y segundo trimestre de embarazo de los fármacos administrados en forma de inyección intramuscular . FACTORES RELACIONADOS CON LA FARMACOCINÉTICA  Absorción: • Vía oral: Menor motilidad intestinal.

FACTORES RELACIONADOS CON LA FARMACOCINÉTICA  Distribución: • Mayor volumen plasmático circulante ----.incremento del Vd de fármacos liposolubles  Metabolismo: • Efecto inductor de la progesterona • Aumento del flujo hepático --.incremento de fármaco libre • Aumento de la grasa corporal (1er y 2º trimestre) --.aumento del metabolismo hepático .el fármaco está menos concentrado en plasma • Disminución de proteínas plasmáticas ---.

FACTORES RELACIONADOS CON LA FARMACOCINÉTICA  Excreción: • Aumento de flujo sanguíneo renal --. aumento de la velocidad de filtración glomerular Aumenta la eliminación del fármaco .

se seleccionarán los fármacos con categoría B . y en la medida de lo posible. PAUTA POSOLÓGICA DURANTE EL EMBARAZO Considerar siempre que una mujer en edad fértil puede estar embarazada  Se van a utilizar a la menor dosis con efecto terapéutico  Durante el mínimo tiempo posible  En tratamientos crónicos se planificará el embarazo  Siempre se seleccionará el de mayor experiencia clínica  Siempre.

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA .

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA Para conocer la seguridad de la terapia farmacológica administrada a la madre durante la etapa de la lactancia. se debe conocer:  Los riesgos que conlleva la administración de fármacos durante el periodo de lactancia  Para reducir al mínimo el riesgo de reacciones adversas en el lactante  Explicar los factores que condicionan el paso de los fármacos a la leche materna  Explicar los factores que determinan cuál es la exposición del lactante al fármaco .

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA La lactancia es el mejor método de alimentación para neonatos • Importante mantenerla hasta los 12 meses de vida La administración de un fármaco a la madre Efectos adversos en el lactante ¿qué cantidad de fármaco se ¿cuál es el riesgo de efectos adversos a excreta en la leche? esa concentración? .

(pH de la leche 7. Las características del fármaco: • Unión a proteínas • Grado de ionización --..2) …. depende de varios factores: 1. Menos ionizados los fármacos ligeramente ácidos • Grado de lipofilia • Peso molecular menos ionizados mas lipófilos menor peso molecular Mayor concentración de fármaco en la leche materna . ¿QUÉ CANTIDAD DE FÁRMACO SE EXCRETA EN LA LECHE? La cantidad de fármaco presente en la leche materna.

Eficacia de los procesos farmacocinéticos de eliminación (metabolismo hepático y/ o excreción renal) de la madre 4. Dosis de fármaco administrado a la madre 3. Tiempo transcurrido entre la administración del fármaco a la madre y el momento de la toma del lactante mayor dosis presencia de patología la toma del fármaco y la toma del hepática y/o renal lactantes se producen en paralelo mayor concentración de fármaco en la leche materna mayor concentración plasmática de fármaco en el lactante . ¿QUÉ CANTIDAD DE FÁRMACO SE EXCRETA EN LA LECHE? 2.

La biodisponibilidad del fármaco ingerido a través de la leche materna Mayores concentraciones plasmáticas del fármaco administrado a la madre se alcanzarán en el lactante . La cantidad de F presente en la leche materna 2. La ingesta diaria de leche 3. ¿CUÁL ES LA EXPOSICIÓN DEL LACTANTE AL FÁRMACO? 1.

Evitar los preparados de liberación sostenida • Evitar la lactancia en el momento de la concentración máxima de fármaco.PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS DURANTE LA LACTANCIA • Seleccionar los fármacos que hayan demostrado su seguridad en la lactancia y/o los niños • Seleccionar fármacos que NO se excreten en la leche. Se recomienda utilizar fármacos de dosis única/día • Suspender la lactancia si el fármaco es tóxico para el niño pero “imprescindible” para la madre • Tener en cuenta la edad y madurez del lactante . de semivida corta y que NO den lugar a metabolitos activos • Utilizar la mínima dosis eficaz.

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRÍA .

