KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA DIARE PADA ANAK
USIA DIBAWAH DUA TAHUN DI RSUD BUDI ASIH JAKARTA TIMUR

Petunjuk :

Mohon kesediaan responden untuk menjawab semua pertanyaan yang ada. Isilah biodata

sebelum menjawab pertanyaan, bacalah terlebih dahulu kuesioner penelitian dengan seksama,

jawablah dengan jujur sesuai dengan apa yang responden anggap benar dan lengkap.

Berilah tanda checklist ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang sesuai dengan pendapat

responden. Setelah selesai mengisi, lembaran ini diserahkan kembali kepada peneliti.

Terima kasih atas kesediaan dan kerja sama yang telah responden berikan.

Nomor urut kuesioner :

Tanggal Pengisian :

1. DATA RESPONDEN
1.1 Data Orangtua
Nama :………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Umur : …….tahun
Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD 2. SD 3.SLTP
4. SLTA 5. Perguruan Tinggi
Pekerjaan :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
………………………………………………….

KUESIONER 2. Apakah anak anda buang air besar lebih dari 3x/hari ? 2.2 Data Anak Nama anak :………………………………………………… Umur :………bulan Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan Berat badan sebelum dirawat :………gram Berat badan saat ini :………gram 2. Belum Cukup Umur . Tidak 3. Apakah anak anda diberikan ASI saja sampai umur 6 bulan ? 2. Ya… 2.3 Imunisasi Campak 12.1 Diare Petunjuk : Berilah tanda cheeklist ( √ ) pada kolom pilihan jawaban yang tersedia. Apakah mata anak anda tampak cekung ? 6. NO Pertanyaan YA TIDAK 1. Apakah anak anda mendapatkan imunisasi campak? 1. 1. Apakah anak anda tidak mau makan dan minum ? 8. Apakah anak anda kulitnya tampak keriput / kering ? 10. Apakah diarenya disertai dengan mual dan muntah ? 4.2 ASI Eksklusif 11. Apakah juga disertai darah dan lendir saat buang air besar ? 3. Apakah anak anda tampak haus ? 7. Apakah anak anda tampak rewel.gelisah dan menangis ? 7. Apakah diarenya disertai demam ? 5. Apakah anak anda saat diare perutnya sakit ? 2.

Apakah anak anda sering mencuci tangan sebelum dan sesudah berkaktifitas? 14.4 Kebersihan Tangan dan Kuku 13. Apakah kuku anak anda terlihat pendek? . 2. Apakah tangan anak anda terlihat bersih? 15.