ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU

ULCER VARICOS

CUPRINS

A. PARTEA GENERALĂ 4

I. Date generale ................................................................................ 5
II. Sistemul venos al membrului inferior .......................................... 6
III. Etiologie ....................................................................................... 7
III. 1. Factori determinanţi ................................................. 7
III. 2. Factori de risc .......................................................... 8
III. 3. Factori agravanţi ...................................................... 8
IV. Fiziopatologie ............................................................................... 9
V. Manifestări clinice ........................................................................ 10
VI. Evoluţia ulcerului varicos ............................................................ 15
VI. 1. Factorii care intervin în cicatrizarea ulcerului ......... 16
VII. Tratamentul ulcerului varicos ...................................................... 17
VII. 1. Tratamentul flebologic ............................................ 18
VII. 2. Tratamentul dermatologic ....................................... 20
VII. 3. Tratamentul chirurgical ........................................... 31
VIII. Complicaţiile ulcerului varicos .................................................... 38
VIII. 1. Ruptura de varice şi hemoragia în ulcerul varicos 38
VIII. 2. Degenerescenţa malignă a ulcerului varicos ........... 40
IX. Profilaxia apariţiei ulcerului varicos ............................................ 41

B. PARTEA PERSONALĂ 44

I. Caz clinic nr. I .............................................................................. 45
II. Caz clinic nr. II ............................................................................. 54
III. Caz clinic nr. III ........................................................................... 62
IV. Caz clinic nr. IV ........................................................................... 69

Planşe............................................................................................ 76
Bibliografie .................................................................................. 86

ULCERUL VARICOS

I. DATE GENERALE

Decompensarea îndelungată a circulaţiei venoase a membrelor inferioare
(insuficienţa cronică venoasă) duce la apariţia unei serii întregi de leziuni cutanate,
localizate pe gambele afectate, tulburări cunoscute după vechii autori sub numele de
„complex varicos”, iar în ultimul timp sub numele de „dermatită de stază”. Dermatita
de stază este un sindrom grav de decompensare vasculară deoarece odată ce sistemul
venos al membrelor inferioare a fost perturbat prin leziuni organice ale venelor şi
valvulelor, el nu mai poate fi readus în stare anatomicăşi funcţională normală,
mijloacele terapeutice actuale având numai efecte paleative.
De asemenea în momentul apariţiei leziunilor trofice sunt afectate toate cele
trei verigi ale circulaţiei venoase ale membrelor inferioare: venele superficiale, venele
perforante şi venele profunde. Odată cu venele sunt afectate şi alte ţesuturi locale:
pielea, capilarele, limfaticele, arterele, nervii, oasele, aponevrozele, tendoanele,
articulaţiile. Pe măsură ce varicele cresc în dimensiuni iar decompensarea lor se
accentuează, dacă nu se iau măsuri adecvate, apar fenomene clinice permanente:
edeme cronice ale membrelor

inferioare dermatita ocră, infiltraţii dureroase ale gambelor,
,
numel d
dermohipodermită scleroasă etc., ansamblu cunoscut sub
e e
„insuficienţă venoasă cronică”.

Insuficienţa venoasă cronică are o importanţă medico-socială deosebită pentru
frecvenţa relativ crescută a cazurilor, pentru marile dificultăţi pe care le ridică terapia
ei şi pentru recidivele la care sunt expuşi aceşti bolnavi, boala determinând
incapacitate de muncă prelungită.
Prin ulcer varicos se înţelege o pierdere de substanţă cutanată care apare pe
fond de stază venoasă cronică, fiind produsă prin deficienţe de oxigenare localăşi
tulburări de nutriţie, ulceraţie care nu are nici o tendinţă de vindecare spontană, având
o evoluţie îndelungată. Mai este întâlnit în literatura de specialitate sub numele de:
ulcer cronic venos, ulcus cruris venosum, complex varicos ulcerat.
Este cea mai gravăşi una dintre cele mai frecvente complicaţii ale insuficienţei
venoase cronice, iar după unii autori cea mai frecventă boală a aparatului
cardiovascular după hipertensiunea arterială.

II. SISTEMUL VENOS AL MEMBRULUI INFERIOR

Circulaţia de întoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a două
sisteme venoase:
-sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin,
reprezentat de vena safena internă (safena mare), vena safenă externă (safena mică) şi
arcada venoasă dorsală superficială (Planşele 1, 2);
- sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin venos al
membrului inferior format din vene care însoţesc arterele membrului inferior:
vena tibioperonieră, vena poplitee comunicantă de la artera poplitee şi de la
vena safenă externăşi vena femurală care primeşte vena safenă internă (Planşa
3)

Cele două sisteme venoase comunică între ele prin venele comunicante. Venele
membrului inferior sunt prevăzute cu valve bi- şi tricuspide situate de-a lungul
trunchiurilor venoase - valve axiale, la nivelul comunicantelor şi la nivelul orificiilor
de vărsare a venelor superficiale - valve ostiale.

displaziile congenitale venoase decompensate care se caracterizează prin instalarea la vârsta copilăriei a varicelor. 1. 2. III. şi împiedică refluxul sanguin din venele profunde în cele superficiale. ETIOLOGIE III. sechelele de flebită profundă reprezintă cea mai frecventă cauză deoarece: -nu se face profilaxia corectă a flebitelor profunde bolnavilor care suferă intervenţii laborioase. -tratamentul incorect al tromboflebitelor profunde. -există un număr mare de tromboflebite profunde asimptomatice. -frecvenţa fracturilor la nivelul membrelor inferioare 1. deci nedepistate la timp şi lipsite de tratament imediat. recidivele frecvente după intervenţii chirurgicale. caracterul gigant îmbrăcat de aceste varice. Nu există nici un fel de criterii clinice sau evolutive care să deosebească ulcerele în funcţie de cauza incriminată. evoluţia lor rapidă spre decompensare. . Factori determinanţi În ulcerul varicos întâlnim trei grupuri de cauze: 1. Aparatul valvular al sistemului venos asigură sensul circulaţiei venoase dinspre venele superficiale spre cele profunde şi dinspre periferie spre vena cava inferioară. decompensarea varicelor şi ajungerea la insuficienţa venoasă cronică.

. 8. infiltrativ. arterioscleroza. strungar. cu aspect de elefantiazis. În aceste condiţii circulaţia venoasă a membrelor inferioare se face cu dificultate în ciuda faptului că venele nu sunt afectate şi îşi păstrează integritatea anatomicăşi funcţională. Se instalează mai întâi edemul cronic al gambei. 3. 4 secţiuni accidentale ale nervilor motori ai membrelor inferioare.sedentarismul prin lipsa de mers pe jos. apoi pigmentaţia. 6 contracepţia orală. Factori agravanţi: 1. lipsa de exerciţiilor fizice şi lipsa de mişcare în aer liber. 2 aplicarea de aparate gipsate pentru fracturi ale membrelor inferioare. gospodină cu familie numeroasă. hipertensiunea arterială. 3. infecţia locală. III. 3 malformaţii ale oaselor piciorului. interesarea sistemului osteo-articular şi tulburări ale metabolismului fosfo-calcic: osteoporoza oaselor piciorului şi gambelor. 2. leziuni articulare. calcificările părţilor moi (calcaloza flebopatică). 5. 5 boli neurologice diverse cu deficite motorii. interesarea circulaţiei limfatice duce la edem limfatic. 10. factori autoimuni (autoanticorpi: anti-ţesut conjunctiv. calcificări intravenoase (fleboliţi). 2. dentist. diabetul zaharat. calcificări intramusculare. anti-vas). 6. III. Factori de risc (factori care îngreunează circulaţia venoasă) 1 artritele anchilozante ale articulaţiei genunchiului şi piciorului. profesiunea exercitată în ortostatism static: frizer. bucătar. obezitatea favorizează decompensarea circulaţiei venoase. 4. 7. interesarea circulaţiei arteriale – ulcere mixte (ulcerele varicoase se asociază cu arteriopatie cronică obliterantă). alergia locală. boli cronice ale altor aparate şi sisteme: insuficienţa cardiacă. 9. chelner. infiltraţia şi diferite tulburări trofice.

. iar când se instituie în mod brutal apare ulceraţia de tip necrotic. care împiedică pătrunderea oxigenului din capilarele rămase funcţionale.vârsta are un rol important. IV. FIZIOPATOLOGIE Principala deficienţă care duce la apariţia ulceraţiilor şi care explică greutăţile apărute pentru vindecarea lor este incapacitatea ţesuturilor de a se oxigena. Este vorba de o anoxie într-o gambă perfect irigată arterial. Atunci când procesul are loc în mod lent se produce fibroza locală. cu scoaterea lor definitivă din funcţie. pe fondul acestor tulburări de oxigenare. 11. care nu mai are tendinţă la vindecare şi se extinde lent (traumatism care la gambele normal vascularizate nu are nici un fel de consecinţe). se grefează infecţii sau procese alergice. care netratate la timp. Alteori. Un mic traumatism apărut pe acest fond de hipoxie locală duce la apariţia unei ulceraţii cronice. Cercetările recente au arătat că staza veno-capilară duce la formarea unui manşon fibrinos pericapilar (manşonul lui Fragrell). pot duce la apariţia ulceraţiei. deseori ulcerul varicos apărând după 50 de ani. În plus apare şi tromboza capilarelor produsă de stază.

− prezenţa infecţiei. − prezenţa de capilarite trombozante care produc ischemie locală. − alergia la medicaţia locală. de regulă pe faţa internă . − sub formă de durere difuză asociată cu senzaţia de gambe grele. hiperpigmentaţie şi dermoscleroză. asociind o pierdere de substanţă cutanată cu evoluţie cronică. Durerea în ulcerul varicos: majoritatea specialiştilor susţin că o caracteristică a ulcerului varicos este faptul că acesta nu este dureros (durerea fiind principalul simptom de diferenţiere a lui de ulcerul arterial). V. MANIFESTĂRI CLINICE Diagnosticul clinic de ulcer varicos este extrem de simplu. edem. 27% se însoţesc de dureri moderate periodice şi 57% de dureri permanente. − ritmată de mers (de tip claudicaţie intermitentă). . − componenta neurologică (nevrită periferică postflebitică sau algodistrofia postflebitică întâlnită la 4% din sechelele de flebită profundă). Cu toate acestea. Totuşi statisticile dovedesc că numai 16% din ulcere sunt complet nedureroase. − periodică. ulcerul varicos prezintă o serie de particularităţi (Planşele 5 – 10): 1. Cauzele durerii sunt multiple: − staza venoasă. situată în treimea inferioară a gambei. asociată cu varice. − în crize (crampe musculare dureroase). − componenta arterială (ulcer mixt). − ritmată de pansamente şi aplicaţii locale de diferite substanţe. Durerea prezintă aspecte clinice variate: − permanentă.

cu o vechime între 2 luni şi 31 luni şi care se vindecă într-o perioadă de timp dublă faţă de cele recente.2. Vechimea ulceraţiei are mare importanţă deoarece s-a observat că ulcerele recente se vindecă de 2-3 ori mai repede decât cele vechi. în zona perimaleolară internă este cel mai des întâlnită (85% din cazuri). cu diametrul de 1-4cm.5-1cm. cu o vechime de peste 31 luni şi care se vindecă de 3 ori mai greu decât cele recente. vindecarea obţinându-se intr-o perioadă considerabil mai scurtă. − ulcere mijlocii. Din această cauză bolnavii trebuie să fie educaţi să se interneze cât mai repede după deschiderea ulceraţiei. Localizarea ulceraţiei în treimea inferioară a gambei. − ulcere mari. predominanţa gambei stângi se datorează unei compresii intrapelvine a venei iliace de către artera iliacă. O localizare cu mare semnificaţie este localizarea pe maleolă apărută după traumatism. ulcerele varicoase fiind clasificate: − ulcere recente. 4. durata de vindecare fiind cu atât mai lungă cu cât diametrul ulcerului este mai mare. Dimensiunea ulcerului are un rol important în vindecare. După diametrul ulceraţiei s-a făcut următoarea clasificare a ulcerelor varicoase: − ulcere mici. − ulcere vechi. formă clinică deosebit de rezistentă la tratament şi foarte dureroasă. . De aceea a fost introdusă vechimea ulceraţiei printre factorii de gravitate. cu o vechime de până la 2 luni. − ulcere foarte vechi. iar predominanţa părţii interne se datorează existenţei la acest nivel a majorităţii venelor perforante. cu diametrul de 4-10cm. 3. − ulcere gigante având diametrul de peste 10 cm. cu diametrul de 0.