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRÍA Para conocer la terapia farmacológica mas segura y eficaz que se debe utilizar en pediatría. con el fin de evitar la aparición de reacciones adversas . se deben conocer:  Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los pacientes pediátricos. de acuerdo a su edad  Las nociones básicas para conocer cómo se realiza la dosificación de fármacos en pediatría según la etapa del desarrollo del niño  Entender la importancia de realizar monitorización clínica con determinados medicamentos en este grupo poblacional.

ETAPAS DEL DESARROLLO EN LA INFANCIA Recién nacido o neonato Hasta los 28 días de vida (contados desde la 40ª semana posconcepción) • Inmaduro • Menor de 26 spp • Pretérmino • Entre 27 y 36 spp • A término • Entre 37 y 42 spp • Postérmino o posmaduro • Mayor de 42 spp Lactante Hasta los 12 meses Preescolar Hasta los 3 años Escolar Hasta los 11-12 años Adolescente Hasta los 15-16 años .

la constitución y la condición física del niño • Patología exclusiva pediátrica • Ausencia de formas galénicas apropiadas • Medicamentos no aprobados para uso pediátrico . DOSIFICACIÓN EN PEDIATRÍA • Diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas • La dosificación debe ajustarse a las características propias de la edad.

Motilidad gastrointestinal inmadura • Los procesos de absorción pasiva y activa maduran en el 4º mes de vida Las formulaciones líquidas mejor absorción gastrointestinal 3. ABSORCIÓN Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN ABSORCIÓN: • ORAL: 1. Cambios en la colonización de la microflora 5. pH elevado (pH>4 en el neonato). Cambios madurativos de la circulación esplácnica 4. cambia a lo largo del primer semestre de vida (pH igual al del adulto hacia el 2º año de vida) 2. Presencia de enfermedades gastrointestinales . Cambios en el pH gástrico que afectan a la estabilidad e ionización del fármaco.

. INHALATORIA Mayor superficie de absorción alveolar. Mayor relación superficie corporal/peso • . ABSORCIÓN Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN • V. y gran vascularización • V. RECTAL • V. Capa córnea muy fina y dermis muy irrigada e hidratada 2. CUTÁNEA y SUBCUTÁNEA : 1.

Menor absorción • Menor masa muscular • Contracciones musculares poco eficaces • Totalmente contraindicada en el recién nacido – Resulta muy dolorosa – Riesgo de complicaciones (contracturas musculares. quistes. cicatrices.. lesiones nerviosas. …) – Niveles plasmáticos impredecibles . CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN PEDIATRÍA  Absorción: • Vía intramuscular: • Mala perfusión tisular ….

flujo sanguíneo regional y del equilibrio ácido-base 5. Composición corporal (mayor contenido en agua en neonatos (80-85% frente al 60% en niños a partir del año ~ adultos) Vd mayor para fármacos hidrosolubles • Dosis/Kg mayor cuanto más pequeño sea el lactante (aminoglucósidos) Menor masa muscular y menor contenido graso 2. 3. Afinidad por las proteínas 4. Cambios madurativos de la función cardiaca. Concentración en proteínas plasmáticas. DISTRIBUCIÓN Depende de: 1. Menor en recién nacidos y lactantes. se estabiliza a partir de los 12 meses. Cambios en la permeabilidad de las barreras .

• los sistemas enzimáticos implicados en la fase I y fase II maduran a lo largo del primer año de vida • Adoptar pautas personalizadas y muy dependientes de la edad • La actividad CYP3A4 maduran durante el primer año de vida y lo sigue haciendo durante los primeros años. El CYP2C9 (ibuprofeno. ELIMINACIÓN METABOLISMO. fenitoína) aumenta mucho en el primer semestre y luego declina en la adolescencia. aumenta durante los primeros meses de vida y es mayor que la del adulto hasta la adolescencia • La actividad sulfotransferasa (paracetamol) es muy elevada en los recién nacidos El metabolismo está disminuido en el recién nacido ---------. La CYP1A2 (cafeína).crecimiento va aumentando progresivamente • Mayor flujo hepático .

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN PEDIATRÍA  Excreción: • Reducción de la filtración glomerular (hasta los 6 meses) • Reducción de la secreción tubular (hasta el año de vida) • Calcular el valor de aclaramiento de creatinina Vigilar especialmente recién nacidos y lactantes pequeños tratados con fármacos que se excretan mayoritariamente por vía renal.Penicilinas cada 12 h y aminoglucósidos cada 48 h . *.

VARIACIONES FARMACODINÁMICAS EN EL NIÑO • Funcionalidad de los receptores • Interacción fármaco-receptor • JUNTO CON LOS CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS • Los efectos de algunos medicamentos son imprevisibles especialmente en el recién nacido Por ello. es importante realizar estudios específicos del perfil farmacocinético/farmacodinámico .

individualizar la dosis según la respuesta esperada y las características particulares del niño y su patología . las diferencias genéticas en el metabolismo y las enfermedades concomitantes • Dosificar de acuerdo a los datos farmacocinéticos para cada segmento de edad. y a la edad. DOSIFICACIÓN EN NIÑOS • Ajustar la dosis al peso y superficie corporal.

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO .

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO La farmacoterapia en el anciano es compleja: • Selección correcta del medicamento • Dosificación • Priorizar el número de fármacos en pluripatología • Pocos datos de ensayos clínicos Para conocer la terapia farmacológica mas segura que se debe utilizar en medicina geriátrica. se debe conocer:  Las modificaciones fisiológicas que se producen con la edad  Los cambios fisiológicos dan lugar a modificaciones en la farmacocinética que obligan. a reajustar la dosis administrada  Las variaciones que se producen en la respuesta a determinados medicamentos: alteraciones farmacodinámicas . en ocasiones.

PROBLEMÁTICA DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO El 16% de la población total tiene más de 65 años El envejecimiento se Presencia de enfermedades acompaña de importantes crónicas que requieren tratamiento cambios fisiológicos. farmacológico psíquicos y sociales. farmacocinéticas farmacodinámicas Politerapia Reacciones Interacciones Incumplimiento Automedicación adversas entre los fármacos terapéutico .

Disminución del flujo sanguíneo intestinal y esplácnico 3. Disminución del agua corporal (10-15%) 2. la menos afectada. Variación en el grado de fijación a las proteínas plasmáticas • Reducción de la albúmina (10-20%) • Incremento de la fracción libre del F en plasma • Aumento de la semivida de eliminación de F liposolubles . Aumento de la grasa corporal (18—36% en el varón y del 33---45% en la mujer) 3. No hay consecuencias clínicas 1. Disminución de la superficie de absorción y de la motilidad intestinal 2. Aumento del pH gástrico DISTRIBUCIÓN. Disminución de la masa muscular 4. 1. CAMBIOS FARMACINÉTICOS ABSORCIÓN.

Disminución del metabolismo hepático global (30-40%) • Disminución de la tasa de biotransformación • Disminución del metabolismo presistémico de F administrados por vía oral . 1. Disminución del flujo sanguíneo hepático (reducción 25 ---47% entre 25-90 años) 3. Disminución de la masa hepática (20-30%) 2. CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS METABOLISMO.

es el cambio farmacocinético más importante en el anciano • Disminución del flujo sanguíneo renal • Disminución de la filtración glomerular y de la secreción tubular • Disminución del aclaramiento de creatinina (hasta 50% a los 80 años) • La semivida de los F que se excretan por vía renal se prolonga • Probabilidad alta de reacciones adversas si no se ajusta la dosis . CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EXCRECIÓN.

…. ADO.) . AINEs. alteraciones en el mecanismo de traducción o falta de adaptación de las respuestas homeostáticas (hipotensión ortostática) • Desensibilización de receptores (betabloqueantes) • Mayor toxicidad asociada al uso de diuréticos y menor efecto • Disminución del número de neuronas dopaminérgicas --. CAMBIOS FARMACODINÁMICOS Cambios en la interacción fármaco-receptor. antidepresivos tricíclicos.mayor susceptibilidad al desarrollo de efectos extrapiramidales • Mayor incidencia de efectos adversos (anticoagulantes.

El paciente anciano.RECOMENDACIONES EN LA PRESCRIPCIÓN EN FÁRMACOS EN EL ANCIANO • Revisión periódica de la medicación que está tomando 1. Buena adhesión al tratamiento --. administrar “preferiblemente” sólo los F que son imprescindibles 3. generalmente. sencillas y cómodas y una buena explicación de para qué sirve. requiere dosis menores que el adulto joven… la dosis debe reducirse un 10% cada 10 años a partir de los 65 años 2.establecer pautas racionales. Monitorizar con frecuencia la eficacia de la pauta utilizada. la toxicidad. el cumplimiento y la necesidad de continuar la prescripción .