tăiate drept şi adânc. produs prin procese de capilarită trombozantăşi necrotizantă. cu sensibilizare la medicaţia aplicată local. este produs prin tromboză arterială. − ulcerul cu margini neregulate. − ulcere cu margini cianotice şi purpurice. − ulcere cu chenar eritematos şi edemaţiat. 6. însoţit de prurit local şi la distanţă. netede. 5. cu pinteni de epitelizare ce pătrund în ulceraţie – este ulcerul a cărui vindecare a început deja şi care va avea o evoluţie scurtă. regulate. dureros şi în extensie rapidă. − ulcere cu margini scleroase. − ulcerul cu margini superficiale. Marginile ulceraţiei intră în discuţie. netede. cu marginile tăiate drept şi adânci. de asemenea. Fundul ulceraţiei are. − ulcerul cu contur regulat. Deosebim astfel: − ulcere cu margini regulate. . cu contur neregulat („zdrenţuit”). înconjurat de un chenar de vezicule şi veziculo-cruste. unde procesul de revascularizare şi reparare a început şi unde cicatrizarea se obţine uşor. este foarte dureros şi se vindecă deosebit de greu. dureros şi cu fundul necrotic. unde există o slabă tendinţă la vindecare şi unde evoluţia va fi îndelungată. este ulcerul cu componentă alergică. pe ale cărui margini se găsesc resturi de tegument necrotizat şi care are fundul acoperit de sfaceluri aderente. suprainfectat cu agenţi patogeni. mare importanţă în aprecierea evoluţiei unui ulcer varicos: − ulcerul cu fund profund. cu fundul acoperit de sfaceluri şi necroză. îngroşate. superficiale. deseori evoluţia ulcerului şi mai ales vindecarea lui fiind în funcţie de starea marginii.

se vindecă greu. 1 Forma ulceraţiei este variabilă de la caz la caz. acoperit de ţesuturi necrozante. este ulcerul suprainfectat. − ulcerul cu fundul acoperit de muguri de vascularizaţie. nu rare fiind cazurile de asociere a celor doi factori. flebotonice. Cei mai frecvenţi sunt alergia la medicaţia localăşi suprainfecţia. necesitând o atenţie deosebită privind atât cauza care le-a produs. iar pe de altă parte. de culoare roşie granulat. este ulcerul produs prin tromboza arterialăşi care va avea o evoluţie asemănătoare ulcerelor arteriale. Ulcerul varicos este de regulă solitar. se deosebesc astfel ulcere rotunde. ovalare. cu evoluţie îndelungată. după care se va efectua un tratament adecvat. Acest lucru se datorează pe de o parte faptului că reţeaua vasculară profundă este păstratăşi revascularizarea se poate face uşor. În momentul în care apar concomitent sau succesiv mai multe ulceraţii. şi alţi factori de agravare. uneori antibiotice şi tratament debridant. pe lângă staza venoasă. Necesită contenţie elastică. cu contur geografic sau contur complet neregulat. în mod cert au apărut. prin suprainfecţie sau prin capilarită trombozantăşi necrotizantă. 3 Profunzimea ulcerului are o valoare extraordinară în evoluţia unui ulcer varicos. după o îndelungă perioadă de combatere a stazei venoase şi a consecinţelor ei. − ulcerul cu fundul acoperit de puroi şi ţesuturi sfacelate. unde se începe cu izolarea agentului patogen şi stabilirea sensibilităţii la antibiotice. cât şi factorii care împiedică vindecarea. − ulcerul cu fundul acoperit de depozite fibrinoase. pe fundul ulceraţiei se păstrează resturi de glande sudoripare şi foliculi pilo-sebacei din care apar în curând insule de epidermizare. 2 Numărul de ulceraţii are de asemenea importanţă. aderente. De regulă ulcerele cu contur neregulat sunt produse prin procese alergice. tratamentul adecvat factorului cauzal. fiind dificil de cicatrizat. − ulcerul necrotic. polilobate. . extrem de dureros. este un ulcer unde procesul de reparaţie a început şi care va evolua favorabil. cu miros dezagreabil. Ulcerele superficiale se vindecă de regulă mult mai uşor decât cele profunde. în ulcerele superficiale. uscatăşi aderentă. este produs prin tromboza arterială. acoperit de o crustă neagră.

În plus. cicatrizarea fiind puţin influenţată de starea tegumentului periulceros. care au o evoluţie îndelungată. care ajung până la aponevroza superficială. adică prin dezvoltarea epidermului de la periferia ulcerului şi care necesită un timp îndelungat pentru a acoperi toată suprafaţa ulcerului. La 95% din cazuri ulcerul varicos apare pe un tegument modificat de staza venoasăşi starea lui are o mare influenţă asupra evoluţiei ulcerului. cicatrizându-se foarte încet. vindecarea făcându-se „prin alunecare” de la margine. care nu se vindecă decât după ce eczema s-a liniştit. Starea tegumentului periulceros. ulcerele profunde distrug complet glandele sudoripare şi foliculii pilo- sebacei. revascularizarea ulcerului făcându-se pe baza reţelei subaponevrotice. au o evoluţie bună. care trimite din loc în loc câte un vas ce străbate aponevroza. toată reţeaua vasculară dermică este distrusă. 10. astfel că nu mai apar pe fundul ulceraţiei insule de epitelizare. − ulcere cu margini eczematizate. − ulcere cu tegumentul din jur scuamos sau pigmentat. În cazul ulcerelor profunde. Pot astfel fi întâlnite multiple situaţii: − ulcere cu tegumentele din jur infiltrate şi scleroase. . În felul acesta revascularizarea ulcerului se face foarte încet.

unde vindecarea „prin alunecare” este deosebit de înceată. . − ulcere dezvoltate pe hipodermită flebopatică. VI. Terapia se limitează la îndepărtarea factorilor care stânjenesc sau împiedică capacitatea de refacere a pielii. necesitând timp îndelungat. numai după ce o parte din infiltrat s-a resorbit. pe când uneori există ulcere cu diametrul mic. cu fundul scleros şi infiltrat. − ulcerul apărut pe edem simplu are în general o evoluţie bună dacă edemul este tratat corect. necesitând spitalizare îndelungatăşi determinând o incapacitate de muncă prelungită. care pătrund până în hipoderm şi se vindecă foarte încet (fiind distruse plexurile vasculare dermice nu mai există cuiburi de celule epiteliale rămase din glandele sudoripare şi foliculii pilosebacei din care să înceapă epitelizarea). dar adânci. Vindecarea este dificilă datorită unui număr apreciabil de factori care opresc sau întârzie procesul de epidermizare. − ulcerul apărut pe fond de elefantiazis. Astfel au fost luate în considerare: − Ritmul lent de proliferare a stratului bazal din epiderm. se vindecă de asemenea încet. cu vindecare dificilă. − Suprafaţa şi adâncimea ulcerului sunt factori importanţi pentru vindecarea ulcerului varicos deoarece viteza de vindecare este strâns legată de dimensiunile ulcerului. În aceste condiţii epidermizarea se face numai prin „alunecarea” epidermului de la marginea ulcerului către centrul ei. − ulcere dezvoltate pe cicatrice. EVOLIŢIA ULCERULUI VARICOS Ulcerul varicos este o boală cu evoluţie cronică greu vindecabil. această reînnoire fiind programată genetic nu poate fi influenţată prin mijloace terapeutice. O celulă epidermică se reînnoieşte între 26 şi 42 de zile. Totuşi sunt ulcere întinse dar superficiale care se vindecă relativ repede. Staza venoasă prin tromboza capilară reduce ritmul de reînnoire celulară.

Factorii care intervin în cicatrizarea ulcerului Înainte de a începe tratamentul unui ulcer varicos se caută prezenţa unor factori de risc asociaţi: − prezenţa unei arteriopatii. astfel putându-se stabili cu aproximaţie cât timp mai este necesar pentru vindecarea completă. − Vechimea ulceraţiei are de asemenea importanţă în vindecarea ulcerului constatându-se că ulcerele recente se vindecă de 2-3 ori mai repede decât cele vechi. Timpul de vindecare a trei pătrimi din suprafaţa ulcerului este egal cu timpul necesar vindecării ultimei pătrimi. − Viteza de cicatrizare este mult mai mare în faza iniţială. − Vârsta bolnavului influenţează viteza de vindecare constatânduse că ulcerul se vindecă cu atât mai încet cu cât vârsta bolnavului este mai mare. reducându-se progresiv spre sfârşitul tratamentului. − Stadiul de decompensare a circulaţiei venoase este un factor ce nu trebuie neglijat deoarece ulcerele produse de varice superficiale decompensate se vindecă mult mai uşor decât ulcerele apărute pe fond de sechele de flebită profundăşi cu evoluţie prelungit. − prezenţa unui diabet zaharat necunoscut până atunci. . VI. 1.

TRATAMENTUL ULCERULUI VARICOS În tratamentul ulcerului varicos trebuie să se ţină seama de următoarele principii: − înlăturarea stazei venoase. − prezenţa unei flebite profunde ce evoluează în mod lent. − prezenţa sensibilizării locale la medicaţia topică. − trebuie limitată aplicarea locală de pomezi deoarece acestea produc frecvent sensibilizări. VII. care scoate din funcţie pompele musculare ale gambei şi coapsei. − infecţia ulcerului varicos cu floră microbiană patogenă (piocianic sau streptococ). − bolnavul trebuie educat să colaboreze cu specialistul şi să facă o serie de concesii în privinţa tratamentului (repaus la pat.) − trebuie să se ţină cont de faptul că ulcerul varicos poate recidiva în cazul în care nu sunt respectate indicaţiile specialistului. agravând staza venoasă. − cancerizarea ulcerului varicos. . − prezenţa unei artropatii flebopatice (a genunchiului sau a gleznei). pansamente periodice sterile. − starea organelor interne care menţin şi agravează ulceraţia. aceasta fiind obiectivul principal al schemei terapeutice. regim de viaţă şi muncă adecvat etc. Înainte de a începe un tratament trebuie să fie precizate următoarele: − stabilirea exactă a etiologiei ulcerului şi a mecanismelor de producere. − prezenţa unei arterioscleroze sistemice. contenţie elastică.