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL .

USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL Cambios farmacocinéticos: • Absorción: • La deshidratación o la hipopotasemia pueden alterar la perfusión tisular y la motilidad intestinal. La uremia puede disminuir el pH gástrico No hay modificaciones en la biodisponibilidad (mayoría de los F) o un incremento (betabloqueantes) o una disminución en la biodisponibilidad (furosemida) .

Fármacos con alta unión a proteínas plasmáticas .Fármacos de carácter ácido *.incremento de la toxicidad • Disminución de las proteínas plasmáticas (albúmina) y aumento (alfa- glucoproteína) en pacientes con IR avanzada o diálisis • Modificación de la unión tisular del F (digoxina) Modificaciones del Vd del fármaco. vigilar: *.modifican la fracción no ionizada del F (salicilatos) --. USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL Cambios farmacocinéticos: • Distribución: • Los cambios en el equilibrio ácido-base y el aumento de las concentraciones de ácido úrico --.

USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL Cambios farmacocinéticos: • Metabolismo: • Reducción de la actividad de las enzimas microsomales hepáticas y disminución de la actividad enzimática hepática total • El riñón participa en el metabolismo. En el túbulo proximal las reacciones de glucuronidación pueden ser importantes (50% de la dosis de morfina. 50% de la dosis de insulina) .

y todos ellos lo hacen de forma proporcional al grado de insuficiencia renal • Se deben ajustar las dosis: • F de estrecho margen terapéutico • Aclaramientos de creatinina (ClCr) < 50 ml/min • El F se excreta mayoritariamente por vía renal (> 50%) • ¿Cómo se ajustan las dosis?: • Aumento del intervalo de dosificación (para F de vida media larga: aminoglucósidos) • Reducción de la dosis (para F de vida media corta: antiarrítmicos. algunos antibióticos) . USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL Cambios farmacocinéticos: • Excreción: • Se ven afectados los tres procesos.

USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL Factores farmacodinámicos: • Aumentan los efectos centrales (benzodiazepinas) y la anticoagulación (heparinas) • Disminuye el efecto de la digoxina y de los diuréticos del asa .

.DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL • Vigilar su utilización en edades extremas de la vida. y en situaciones de hipoalbuminemia y anemia • Valorar siempre situaciones de deshidratación subclínica (tratamiento con diuréticos). desnutrición.hepatopatÍa ..

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA .

USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA Cambios farmacocinéticos: • Absorción: • Aumento de la biodisponibilidad oral de F (lidocaina. propranolol) que sufren efecto de primer paso hepático. Debido: • Reducción de la capacidad funcional del CYP-450 • Presencia de derivaciones porto-cava que evitan el paso del flujo portal por el hígado .

aumento del Vd • Hiperbilirrubinemia • Desplazamiento de la unión a proteínas • Metabolismo hepático • Reducción del flujo hepático • Reducción de la expresión y actividad enzimática de CYP-450 • F con alta tasa de extracción hepática se verá afectada por cambios en el flujo • F con baja tasa de extracción se ven afectados por la unión a proteínas y por los procesos metabólico . USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA Cambios farmacocinéticos: • Distribución: • Hipoalbuminemia y/o ascitis • Aumento de la fracción libre de F ---.

USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA Cambios farmacocinéticos: • Excreción renal • Valorar siempre la presencia de síndrome hepatorrenal asociado • Excreción biliar • Presencia de colestasis --.compromete la eliminación si el % de F que se elimina por bilis es elevada (rifampicina. vincristina) .

antidepresivos. opioides.…) • y a los anticoagulantes orales (acenocumarol) • Y a los AINEs • Disminuye a beta-adrenérgicos y diuréticos . USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA Factores farmacodinámicos: • Aumentan la sensibilidad del SNC hacia algunos fármacos (benzodiazepinas.

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR (INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA) ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS Insuficiencia “corazón izquierdo” Insuficiencia “corazón derecho”  Riego sanguíneo en Congestión: hepática. diversos territorios gástrica y renal Mecanismos compensadores Vasoconstricción Flujo hepático  Vd  actividad Disminuye la velocidad absorción Filtración glomerular enzimática hepática • concentración plasmática inicial … reducir dosis de carga •  eliminación de F que sufren metabolismo hepático … Toxicidad .