la 45°C. − stabilirea modalităţii de combatere a stazei venoase în cursul efectuării tratamentului. − precizarea dacă bolnavul este sensibilizat la medicaţia locală. Contenţia elastică este recomandatăşi după vindecarea ulcerului varicos pentru prevenirea recidivelor. indiferent de stadiul evolutiv. Tratamentul ulcerului poate fi reprezentat de: 1. Clinostatismul sau repausul la pat este obligatoriu în tratamentul oricărui ulcer varicos. 3. Rezultatele sunt excelente cu condiţia ca ea să fie aplicată corect şi să fie menţinută timp îndelungat. factorul cauzal principal al bolii. VII. acesta vindecându-se mai repede deoarece în poziţie orizontală circulaţia venoasă în gambele varicoase se normalizează.constituie cea mai eficientă metodă de combatere a stazei venoase. tratament flebologic. Contenţia elastică se realizează cu ajutorul unor ciorapi cu capacitate de contenţie sau feşe extensibile numai după ce edemul s-a resorbit iar procesele inflamatorii s-au atenuat. El include: clinostatismul. Ea se aplică după ce s-a realizat pansamentul steril sub supravegherea medicului specialist. contenţia elastică. Această metodă tinde să fie abandonată fiind greu de respectat în ambulator. care nu trebuie să lipsească din nici o schemă de tratament al ulcerului varicos. tratament chirurgical. şi oricare schemă terapeutică trebuie să înceapă cu el. tratament dermatologic. − măsuri de combatere a infecţiei şi de prevenire a ei. . De aceea repausul prelungit la pat cu gamba aşezată pe o atelă Braun. aplicându-se numai bolnavilor spitalizaţi. 2. scleroterapia varicelor şi tratamentul cu flebotonice. pentru a evita eczematizarea gambei cu stază venoasă. Tratamentul flebologic Tratamentul flebologic are menirea de a anihila staza venoasă. Contenţia elastică este principala metodă de combatere a stazei venoase. 1. − starea tegumentelor periulceroase şi modalitatea lor de îngrijire.

reluându-şi activitatea. fiind cea mai utilizată formă de contenţie. felul ciorapilor (glezniere. Verificarea eficienţei contenţiei prin feşi elastice o poate face chiar bolnavul. Mijloace de contenţie elastică utilizată în practică: − ciorapii elastici. utilizaţi mai ales de femei. Seara. unde se fixează. până la genunchi. unde se fac 2-3 ture.7zile. sau în perioadele de clinostatism faşa elastică poate fi îndepărtată. se revine „în cruce” la picior. sunt cei mai comozi şi eleganţi. permite mersul şi e bine suportată. ciorapi lungi) şi eventual grosimea gambelor. Aplicarea contenţiei în scopul cicatrizării ulcerului este obligatorie pentru toţi bolnavii trataţi în ambulator. Tehnica aplicării contenţiei elastice Contenţia elastică se aplică dimineaţa înainte ca pacientul să coboare din pat. Se începe cu repaus la pat 4 . după care se urcă la gambăşi se rulează până la articulaţia genunchiului. când procesele inflamatorii s-au atenuat se aplică faşa elasticăşi bolnavul este mobilizat. se fac pansamente zilnice timp de 5 . . dar înainte de a trece în ortostatism trebuie reaplicată. la prescrierea lor se va specifica: categoria de contenţie (pentru ulcerul varicos categoria III). − feşile elastice se aplică în special bărbaţilor cu insuficienţă venoasă cronică. se trece la 1/3inferioară a gambei. fiind bine aplicată dacă nu este dureroasă.6 zile. Rularea feşei se începe de la rădăcina degetelor şi se avansează lent până la articulaţia tibio-tarsiană.

− se evită aplicarea locală a pomezilor (irităşi sensibilizează). Acte medicale ce nu trebuie făcute în tratamentul local al ulcerului varicos: − pentru toaleta plăgii să se evite antisepticele agresive. staza şi consecinţele ei asupra tegumentelor. VII. Contenţia este eficientă dacă împiedică instalarea edemului. − să se evite spălatul cu vată. Tratamentul sclerozant efectuat în scopul vindecării ulcerului este larg utilizat de unii flebologi deoarece se scurtează considerabil durata spitalizării. fiind de preferat serul fiziologic. Aplicarea contenţiei elastice după sclerozare face ca numărul recidivelor să se reducă mult. . 2. se preferă compresa sterilă. combat edemul. Tonicele venoase sunt medicamente care cresc tonusul pereţilor venoşi şi capilari. − aplicarea cu mare atenţie a benzilor elastice (nici prea strânse. Studii recente făcute după administrare de flavonoide micronizate (Detralex) au dovedit utilitatea în tratamentul ulcerului varicos a curei prelungite de flebotonice. Tratamentul dermatologic Tratamentul dermatologic ocupă locul central în rezolvarea ulcerelor varicoase. nici prea largi). favorizează circulaţia la nivel venulo-capilar. Este un tratament comod. − în repaus gambele vor sta întotdeauna ridicate faţă de planul orizontal. uşor acceptat de bolnav. seara circumferinţa gambei având aceleaşi dimnsiuni cu cele de dimineaţă. Tratamentul cu flebotonice este adjuvant fiind foarte important mai ales în cazurile însoţite de edeme importante şi unde există o decompensare globală a circulaţiei globale. dar care nu dă rezultate de durată (recidivele pot apărea după aproximativ 3 ani).

Se recoltează de la început probe pentru examene bacteriologice. prin metoda „picătură cu picătură” în care se menţine ulceraţia umedă în permanenţă. sfaceluri sau depozite de fibrină. astfel că după 12-14 zile de la începutul tratamentului ulcerul începe să granuleze. Se instalează un flacon de ser fiziologic . Toate aceste ţesuturi pot fi îndepărtate într-o singurăşedinţă. • Debridarea: -prin laser cu CO2 . Dacă depozitele sunt aderente sau uscate. fiind folosit în special în cazul ulcerelor necrotice care au numeroase sfaceluri aderente şi resturi de ţesuturi necrozante. soluţie de acid boric 3% etc. hipermanganat de potasiu 1%.este utilizată din ce în ce mai mult. • Spălarea şi curăţarea ulcerului de depozitele purulente şi sfaceluri se face zilnic cu apă oxigenată. soluţie de cloramină 2%. Tratamentul dermatologic cuprinde mai multe etape care trebuie respectate în mod obligatoriu în cursul desfăşurării oricărui ulcer varicos: 1 tratamentul debridant 2 tratamentul absorbant 3 tratamentul antiinfecţios 4 activarea şi protecţia granulaţiei 5 tratamentul epitelizant 1) Tratamentul debridant sau faza de detersiune are drept scop curăţarea ulcerului de puroi. În această fază pansamentul ulcerului se face zilnic. − nu se aplică niciodată antibiotice pe ulcerul varicos. scurtând foarte mult perioada de debridare. -chimică . între spălături se aplică pe ulcer comprese umede sau pelicule hidratante. -umedă.se face cu soluţie Dakin sau cu peroxid de benzoil 20%.

catalaza. clostridiopeptidaza (Iruxol).5m. care vine continuu pe suprafaţa ulcerului. edem şi necroză.debrisan pastă (Dextran cu glicerină). Enzimele se aplică până ce ulcerul s-a curăţat de sfaceluri şi pe fundul ulceraţiei apare ţesut roşu sau se produc sângerări discrete în timpul efectuării toaletei plăgii.pentru înlăturarea de sfaceluri şi resturi tisulare mortificate. pe un dispozitiv de perfuzie la o înălţime de 1. la care se ataşează o tubulatură fără ac. -chirurgicală . deoarece este mai comod de aplicat şi dă rezultate mai . Se aplică fie sub formă de soluţie (tripsina). Se schimbă pansamentul la 24 ore îndepărtând depozitul cu un jet de apă. amilaza sau Deterzyme. ce asigură un debit de „picătură cu picătură”. Existăşi o altă formă de prezentare ce are tendinţa de a înlocui granulele . alfachimotripsina. întreţinând sau mărind ulceraţia şi producând dureri locale). În acest scop se utilizează: tripsina. bisturie sau chiuretă până ce depozitele au fost înlăturate. utilizează foarfece. care hidrolizeazăţesuturile şi resturile celulare necrotizate. Substanţele absorbante sunt: -pudre sau granule sintetice cu proprietăţi absorbante. Nu se utilizează nici antiseptice nici dezinfectante. Se acoperă cu comprese sterile şi se pansează. iar peste pansament se aplică faşă elastică. fie sub formă de pomezi (Iruxol). a) Granule sintetice cu proprietăţi absorbante: Debrisanul constă în microgranule sferice de dextran care are capacitatea de a absorbi prin capilaritate toată secreţia care se formează pe fundul ulcerului şi concomitent toate substanţele iritante şi bacteriile din plagă. După ce se face toaleta plăgii se şterge bine de secreţie şi se aplică pulberea în strat gros de 5mm. -pelicule şi paste absorbante. • Curăţarea ulcerului prin aplicarea locală de enzime proteolitice. 2) Tratamentul absorbant are drept scop combaterea secreţiei lichidiene a ulcerului provenit fie din liza spontană a celulelor moarte din fundul ulcerului. fie din acţiunea bacteriilor asupra ţesuturilor mortificate (acest lichid produce inflamaţie. neutralizează toxinele microbiene secretate în plagăşi uneori distruge unele microorganisme.

apoi la 2-3zile şi chiar o dată pe săptămână.bune. În primă fază se aplică un pansament pe zi . . în acest timp aplicând contenţie elastică.

însă este în ultimul timp controversat. -Plăci poroase de carboximetilceluloză inserate pe o reţea fină de elastomeri (Conifeld). 3) Tratamentul antiinfecţios este aplicat pe unele ulcere infectate. -Spumele absorbante formate din elastomeri de silicon (Silastic spumos). . -Bureţi din gel de hidroxid de aluminiu (Alexan). S-a încercat aplicarea de antiseptice şi dezinfectante pe ulcer dar nu s-au obţinut rezultatele scontate deoarece aceste substanţe odată cu distrugerea bacteriilor acţioneazăşi asupra ţesuturilor pe care le deteriorează. Tratamentul infecţiei unui ulcer varicos se face prin administrarea de antibiotice pe cale generală. întârziind cicatrizarea. deoarece s-au semnalat sensibilizări la majoritatea antibioticelor în scop antiinfecţios. Au dezavanjul că sunt foarte scumpe şi greu de procurat. Aceste tratamente moderne au revoluţionat tratamentul local al ulcerului varicos. -Pelicule de latex (Syvtha-derm) cu proprietăţi hidratante. b) Pelicule insolubile absorbante -peliculă poroasă de poliuretan cu proprietăţi absorbante (Syspur-derm). înlocuind aplicaţiile locale de antibiotice şi pomezile cicatrizante care s-au dovedit a fi sensibilizante local. selectând antibioticul în funcţie de sensibilitatea agentului infecţios.

cu stare caşectică sau anemie. anfractuoase şi edemaţiate. cu margini necrotice. chinolone etc. .) şi se aplică numai antibiotice ce se folosesc în aplicaţii locale: neomicină 2%. eozină 1%. tetraciclină. Dat fiind marea capacitate de sensibilizare prin aplicaţii de antibiotice pe ulceraţii. 4) Activarea şi protecţia granulaţiei (tratamentul cicatrizant sau de stimulare a burgeonului) Pentru a stimula cicatrizarea cel mai eficace remediu este înlăturarea factorilor care întârzie vindecarea ulcerului. Indicaţiile unei cure generale cu antibiotice în ulcerul varicos sunt: -ulcere asociate cu fenomene tipice de tip infecţios: febră. frison. -ulcere ce se extind rapid. Factori locali ce întârzie cicatrizarea -ischemia tegumentului periulceros prin trombozarea capilarelor. -ulcere cu fundul acoperit de puroi şi sfaceluri. soluţie Dakin. limfangită. cefalosporine. hepatică sau renală.1% etc. Dacă nu dispunem de substanţe sau preparate absorbante se admite la unele cazuri utilizarea locală de antibiotice. arteriosclerotici. cloramfenicol.. bacitracină 500 u la 1g unguent. cu margini roşii. durata lor de aplicaţie nu trebuie să depăşească 5-7 zile. cu insuficienţă cardiacă. fuxină 1%. din secreţia cărora s-a izolat streptococul beta-hemolitic sau bacilul piocianic. erizipel. Tratamentul antiinfecţios local constă în comprese cu antiseptice slabe: cloramină. cu următoarele precizări: nu se utilizează antibiotice care se folosesc şi pe cale generală (sulfamide. polimixină 0. -ischemia de origine arterială. la bolnavi diabetici. adenită acută. eritromicină. soluţie de acid boric 3% sau aplicaţii de coloranţi în soluţie apoasă: violet de genţiană 1%. flegmon etc.

după care se fac 5000u pe zi timp de 2-3 săptămâni. a troficităţii şi tonusului capilar. cu ameliorarea circulaţiei capilare se obţine relativ repede. s. ticlopidina (Ticlid) 0. Cu efecte asemănătoare se pot utiliza heparinele cu moleculă micăşi heparinoizii. Din această categorie fac parte: Vessel Due F. până la vindecare. Se începe cu 10000u (2 fiole) iv pe zi (câte 5000u dimineaţa şi seara. -carenţe vitaminice sau nutriţionale. Se utilizează pentoxifilina (Trental) 2-3fiole/zi în perfuzie lentă sau tablete 400- 800mg/zi. Cura de tonice venoase se recomandă din prima fază a tratamentului ulcerului varicos. în 2-3 săptămâni. .50g/zi. Se mai poate utiliza Calciparine o. obezitatea. insuficienţa cardiacă. 2 )Tratamentul anticoagulant este indicat în ulcerele postflebitice în prima parte a tratamentului. timp de 10-15 zile. Factori generali care întârzie epitelizarea -boli cronice: diabetul zaharat. Fragmine. Ex: Detralex 2tb/zi Dacă la cura de flebotonice se asociază şi contenţie elastică. în cură de 15-20zile sau alte preparate cu acţiune semilară: Fraxiparine.c. Tratamentul general Ameliorarea circulaţiei locale se face prin mai multe modalităţi: 1) Tratamentul cu tonice venoase Aceste medicamente acţionează asupra tonusului venos. -eczematizarea tegumentului periulceros. hipertensiunea arterială. în doză de 2 tablete pe zi.25-0. dar mai ales asupra permeabilităţii capilare.3ml pe zi.-scleroza tegumentului din jurul ulcerului şi mai ales a ţesuturilor care constituie fundul ulcerului. insuficienţa renală sau hepatică. 3) Tratamentul antiagregant trebuie să fie introdus încă din faza de debut a tratamentului pentru a combate trombozarea capilară indusă de staza venoasă. atunci reducerea edemului şi a infiltraţiei gambelor. timp de 10 zile).

4) Tratamentul vasodilatator se utilizează în partea a doua a tratamentului după
resorbţia edemului şi dispariţia fenomenelor inflamatorii. Ex: Xantinol nicotinat,
Tanakan, Hydergine.
5) Tratamentul antiinflamator se face cu AINS (Refen, Diclotard) pentru
combaterea inflamaţiei şi ameliorarea durerii, tratamentul general cu corticosteroizi
influenţând favorabil evoluţia ulcerelor varicoase inflamatorii.
De asemenea după debridarea şi sterilizarea ulcerului se poate introduce
corticoterapia generală, durata curei fiind de 3-4 săptămâni asociat obligatoriu cu
tratamentul antiagregant şi antitrombozant (pentru evitarea unor flebite).
Tratamentul general al eczemei periulceroase se face de regulă tot cu
corticosteroizi în doze medii (40-50mg/zi) asociat cu antihistaminice, calciu şi
tratamentul adecvat local: în faza de zemuire: comprese umede cu antiseptice uşoare,
iar în faza parakeratozică corticosteroizi în creme (de preferat hidrocortizonul).
6) Tratamentul afecţiunilor viscerale asociate ulcerului este obligatoriu
deoarece s-a constatat că ulcerele sunt întreţinute şi agravate de aceste afecţiuni:
insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, insuficienţă cronică
renală, insuficienţă hepatică, arterioscleroză sau arterită obliterantă.
7) Tratamentul cu antihistaminice este recomandat datorită pruritului
periulceros şi pentru evitarea gratajului.

Tratamentul local cicatrizant este împărţit în clasic şi modern.
Tratamentul local clasic constă în aplicarea pe ulceraţii a pomezilor cu nitrat de
argint 1%, mercurocrom 0,5%, sulfat de cupru 0,5%, oxid de zinc 0,5-1% etc.

Tratamentul local modern este reprezentat de pansamentele ocluzive realizate
în condiţii aseptice de către personal specializat. Toate peliculele ocluzive au la
exterior o peliculă complet impermeabilă pentru apă, aer şi agenţi microbieni.
Marginile peliculei se aplică pe pielea sănătoasă la distanţă de ulcer; ele conţin un
adeziv care aderă strâns de piele şi care nu permit comunicarea cu exteriorul. Partea
internă a peliculei cea care vine în contact direct cu ulceraţia, diferă după tipul de
pansament şi după scopul pe care-l urmăreşte medicul în aplicarea acestui tratament.
Unele pelicule conţin substanţe dezinfectante, altele au materiale hidratante, altele
substanţe absorbante sau cu alte proprietăţi.

Avantajele folosirii peliculelor ocluzive:
− izolează ulceraţia de contactul direct cu mediul înconjurător (apa,
aerul, agenţi microbieni) protejând-o de contaminare; − asigură pe
suprafaţa ulceraţiei o temperatură stabilă, în jur de 37°C şi
o umiditate constantă (umiditatea şi temperatura constantă favorizează
cictrizarea plăgilor);
− peliculele ocluzive prin capacitatea absorbantă favorizează absorbţia secreţiilor
din plagăşi odată cu ele a bacteriilor care se dezvoltă aici (secreţiile având
efecte nocive asupra ţesuturilor împiedicând vindecarea plăgilor);
− reduc frecvenţa pansamentelor, acestea fiind făcute la majoritatea cazurilor o dată pe
săptămână; − favorizează cicatrizarea deoarece produc o uşoară acidifiere a
suprafeţei ulcerului; − au acţiune antalgică; − protejează plaga de
traumatisme; − reduc considerabil complicaţiile ulcerului varicos, tratamentele

clasice fiind însoţite în majoritate de procese alergice locale şi suprainfecţii;
− tratamentul cu pelicule ocluzive se pretează cel mai mult cu asocierea
contenţiei elastice externe; lipsa de exudaţie la exterior permite aplicarea
lejeră a feşilor şi ciorapilor elastici.

Dezavantaje şi contraindicaţii
− la ridicarea pansamentului ocluziv de cele mai multe ori se degajă un miros
dezagreabil, care face pe bolnav să creadă că boala s-a agravat, a apărut o
infecţie localăşi să solicite suspendarea acestui tratament; din acest motiv unii
bolnavi le suportă mai greu vara;
− substanţa adezivă prin care pelicula se lipeşte pe piele este de cele mai multe
ori sensibilizantă sau iritantă pentru piele şi astfel apar local dermite
periulceroase;
− pansamentul ocluziv poate produce macerarea pielii din jurul ulcerului,
favorizând apariţia de infecţii sau sensibilizări; − ridicarea brutală a
pansamentului poate produce exfolierea epidermului, fenomen ce duce
uneori la extinderea ulceraţiei;
− aplicarea de pelicule ocluzive este contraindicată la ulcerele cu eczematizări,
cu dermite periulceroase, cu limforee sau la cele suprainfectate;
− preţul mare al acestor produse le face greu accesibile.

Indicaţiile tratamentului cu pelicule ocluzive în funcţie de formele clinice ale
ulcerului de gambă:
− ulcer recent posttraumatic: pelicule impermeabile de poliuretan; − ulcer curat,
bine colorat, granulat, umed: pelicule hidrocoloidale; − ulcer acoperit cu crustă
neagră, dură, aderentă: pelicule hidratante

(hidrogel); − ulcer uscat, aton scleros: pelicule hidratante; − ulcer acoperit cu
depozite fibrinoase: pelicule hidrocoloidale; − ulcer umed, zemuind: pelicule
absorbante (alginaţi şi hidrofibre); − ulcer moderat exudativ: bureţi sau spume de
poliuretan; − ulcer profund secretant: bureţi de poliuretan (cu pori mari).

Efectele adverse ale tratamentului dermatologic al ulcerului varicos
Tratamentul local dermatologic este cea mai utilizată procedură prin care se
încearcă vindecarea ulcerului varicos; unele din ele însă se soldează cu rezultate
dezastruoase. Aceste tratamente acţionează nociv în două direcţii:
− sensibilizează bolnavul prin aplicaţii repetate de substanţe cu capacitate sensibilizantă;
− selectează suşe microbiene rezistente la antibiotice uzuale prin aplicaţii repetate de
pomezi cu diferite antibiotice. Sensibilizările la tratamentele locale se manifestă prin
două categorii de simptome: locale şi generale.

Manifestările locale pot fi tipice şi atipice.
Manifestările tipice constau din eczematizare periulceroasă, cu prurit al
tegumentelor din jurul ulcerului şi apariţia unei eczeme locale.
Manifestările atipice sunt: leziuni purpurice ale zonei periulceroase, necroză
periulceroasă, dureri locale (ale ulcerului) de origine neexplicabilă, lipsa oricărei
tendinţe de vindecare a ulcerului eventual extinderea progresivă a ulcerului ce pare a
fi de cauză necunoscută.

Manifestările generale sunt destul de des întâlnite şi pot fi reprezentate de
erupţii eczematiforme localizate la faţă, membre sau trunchi, reacţii anafilactice,
urticarie generalizată mergând până la şoc anafilactic, erupţii de tip toxidermic,
apărute după administrarea generală de antibiotice sau alte substanţe utilizate anterior
în tratamentul unui ulcer varicos.

Pentru a rezuma tratamentul dermatologic al ulcerului varicos s-au schiţat 3 tipuri de tratament: Schema I: ulcer curat. -aplicaţii pe ulcer de comprese sterile. După 3 săptămâni se trece la schema I. -comprese umede cu Dakin. mobilizare. -contenţie elastică prin feşi extensibile. gambe edemaţiate: -repaus la pat 7-14 zile. pansamentele fiind efectuate la 5-7zile. -badijonaj periulceros cu coloranţi. acoperit cu crustă sau depozite fibrinoase. Schema II: ulcer aton. Schema III: ulcer eczematizat şi infectat. tegumente în jur normale: -igienă cu soluţii antiseptice. -aplicaţii de pelicule hidratante. După 14 zile se trece la schema II apoi la schema I. -contenţie elasticăşi mobilizare. -Pansament schimbat de 2-3ori pe zi. -pansament schimbat la 3-7 zile. cu tegumente normale în jur: -debridarea ulcerului cu soluţii antiseptice slabe. . -peste comprese se aplică bureţi absorbanţi. vascularizat. recent.

•2 C 1: prezenţa de venectazii sau varicozităţi reticulare. -insuficienţă superficială asociată cu insuficienţă profundă. -C4: varice asociate cu edeme şi modificări trofice (pigmentări de stază. ulcere cronice de gambă deschise. . Înainte de indicaţia chirurgicală este necesar să se stabilească tipul de insuficienţă venoasă pentru fiecare caz: -insuficienţă venoasă superficială izolată. Clasificarea CEAP C – clinică: Clasificare descriptivă în 7 grade: C0-C6. modificări trofice. •1 C 5: varice asociate cu edeme. -pentru prevenirea recidivei ulcerului (tratamentul chirurgical preventiv). •4 C 3: varice asociate cu edeme prezente. 3. Tratamentul chirurgical al ulcerului varicos Tratamentul chirurgical se aplică în două scopuri bine definite: -pentru vindecarea ulcerului (tratamentul chirurgical curativ). VII. în funcţie de severitatea semnelor clinice (Planşa 4): •1 C 0: fără semne vizibile sau palpabile de insuficienţă venoasă cronică. modificări trofice şi cicatrici postulceroase •2 C 6: varice asociate cu edeme. profundăşi a perforantelor. eczema de stază lipodermatoscleroză. •3 C 2: varice prezente. -insuficienţă superficialăşi insuficienţa unor perforante. Tipul de operaţie va fi ales în funcţie de tipul de insuficienţă venoasă.). -insuficienţă superficială.

. rezecţie parţială a safenei interne. − intervenţie pe varicele principale (ligatura crosei safene interne. − intervenţie pe marile varice. crosectomie. E – etiologică: Ec – congenitală Ep – etiologie primară Es – etiologie secundară En – fără etiologie venoasă identificată A – anatomică: As – sistem venos superficial Ad – sistem venos profund Ap – vene perforante An – fără anatomopatologie venoasă identificată P – patofiziologică Pr – prezenţa refluxului Po – prezenţa obstrucţiei Pr. ligatura perforantelor sus situate). lăsând ulcerul să se cicatrizeze spontan. sclerozarea varicelor situate în preajma ulcerului.obstrucţie Pn – fără fiziopatologie venoasă identificată Metodele chirurgicale de corectare a circulaţiei venoase sunt: Procedee cu intervenţie numai pe varice: − intervenţie numai pe varice. cât şi pe perforantele din treimea inferioară a ulcerului (ligatura subaponevrotică). lăsând ulcerul să se vindece după intervenţie.o – asociere reflux. − intervenţie mai întâi pe varice şi în etapa a doua intervenţie şi pe ulcer.

5%. cu margini suple şi curate. ligatura perforantelor şi circumvalaţia periulceroasă (rezecţia ţesuturilor scleroase din jurul ulcerului). Rezultatele sunt asemănătoare cu cele din procedeele dermatologice.55. − rezecţia varicelor. − rezecţia safenelor. ameliorări 25%. − în ulcerul postflebitic: vindecări 46%. iar în etapa a doua sclerozarea varicelor restante. Indiferent de operaţia făcutăşi de rezultatele obţinute. − rezecţia safenelor. lăsând plaga să se cicatrizeze în mod spontan. dar perioada de spitalizare este mult mai scurtă. .Procedee cu intervenţie atât pe varice. rezecţia şi sutura ulcerului. circumvalaţia peiulceroasăşi sutura marginilor ulcerului. cu fundul granulat). ligatura perforantelor. uneori se face în prima etapă rezecţia venelor mari. ameliorări 28. după cura chirurgicală a varicelor. Rezultatele tratamentului chirurgical al ulcerului varicos sunt următoarele: − în ulcerul varicos simplu: vindecări 68%. iar recidivele sunt mult mai rare. cât şi pe ulcer: − crosectomie cu safenectomie şi rezecţia ulcerului şi sutura simplă a plăgii (se aplică în cazul ulcerelor recente. asociate cu rezecţia nervului safen intern (la formele deosebit de dureroase) sau cu simpatectomie lombară (la cele asociate cu sindrom de ischemie periferică). agravări 25. bolnavii vor purta feşi sau ciorapi elastici toată viaţa. agravări 7%.

Procedeele de chirurgie plastică nu se aplică decât după debridarea ulcerului. În ultima vreme aceste procedee sunt pe cale de abandonare. Indicaţii pentru chirurgia plastică au următoarele forme clinice de ulcer: − ulcere care nu au putut fi rezolvate prin celelalte proceduri terapeutice. Aceste procedee se împart în două categorii: 1. deoarece pot facilita transmiterea de infecţii cu HIV. − ulcere dezvoltate pe cicatrici ale unor ulcere anterioare. asociate cu componentă arterială. utilizarea de autogrefe Hemogrefele constau din piele de origine umană recoltată de la embrioni umani sau de la cadavru. − ulcere situate pe plăci şi placarde de dermohipodermită scleroasă. − ulcere mixte. Procedee de chirurgie plastică utilizate în tratamentul ulcerului varicos În ultimele decenii chirurgia plastică se utilizează din ce în ce mai des şi cu rezultate din ce în ce mai bune în tratamentul ulcerului varicos. pe fond arteriosclerotic sau asociate cu afecţiuni hematologice. − ulcere gigante care ar necesita perioade foarte lungi de spitalizare. − ulcere maleolare situate pe tegumente scleroase şi care de asemenea ar necesita spitalizare îndelungată. − ulcere care se dezvoltă pe calcinoză flebopatică (tulburări de calcificare induse de staza venoasă). − ulcere pe radiodermite. utilizarea de hemogrefe. 2. . după înlăturarea infecţiei. vindecarea eczematizărilor periulceroase şi apariţia ţesutului de granulaţie. citomegalovirusuri sau virusuri hepatitice.

Utilizarea grefelor tinde să fie lărgită. 2. stadiul II. Stadiul III. producându-se anastomozarea vaselor grefonului cu cele ale ulcerului: 3. Pregătirea preoperatorie este generalăşi locală. cu producerea retracţiei fibrelor elastice. elimină diferite substanţe vasoactive şi stimulente tisulare care duc la apariţia de ţesut de granulaţie şi vase noi. rezistă mai mult la infecţii. costul vindecării ulcerului prin această metodă fiind mult mai mic decât prin metode dermatologice. aderă de piele printr-o peliculă de fibrinăşi elimină substanţe vasoactive care favorizează revascularizarea ulcerului şi formarea ţesutului de granulaţie. -grefe cu bucăţi de piele tăiate în fâşii înguste. Grefele se pot aplica fără a interveni pe ulcer (se aplică numai atunci când fundul ulcerului a granulat perfect) sau se aplică după chiuretarea ulcerului sau după rezecţia marginilor şi revascularizare. deoarece se recoltează foarte simplu şi aduc atât vase noi. cât şi ţesut conjunctiv. cu care se acoperă ulcerul. Grefele insulare dau cele mai bune rezultate în ulcerul varicos. stadiul I. Utilizarea de autogrefe este cea mai răspândită. când începe epitelizarea ulcerelor. -grefa în lambou de piele despicată. având succes numai în 60- 70% din cazuri. când grefonul se revascularizează. Evoluţia unei grefe aplicate pe ulcer se desfăşoară în trei stadii: 1. Se utilizează una din următoarele metode: -grefele insulare. cu aplatizarea suprafeţei grefate. produce un tegument rezistent la traumatisme. când grefoanele care iniţial se goliseră de sânge se îmbibă cu plasmă (capilarele devenind permeabile). în pastilă. .

.2mm. Se schimbă pansamentul la 2 .1 Recoltarea se face de regulă de la nivelul feţei anterioare a coapsei sau de pe părţile laterale ale abdomenului. Pregătirea locală constă în debridarea perfectă. combaterea infecţiei şi a eczematizării. renală. Cu ajutorul unui ac chirurgical se „agaţă” puncte de piele. insuficienţă cardiacă. care se păstrează pe o compresă sterilă de tifon umectată cu ser fiziologic. Se ridică pansamentul cu mare grijă. se acoperă cu tifon steril. După ce grefele sunt curăţate şi spălate cu soluţie de Rivanol. Efectuarea grefei se desfăşoară în mai mulţi timpi: . hepatică. . lăsând între ele spaţii libere de aproximativ 1 . . Peste ele se aşează un strat gros de comprese sterile. Înainte de schimb se umectează cu ser fiziologic.Consolidarea grefelor are loc în 2 . după care se adaugă un strat gros de comprese sterile cu o soluţie de ser fiziologic sau cu o soluţie de antibiotice.3 săptămâni. după care se pansează strâns. Când ulcerul se acoperă de grefe se aplică peste ele o compresă sterilă. soluţie Rivanol 1% sau soluţie de hipocloriţi. diabet.). hipovitaminoze. după care se repansează.3 zile. pentru a nu dezlipi grefele. anemii etc. Pregătirea generală constă în corectarea unor afecţiuni generale care însoţesc eventual ulcerul (hipertensiune. proliferarea de ţesut conjunctiv şi vascularizarea ulcerului. se pulverizează cu Bioxiteracor. Se ridică pastilele cu vârful acului şi se fixează pe ulceraţie unele lângă altele în formă de mozaic. de cele mai multe ori făcând priză numai o parte din grefe (acestea constituind puncte de unde apoi se produce epitelizarea).2 Fixarea pastilelor pe ulcer se face cu ajutorul unui ac de seringă. iar cu ajutorul unei lame chirurgicale se taie pastile de piele cu diametrul de 3 - 4mm. -Bolnavul stă la pat când se schimbă pansamentul. Când ulcerul este bine vascularizat se poate trece la efectuarea de grefe.

chiar şi acolo unde priza a fost perfectă. s-a procedat la efectuarea de grefe sub tratament general cu corticosteroizi (30 - 40mg/zi). recidivele fiind frecvente.14 zile. Grefarea ulcerelor cu lambouri de piele despicată. După efectuarea de grefe se continuă corticoterapia aproximativ 12 . cu aparate speciale cu care se acoperă ulcerul. Pentru a creşte frecvenţa succeselor grefelor în pastilă în ulcerele varicoase. aproximativ 95 . adică până la consolidarea pastilelor de piele grefate. rezultatele fiind cu mult superioare.98% din cazuri fiind grefate cu succes. dar dă rezultate mai puţin bune. deoarece ele sunt foarte fragile şi puţin rezistente la traumatisme. cu 10-14 zile înainte de intervenţie. Se aplică numai la unele cazuri şi constau în rezecţia venelor varicoase. Se recoltează piele de regulă de pe abdomen. Grefarea cu lambouri pediculate se face mai rar şi constă în aducerea din zonele învecinate a unor bucăţi de piele care rămân în legătură printr-un pedicul îngust cu zona de recoltare şi cu care se acoperă suprafaţa ulcerului. Cu ajutorul acestei metode respingerea grefelor este mult mai rară. O altă metodă asociază grefele de piele în pastilă cu factori de creştere. După recoltare grefele de piele sunt incubate în medii de cultură ce conţin factori de creştere. . la care se asociază grefarea ulcerului (cu pastile sau cu piele despicată) sau rezecţia ulcerului şi sutura marginilor. Metoda se aplică cu uşurinţă. acest tratament ducând la resorbţia inflamaţiei şi la revascularizarea ulcerului. În unele servicii chirurgicale sunt aplicate metode asociate de chirurgie a varicelor şi de grefare a ulcerelor.

prin procesul enzimatic de liză a cheagului se produce lezarea pielii şi deschiderea venei la exterior. 2. -tromboza unei vene intradermice. Ruptura venelor varicoase nefiind dureroasă. este cauzată de: -infecţia bacteriană a ulcerului. VIII. efort. scărpinat). Forme clinice: 1. urmată de hemoragie mai mult sau mai puţin intensă. pereţii venoşi ne mai putând rezista presiunii venoase. ruptura de varice intradermice (pe tegumentele periulceroase) poate fi cauzată de: -un traumatism spontan superficial (ex. -tromboza venelor din ulceraţie. COMPLICAŢIILE ULCERULUI VARICOS VIII. . Fenomenul poate lua o evoluţie dramatică dacă nu se iau măsuri adecvate de urgenţă. care odată cu liza ţesuturilor distruge şi pereţii venelor aflate în plagă. singurul semn care alarmează bolnavul este hemoragia. etc. -ruptura brutală a varicelor din ulceraţie prin suprasolicitare sau prin efort fizic. piodermită. 1. -suprasolicitare. ruptura unei vene la nivelul unui ulcer varicos. unde se produce un fenomen asemănător cu cel din varicele intradermice. -formarea de leziuni cutanate în cadrul dermatitei de stază: eczemă. el nu observă hemoragia şi aceasta continuă până ce bolnavul intră în colaps circulator. Dacă bolnavul este în curs de deplasare sau dacă doarme. Ruptura de varice şi hemoragia în ulcerul varicos Una dintre cele mai importante complicaţii ale insuficienţei venoase cronice şi ale ulcerului varicos este ruptura de varice.

Caracteristic pentru ruptura de varice este apariţia hemoragiei fără a fi precedată sau însoţită de nici un simptom subiectiv. pansament compresiv pe zona hemoragică. În această situaţie avem hemoragie de tip arterial. care în majoritatea cazurilor intră în panică. De cele mai multe ori acest tratament este suficient şi nu mai este necesară medicaţia hemostatică. poziţie orizontală a bolnavului cu gamba ridicată dacă hemoragia este masivă. Manifestările clinice sunt asemănătoare la ambele forme de hemoragie. cu jet uniform. suficient pentru a comprima pereţii arteriali. Dacă în decurs de 30 . iar în ulceraţii prin ruperea unei arteriole. hemoragia se face în jet puternic. Sunt şi cazuri rare în care se rup vene intradermice formate prin anastomoze arterio-venoase.60 minute sângerarea nu se opreşte se apelează la ligatura chirurgicală a venei rupte urmată de pansament compresiv şi repaus la pat. iar hemostaza provizorie se face prin aplicaţie de garou deasupra plăgii.3 zile dacă pierderea de sânge este mică. Hemoragia surprinde pe bolnav. Cantitatea de sânge pierdut este de obicei mare. foarte strâns. -garou strâns în partea inferioară a plăgii. doza fiind calculată în funcţie de heparina făcută în ultimele 24 ore (5mg protamină neutralizează 50 mg heparină în decurs de 15 minute). Tratamentul trebuie să fie orientat în funcţie de natura hemoragiei: venoasă sau arterială În caz de hemoragie de tip venos. continuu. Hemoragia se intensifică dacă se efectuează ligatura deasupra plăgii şi scade până la dispariţie dacă se comprimă zona ei inferioară. Dacă bolnavul este sub tratament anticoagulant se face imediat sulfat de protamină. sângele are o culoare deschisă. ritmat de revoluţia cardiacă. Sângele are culoare închisă. . în funcţie de intensitatea hemoragiei atitudinea terapeutică va fi următoarea: -simplu pansament compresiv aplicat pe plagăşi menţinut 2 . mai ales atunci când vena intradermică este direct legată de o venă voluminoasă.

-marginile ulcerului devin înalte şi scleroase. emanând un miros dezagreabil. condrosarcoame. iar la presiune din această masă vegetantă se elimină dopuri keratozice albicioase. carcinom bazocelular şi melanom malign. . -tumori de origine vasculară: boală Hodgkin. fundul ulcerului se acoperă cu secreţii şi sfaceluri. Suspiciunea de ulcer varicos malignizat se ridică în următoarele situaţii: -apariţia unui papilom cornos pe marginea ulcerului. Degenerescenţa malignă a ulcerului varicos Una dintre cele mai rare complicaţii ale ulcerului varicos este degenerescenţa malignă a acestuia. 2. osteosarcoame. VIII. leucemii. -tumori de origine mezenchimală: fibrosarcoame. -suprafaţa ulcerului ia un caracter vegetant. ulcerul căpătând un aspect crateriform. limfom. De urgenţă bolnavul va fi trimis către un serviciu chirurgical pentru efectuarea de ligatură a vasului rupt. liposarcoame. -suprafaţa ulcerului se extinde rapid. Tipuri de neoplazii apărute pe ulcerul varicos: -tumori de origine epitelială: carcinom spinocelular. mielom multiplu. -formarea pe suprafaţa ulcerului al unor burjeoni exuberanţi care sângerează abundent. În cazul hemoragiei de tip arterial se va aplica de îndată un garou în partea superioară a plăgii şi pansament compresiv al zonei hemoragice.

dacă este vorba de un bazaliom se face excizie şi roentgenterapie sau excizie-grefă. Din această cauză bolnavii trebuie să fie instruiţi asupra modului lor de viaţă şi a măsurilor ce trebuie să le aplice pentru a opri evoluţia bolii şi a evita diferite complicaţii şi mai ales instalarea ulcerului varicos. PROFILAXIA APARIŢIEI ULCERULUI VARICOS Insuficienţa venoasă odată apărută necesită îngrijire medicalăşi măsuri de protecţie pentru toată viaţa. Dacă este atinsă corticala tibială se face amputaţie. ablaţie ganglionarăşi roentgenterapie locală sau cură de citostatice. Se impun următoarele măsuri: -evitarea exercitării profesiei în poziţie verticalăşi statică. De regulă neoplazia apare după o evoluţie a ulcerului de cel puţin zece ani. Nu exista scheme fixe. La cazurile cu adenopatie metastatică regională se recurge la amputaţie. care pune în evidenţă în marea majoritate a cazurilor un carcinom spinocelular. iar dacă este cazul se va schimba profesia. În caz de epiteliom spinocelular se face excizie largă. se vor face mici plimbări. tratamentul fiind individualizat. . urmată după vindecare de roentgenterapie locală. -în timpul lucrului. durata medie de supravieţuire la cazurile cu metastazare este de 3 ani. exerciţii fizice sau masaj al gambelor pentru a activa circulaţia venoasă. -evitarea meseriilor care necesită eforturi fizice mari sau transportarea de greutăţi. IX. din oră în oră. Rezultatele sunt modeste. în aceste condiţii agravându-se circulaţia de întoarcere. Tratamentul: În formele incipiente. Diagnosticul este precizat prin examenul histopatogic.

se vor evita sporturile care necesită eforturi mari şi unde se produc frecvent accidentări: fotbal. volei. vânătoarea. -se evită mersul la mare şi băile de soare care favorizează eczematizările şi flebitele superficiale. -se va evita surplusul ponderal iar în caz de obezitate se face obligatoriu cură de slăbire. chirurg şi medic de familie. tenisul. -folosirea contenţiei elastice.. circulaţia venoasă. baschet. -se va efectua zilnic un program de gimnastică. hochei. aceasta activând. Există în practică mai multe posibilităţi de prevenire a acestora: -contenţia elastică este cea mai comodă metodăşi cel mai uşor acceptată de bolnav. -este utilă plimbarea seara şi dimineaţa în aerul rece şi când bate vântul. -vacanţa va fi petrecută la deal sau la munte. Câteodată aceste măsuri impun rezolvarea de către o echipă medicală: dermatolog. -sunt foarte utile înotul. medicul curant fiind obligat întotdeauna să ia măsuri de prevenire a recidivelor. mersul pe teren înclinat având acţiune benefică asupra circulaţiei. condiţie în care circulaţia venoasă este mult îmbunătăţită. jocurile sau mersul în apă până la genunchi. . lupte greco-romane etc. ciclismul. protejând gambele bolnave de traumatisme. curenţii de aer activând circulaţia periferică. scrimă. canotajul. flebolog. pe de o parte. iar pe de altă parte. Profilaxia recidivelor ulcerului varicos Vindecarea ulcerului nu semnifică rezolvarea problemei circulatorii. rugby. golful. -sporturile permise varicoşilor tineri sunt: înotul.

a încălzirii locale de la orice tip de sursă exterioară. -la apariţia de leziuni trofice cutanate bolnavul va fi internat imediat. precum şi evitarea umezelii. -dispensarizarea şi controlul periodic la medicul de familie şi medicul specialist. . -tratamentul flebologic în cure repetate. -evitarea gratajului la nivelul gambelor indiferent de cauza pruritului.

PARTEA PERSONALĂ .

cu fundul anfractuos. -venectazii importante mai ales la nivelul membrului inferior stâng. moderat edematos cu limite flu ce ocupă 1/3 supero-internă a gambei stângi. se internează pentru reapariţia ulcerului varicos de aproximativ o lună. -cicatrici postulcerative. cu insuficienţă venoasă cronică de aproximativ 7 ani cu ulcere cronice venoase. Alergii – nici una EVALUAREA PACIENTULUI ŞI FAMILIEI Antecedente heredo-colaterale – nu precizează Antecedente personale patologice – Fractură membrul inferior drept (1999) Factori de risc personali: HTA Motivele internării: -placard congestiv. dureroasă.5°C TA – 180/100mmHg Puls – 84/min Dieta obişnuită – normocalorică. hiposodată. 1 Pacient – CI Sex – M Vârsta – 67 ani Domiciliu – Loc.5 cm . 2 -prurit perilezional. Mirceşti Ocupaţia – pensionar DATE GENERALE LA INTERNARE Data internării: 14. urmate de remisiuni alternând cu reacutizări. pentru care a urmat tratamente topice şi sistemice.08. Medicamente folosite: nu precizează Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientului: Starea generală – bună Stare de nutriţie – normoponderal . centrat de o ulceraţie neregulată cu suprafaţa de aproximativ 1. Istoricul bolii: Pacient în evidenţa Clinicii Dermatologie. murdar.2007 Talie – 165 cm Greutate – 80 kg Temperatura – 36. CAZ CLINIC NR. profundă.

. 1.I. pacient C.Caz clinic nr.

locuieşte la casă în mediul rural împreună cu soţia. profund. Stilul de viaţă: activ. -fără deficite senzoriale Obiceiuri: -igienice: baie generală . orar regulat. normokinetic. -control medical la medicul de familie la nevoie – nu urmează tratament antihipertensiv în ambulator. nu respectă regimul hiposodat. -zgomote cardiace ritmce. -statusul activităţii fizice – independent. margine rotunjită. -orientat temporo-spaţial. -urini normocrome. normotrofic. Sursa informaţiilor: pacientul . -alimentaţia – apetit normal. neregulată de aproximativ 1/1. venectazii importante mai ales la nivelul gambei stângi. Status ganglionar 2 superficial – nepalpabil. -excursii costale simetrice. Status muscular – normoton.o dată/săptămână.Starea tegumentelor: placard inflamator cu limite flu ce ocupă 1/3 superointernă a gambei stângi centrat de o ulceraţie profundă. -odihnăşi somn – doarme 6 ore pe noapte. -tranzit intestinal normal Status uro-genital: -loje renale nedureroase. Status osteo-articular – aparent integru. -nefumător. -consumator de alcool – zilnic aproximativ 100ml alcool rafinat. -ficat la 2 cm sub rebordul costal.5 cm . -artere periferice pulsatile. -micţiuni fiziologice Status neurologic: -ROT prezente bilateral. execută activităţi agricole şi gospodăreşti. activitate fizică în limita efortului tolerat. dureroasă la palpare. Status respirator: -torace normal conformat. murdară. -TA=160/90mmHg Status gastro-intestinal: -abdomen mobil cu mişcările respiratorii. -FR=16/min Status cardio-vascular: -şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medio-claviculară. Spitalizare estimată la 14 zile cu dispensarizarea în ambulator şi continuarea tratamentului local şi general sub supravegherea medicului de familie atât pentru ulcerul varicos cât şi pentru HTA.

8g/dl. DIAGNOSTICUL MEDICAL: 1 ULCER CRONIC VARICOS SUPRAINFECTAT GAMBA STÂNGĂ 2 INSUFICIENŢĂ VENOASĂ CRONICĂ PERIFERICĂ STADIUL VI CEAP 3 CELULITĂ GAMBA STÂNGĂ 4 HTAE STADIUL II 5 HIPOPERFUZIE CEREBRALĂ CRONICĂ 6 HEPATOPATIE TOXICĂ EXPLORĂRI: Analize de laborator: Hematii = 4800000/mmc. sumar urină: -albumină – absent -glucoză – absent -sediment – normal Examen bacteriologic din secreţie ulceraţie: Stafilococ auriu Antibiograma: -Sensibil: Cloramfenicol. Penicilină. regim de protecţie hepatică. Ciprofloxacin. Tetraciclină Examene interclinice: Ex. TGP = 36U/L.1mg/dl. Kanamicină. Creatinina = 1. GA = 7700/mmc. Oxacilină. evită consumul de alcool. Ex. boli interne: Diagnostic: HTAE std. VSH=14mm/h Colesterol = 251mg/dl. Glicemie = 97mg/dl. Lipide totale=859mg/dl. pulsului . Ceftazidim.5%. Recomandări: -regim hiposodat. Hepatopatie toxică etanolică Tratament: Accupro 2tb/zi. Pefloxacin.II. Biseptol -Moderat sensibil: Cefoperazonă. Ht = 44. TGO = 26U/L. Tertensif SR 1tb/zi dimineaţa. Hb = 14. Trigliceride = 109mg/dl. Gentamicină. -supravegherea zilnică a TA. TR=1196000/mmc. -Rezistent: Augmentin. Gama GT = 40mg/dl. Uree serică = 15mg/dl.

DIAZEPAM 1cp/zi. prânz 2. CU FUNDUL ANFRACTUOS. Betadină. dimineaţa şi seara 7. Vitonal cu gentamicină PLAN DE ÎNGRIJIRI DIAGNOSTIC MEDICAL: 1. dimineaţa şi seara 9. Apă oxigenată Coloranţi: Albastru de metilen sol. prânz 3. MODERAT EDEMATOS CENTRAT DE O ULCERAŢIE PROFUNDĂ.PIRACETAM 2tb/zi. ACCUPRO 2tb/zi. MURDAR. seara la culcare. dimineaţa şi seara TRATAMENT LOCAL Antiseptice: Rivanol. DUREROASĂ. DETRALEX 2cp/zi.BILOBIL 2tb/zi. B6 1f/zi 8. Topice epitelizante: Curiosin. HTAE STD II 3. DIAGNOSTIC ACTUAL DE ÎNGRIJIRE ALTERAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR ÎN 1/3 SUPERO-INTERNĂ A GAMBEI STÂNGI CAUZATĂ DE INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ MANIFESTATĂ PRIN: PLACARD CONGESTIV.20 6. Piracetam 2tb/zi TRATAMENT GENERAL 1. neurologic: Diagnostic: hipoperfuzie cerebrală cu fenomene vestibulo-cefalalgice Tratament: Bilobil 2cp/zi. . HEPATOPATIE TOXICĂ ETANOLICĂ DIAGNOSTICE DE NURSING: 1. dimineaţa şi seara 4. Topice cortizonice: Triamcinolon S cremă. perilezional. LIV 52 – 2cp/zi. TERTENSIF SR 1dj/zi dimineaţa 10. orele: 8. CIPROFLOXACIN 2g/zi. PENTOXIFILIN RETARD 1cp/zi.Ex. HIPOPERFUZIE CEREBRALĂ CRONICĂ 4. dimineaţa şi prânz 11. DICLOTARD 1dj/zi. apoasă 1%. VITAMINE B1. Acid boric soluţie 3%. 5. ULCER CRONIC VENOS SUPRAINFECTAT GAMBA STÂNGĂ 2.

-combaterea infecţiei. INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: intervenţii paraclinice şi tratament medicamentos INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE: a) intervenţii autonome: -asigurarea şi asistarea igienei personale. -detersarea ulceraţiilor. -educaţia pentru sănătate a pacientului. -ameliorarea pruritului până la dispariţia lui. -asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientului. -recoltarea de secreţii pentru examenul bacteriologic. b )intervenţii delegate: -însoţirea pacientului la examenele interclinice. -reorganizarea locului de muncă după efectuarea tratamentului general (injectabil) şi local (pansamente). -reducerea edemului şi înlăturarea stazei venoase. -pregătirea fizicăşi psihică a pacientului pentru investigaţii. alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus. -recoltarea de sânge venos pentru analize. -prelucrarea şi pregătirea instrumentarului şi materialului moale pentru sterilizare. -obţinerea complianţei privind igiena personală: baie zilnicăşi efectuarea la domiciliu a pansamentelor în condiţii perfecte de curăţenie. b) pe termen mediu însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către pacient sub supravegherea asistentei astfel încât să fie realizată corect şi la domiciliu. . ortostatismului prelungit. -remisiunea fenomenelor celulitice. -ameliorarea circulaţiei venoase. sterilizarea ulceraţiilor şi prevenirea suprainfecţiei cu germeni multirezistenţi. -administrarea tratamentului medicamentos general (parenteral şi per os) şi local (efectuarea pansamentelor la nivelul gambei stângi) indicat. c) pe termen lung -obţinerea complianţei pentru schimbarea stilului de viaţă: evitarea efortului fizic îndelungat. STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE a) pe termen scurt: -ameliorarea durerilor.

-asigurarea asepsiei pansamentelor oclusive. dispariţia pruritului. -se observă. -asigurarea contenţiei elastice pe timpul zilei. DIAGNOSTICE DE RISC CRESCUT • RISC CRESCUT PENTRU APARIŢIA SENSIBILIZĂRII LA MEDICAŢIA LOCALĂ MANIFESTATĂ PRIN ECZEMĂ UMEDĂ PERILEZIONALĂ STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE: a) pe termen scurt: identificarea riscurilor potenţiale care pot determina apariţia sensibilizării. aplicarea soluţiilor antiseptice. -efectuarea toaletei ulceraţiilor. . fenomenele celulitice ale gambei s-au remis. INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: recoltare de analize şi administrarea tratamentului medicamentos antialergic. 2. INTERVENŢII ALE ASISTENTEI: a) intervenţii autonome: -supravegherea eventualelor reacţii la tratamentul local. ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE -administrarea tratamentului medicamentos general. EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ Durerile s-au ameliorat. -manifestarea de înţelegere faţă de suferinţa pacientului. -asigurarea clinostatatismului cu membrele inferioare ridicate la 30 grade faţă de planul orizontal. zilnic. -detersarea chimică cu Debrisan. c) pe termen lung: obţinerea complianţei individuale pentru regimul terapeutic stabilit. prin aplicarea unui ciorap elastic. ulceraţia detersată are o evoluţie favorabilă spre burjonare. b) pe termen mediu: evitarea aplicării de pomezi cu antibiotice. -efectuarea de gimnastică după un program realizat împreună cu pacientul. noteazăşi se urmăresc gradul de intensitate al durerii şi pruritului. detersarea chirurgicală sub anestezie locală cu lidocaină 1% cu ajutorul curetei. -efectuarea tratamentului perilezional pentru ameliorarea pruritului şi a fenomenelor celulitice.

a alimentelor şi băuturilor cu conţinut de cofeină INTERVENŢIILE PRESCRISE DE MEDIC: -administrarea tratamentului medicamentos antihipertensiv. b) pe termen mediu – obţinerea complianţei pacientului pentru tratamentul hipertensiv. eventual cortizonice. -se supraveghează efectele secundare sau adverse ale medicaţiei administrate conform prescripţiei medicale. antipruriginoasă. -se evită traumatismele la nivelul gambelor prin grataj. -restabilirea valorilor normale ale TA. -aplicarea de comprese sterile umede cu ser fiziologic sau acid boric 3%. -evoluţie favorabilă spre cicatrizarea ulcerului • RISC CRESCUT PENTRU ÎNTÂRZIEREA CICATRIZĂRII ULCERULUI CAUZATĂ DE HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (PRIN PREZENŢA SPASMULUI) STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE a) pe termen scurt: -stabilirea riscurilor potenţiale ca urmare a creşterii TA peste limitele normale. hipoglucidic). EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ -dispariţia eczematizării. c) pe termen lung – schimbarea stilului de viaţă: -evitarea eforturilor mari -reducerea sării din alimentaţie -reducerea grăsimilor animale polinesaturate -evitarea alcoolului. examen medicină internă. -se supraveghează respectarea restricţiilor dietetice prescrise (regim desodat. . -se informează pacientul despre cauzele frecvente ce pot genera sensibilizări şi pot duce la întârzierea cicatrizării. -însoţirea pacientului pentru investigaţii: electrocardiogramă. -se supraveghează aspectul şi integritatea tegumentelor şi se notează eventualele simptome obiective şi subiective în FO. ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE -se aplică tratamentul local conform indicaţiilor. b) intervenţii delegate -administrarea medicaţiei antialergice.

ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE: -monitorizarea zilnică a TA şi pulsului. importanţa repausului. aerisirea salonului. în limita toleranţei. a contenţiei elastice. EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ -valorile TA oscilează în limite normale sub tratamentul administrat. A DIETEI ŞI A MEDICAŢIEI CORESPUNZĂTOARE STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE: a) pe termen scurt: dialogul cu pacientul şi explicarea adecvatăşi adaptată a cauzelor reapariţiei recidivelor. -se recomandă creşterea progresivă a duratei şi intensităţii efortului. 3. . evitarea consumului de alcool şi cofeină. INTERVENŢII ALE ASISTENTEI: a) intervenţii autonome: -educarea pacientului privind regimul nou de viaţă. saltele confortabile. fără grăsimi alimentare. -recoltarea de sânge venos pentru analize de laborator. se asigură confortul prin igiena corporală corespunzătoare şi lenjerie curată. temperatură adecvată în salon. -administrarea medicaţiei conform indicaţiilor. -supravegherea respectării restricţiilor dietetice: regim hiposodat. b) intervenţii delegate: -însoţirea pacientului la investigaţii. -evoluţia favorabilă a ulcerului varicos spre epitelizare. -informarea pacientului asupra faptului că tratamentul antihipertensiv trebuie urmat şi la domiciliu. fără întrerupere. -educarea pacientului în sensul menţinerii unei vieţi ordonate prin stabilirea unui orar de odihnăşi somn. -crearea de condiţii favorabile odihnei printr-un mediu confortabil: reducerea zgomotelor. a terapiei flebotonice şi antihipertensive. evitarea stresului şi oboselii. DIAGNOSTIC POSIBIL POSIBILĂ MENŢINERE NESATISFĂCĂTOARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CAUZATĂ DE CUNOAŞTEREA INSUFICIENTĂ A BOLII. mese regulate. A ACTIVITĂŢILOR PERMISE.

S. Pentoxifilină retard.I. aspenter 75 mg. Sub tratament cu Ciprofloxacin (conform antibiogramei). tertensif 1 tb/zi şi asupra diagnosticului de hepatopatie cronică toxică pentru care se recomandă regim dietetic de cruţare hepatică. fără consum de alcool. evitarea alimentelor pregătite nesanogen.N./zi . pe un teren vascular venos incompetent. pentoxifilină retard 1 tb. Consultul de medicină internă a conchis asupra diagnosticului de HTA std. -însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către pacient sub supravegherea asistentei medicale. b) pe termen mediu: aderenţa la regimul dietetic. evitarea alcoolului. c) pe termen lung: schimbarea stilului de viaţă: repaus.. . antiseptice şi epitelizante topice. aplicarea contenţiei elastice pe termen îndelungat pentru prevenirea recidivelor. La externare se mai recomandă: -tratament cu detralex 2 tb /zi. EVALUARE FINALĂ Pacientul a fost spitalizat pentru fenomene inflamatorii celulitice ale gambei stângi. evitarea automedicaţiei. dietă. -educarea pacientului pentru menţinerea sănătăţii cu privire la schimbarea stilul de viaţă: evitarea ortostatismului prelungit. Pentru acuzele neurologice etichetate ca datorându-se unei hipoperfuzii cerebrale cu fenomene vestibulo-cefalalgice i s-au prescris vitamine din grupa B inj. a umezelii şi traumatismelor la nivelul membrelor inferioare. /zi -pansamente în condiţii aseptice până la epitelizarea completă a ulcerului -evitarea ortostatismului prelungit şi a traumatismelor gambelor. Detralex.. A. -respectarea programului terapeutic individual: educaţie. s-a obţinut remisiunea completă a celulitei şi epitelizarea semnificativă a ulcerului venos. INTERVENŢII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE: -educarea pacientului pentru menţinerea stării de sănătate cu privire la restricţiile dietetice: întreruperea consumului de alcool. /zi. a mersului îndelungat. medicaţie flebotonică. dispensarizare pentru controlul insuficienţei venoase cronice şi al TA. II (pentru care va urma tratament cu accupro -2tb. piracetam şi bilobil . secundare suprainfecţiei cu Stafilococ auriu a unei ulceraţii localizate în 1/3 supero-internă a aceleaşi gambe survenită în urmă cu aproximativ o lună.

Medicamente folosite: Detralex 2tb/zi.4°C TA 130/70 mmHg Puls – 70/min Dieta obişnuită – normocalorică Alergii – necunoscute EVALUAREA PACIENTULUI ŞI FAMILIEI Antecedente heredo-colaterale – nesemnificative Antecedente personale patologice – ulcer cronic venos gamba stângă Factori de risc personali: nu există Motivele internării: -ulceraţie cât un pod de palmă ce ocupă regiunea maleolară internă stângă. cu fundul murdar şi margini scleroase. Iaşi Ocupaţia – fără ocupaţie DATE GENERALE LA INTERNARE Data internării: 7.5/1. CAZ CLINIC NR. Istoricul bolii: Pacient aflat în evidenţa Clinicii Dermatologie din anul 2000. murdară. -ulceraţie liniară de aproximativ 3. Starea de nutriţie – normoponderal. Pentoxifilină retard 1cp/zi Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientului: Starea generală – bună. extinsă supramaleolar. . pentru care a urmat tratament sistemic cu venotonice şi topice epitelizante.5 supramaleolar extern stâng. -leziuni eritemato-eroziv-scuamo-crustoase ce ocupă ½ inferioară a gambei stângi.2007 Talie – 170cm Greutate – 65 kg Temperatura – 36. dureroasă. cu numeroase remisiuni şi acutizări. cu diagnosticul de ulcere cronice venoase gamba stângă. 2 Pacient – S V Sex – M Vârsta – 40 ani Domiciliu – Loc.08. profundă. dureroasă. pruriginoase. se internează pentru agravarea leziunilor de aproximativ o lună.

pacient S. . 2.Caz clinic nr.V.

Obiceiuri: -igienice . profundă. -micţiuni fiziologice. -odihnăşi somn . cu suprafaţa de aproximativ 10/8cm. Status gastro-intestinal: -abdomen mobil cu mişcările respiratorii. -ulceraţie liniară de aproximativ 3. -tranzit intestinal fiziologic. regiunea supramaleolară externă stângă. -excursii costale simetrice. intens pruriginoase. inactiv Spitalizare estimată la 14 zile cu dispensarizare în ambulator şi continuarea tratamentului local şi general sub supravegherea medicului de familie. -urini normocrome. a piciorului stâng (mers şchiopătat. Status uro-genital: -loje renale nedureroase. -alimentaţia .orar regulat. -TA = 130/70mmHg. dureroasă. extrem de dureroasă. cu fundul murdar (galben-cenuşiu). -zgomote cardiace ritmice. Sursa informaţiilor: pacientul . normokinetic.apetit normal. locuieşte la bloc împreună cu mama.5cm. Status ganglinar superficial – nepalpabil. Status neurologic: ROT prezente bilateral. Stilul de viaţă: necăsătorit. Status osteo-articular – aparent integru. -neconsumator de alcool. -artere periferice pulsatile. cu excepţia unei hipotrofii a musculaturii gambei stângi.duş zilnic. Status muscular – normoton. -statusul activităţii fizice – independent. cu fundul murdar şi margini scleroase ce ocupă regiunea maleolară internă stângăşi regiunea supramaleolară internă stângă.5/1. -leziuni eczematoase eritemato – eroziv – scuamo - crostoase. -nefumător. Status cardio-vascular: -şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medio- claviculară. Status respirator: -torace normal conformat.doarme 8 ore/noapte.Starea tegumentelor: -ulceraţie profundă. fără deficite senzoriale. -FR =16/min. cu sprijin pe antepicior).

ECZEMĂ BACTERIANĂ GAMBE 4. inf.stâng vena iliacă primitivă permeabilă permeabilă vena iliacă externă permeabilă permeabilă vena femurală comună permeabilă permeabilă crosa venei safene interne permeabilă permeabilă vena femurală profundă permeabilă permeabilă vena femurală superficială permeabilă parţial permeabilă vena poplitee permeabilă permeabilă venele tibiale posterioare permeabile parţial permeabile penele peroniere permeabile permeabile venele tibiale anterioare permeabile permeabile vene perforante permeabile permeabile Concluzia: Sindrom posttrombotic gamba stângă cu insuficienţă venoasă uşoară Radiografie glezna stângă: extremitatea distală tibială cu apoziţii periostale în porţiunea medială. sumar urină = normal Examen bacteriologic din secreţie ulcere: Stafilococ auriu Antibiograma: -Sensibil: Cefoperazonă. Augmentin . facial.1g/dl. . feţele de flexie ale membrelor. INSUFICIENŢĂ VENOASĂ CRONICĂ PERIFERICĂ STD. Analize de laborator: Hematii=4500000/mmc. Uree = 17mg/dl. Gentamicină. Ht = 44% GA = 10. VI CEAP 3. Hb =13. TGO = 15UI. EXANTEM MORBILIFORM MEDICAMENTOS (CEFOPERAZONĂ) EXPLORĂRI: Ecografie Doppler membrele inferioare: m. TR=230000/mmc VSH = 25 mm/h Glicemie = 80mg/dl.000/mmc.dreapt m. Biseptol. Fibrinogen = 430mg/dl. Ceftazidim. Cloramfenicol. Oxacilină. TGP = 24UI Ex. eritem şi edem cu diametrul de aproximativ 5 cm însoţităşi de simptome generale: raş pruriginos mai accentuat la plicile axilare. Penicilină Intradermoreacţie la Cefoperazonă = pozitivă. inf. Tazocin -Rezistent: Ciprofloxacin. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE GAMBA STÂNGĂ 2. DIAGNOSTICUL MEDICAL: 1. Kanamicină.

m. seara. i. dimineaţa. Debrisan granule Topice epitelizante: Curiosin gel. i. prânz 3 KETOPROFEN 1f/zi. dimineaţa. 6 ALERID 1cp/zi. dimineaţa. INFECTATE. TRATAMENT GENERAL: 1 DETRALEX 2cp/zi. ECZEMĂ BACTERIANĂ GAMBE DIAGNOSTIC DE NURSING DIAGNOSTIC ACTUAL DE ÎNGRIJIRE ALTERAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR LA NIVELUL GAMBEI STÂNGI CAUZATĂ DE INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ. doză unică. INTENS PRURIGINOASE STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE a) pe termen scurt: -ameliorarea durerilor. 7 KETOTIFEN 2cp/zi. Betadină. prânz TRATAMENT LOCAL Antiseptice: Rivanol. 5 GLUCONOLACTAT DE CALCIU ŞI MAGNEZIU 2f/zi. perilezional Debridante şi absorbante: Iruxol gel. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE GAMBA STÂNGĂ 2. VI CEAP 3. . INSUFICIENŢĂ VENOASĂ CRONICĂ PERIFERICĂ STD. MANIFESTATĂ PRIN: DOUĂ ULCERE DUREROASE. Acid boric soluţie 3%. Apă oxigenată Coloranţi: Albastru de metilen soluţie apoasă 1% Topice cortizonice: Triderm cremă. prânz şi seara la culcare. 4 DEXAMETAZONĂ 1f/zi. vitonal cu acid boric şi nitroglicerină PLAN DE ÎNGRIJIRI DIAGNOSTICUL MEDICAL 1. -ameliorarea pruritului.m. dimineaţa şi seara 2 PENTOXIFILINĂ RETARD 1cp/zi. LEZIUNI EROZIVO-SCUAMOCRUSTOSE. 8 GINSENG vitamine 1cp/zi.

b) pe termen mediu -ameliorarea circulaţiei venoase. -efectuarea intradermoreacţiei la Cefoperazonăşi interpretarea rezultatului. -recoltarea de sânge venos pentru analize. -dialogul cu pacientul şi familia privind explicarea adecvatăşi adaptată a cauzei bolii. -recoltarea de secreţii pentru examenul bacteriologic. -reorganizarea locului de muncă după efectuarea tratamentului general (injectabil) şi local (pansamente). -dispensarizarea insuficienţei cronice venoase în ambulator de către medicul specialist pentru prevenirea recidivelor INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: intervenţii paraclinice şi tratament medicamentos INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE: a) intervenţii autonome: -asigurarea şi asistarea igienei personale. detersarea chirurgicală sub anestezie locală cu lidocaină spray 1% cu ajutorul chiuretei. ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE -efectuarea toaletei ulceraţiilor. -pregătirea fizicăşi psihică a pacientului pentru investigaţii. . radiografie glezna stângă. -educaţia pentru sănătate a pacientului. -prelucrarea şi pregătirea instrumentarului şi materialului moale pentru sterilizare. -asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientului. burjonate. -înlăturarea infecţiei. b) intervenţii delegate: -însoţirea pacientului pentru explorări: ecografie Doppler. -administrarea tratamentului medicamentos general (parenteral şi per os) şi local indicat (efectuarea pansamentelor la nivelul gambei stângi). evoluţiei ei şi a complicaţiilor posibile. -detersarea ulceraţiilor. c) pe termen lung -obţinerea complianţei pacientului pentru schimbarea stilului de viaţă: evitarea ortostatismului prelungit. sterilizarea ulceraţiilor şi obţinerea unor ulcere curate. -continuarea tratamentului local şi general conform indicaţiilor în Ambulatoriul teritorial până la cicatrizarea ulceraţiilor.

cu membrele inferioare ridicate la 30° faţă de planul orizontal. T. INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: administrarea medicaţiei antialergice după apariţia raşului pruriginos. -efectuarea tratamentului perilezional pentru ameliorarea pruritului. EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ Ulceraţiile devin curate. INTERVENŢII ALE ASISTENTEI: a) intervenţii autonome: -supravegherea pacientului: TA. c) pe termen lung: informarea pacientului verbalăşi scrisă asupra riscului administrării cefoperazonei. -manifestă înţelegere şi compasiune faţă de suferinţa pacientului. noteazăşi se urmăresc gradul de intensitate al durerii şi pruritului. stare generală. durerile s-au ameliorat. -administrarea medicaţiei antialergice. leziunile eczematoase periulceroase şi pruritul s-au remis. b) pe termen mediu: evitarea administrării antibioticelor fără testare prealabilă. . -asigurarea clinostatismului. tegumente. DIAGNOSTIC DE RISC CRESCUT RISC CRESCUT PENTRU APARIŢIA ŞOCULUI ANAFILACTIC CAUZAT DE ADMINISTRAREA CEFOPERAZONEI PARENTERAL STABILIREA OBIECTVELOR DE ÎNGRIJIRE a) pe termen scurt: identificarea riscurilor potenţiale care pot determina apariţia şocului anafilactic. -aplicarea tratamentului local pe ulceraţii. -efectuarea unui program de exerciţii fizice după un program realizat împreună cu pacientul. ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE -se administrează tratamentul general şi local antialergic. -se informează pacientul asupra regimului desodat ca urmare a administrării cortizonului şi se supraveghează respectarea restricţiei. 2. cu evoluţie favorabilă spre burjonare. b) intervenţii delegate: -efectuarea intradermoreacţiei la cefoperazonă. -se observă. puls.

-educaţia pacientului pentru menţinerea stării de sănătate cu privire la schimbarea stilului de viaţă: evitarea ortostatismului prelungit. -se supraveghează permanent starea generală a pacientului. importanţa repausului în clinostatism alternat cu programul de exerciţii fizice şi a terapiei flebotonice. Echografia Doppler pe sistemul venos al membrelor inferioare a evidenţiat existenţa unui sindrom posttrombotic şi a unei insuficienţe venoase cronice uşoare. suprainfectate bacterian. . 3. Sub tratament cu detralex. A ACTIVITĂŢILOR PERMISE. evitarea automedicaţiei INTERVENŢII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE: -respectarea programului terapeutic individual: medicaţie flebotonică. -respectarea de către pacient a indicaţiilor medicului specialist şi evitarea automedicaţiei şi a altor erori terapeutice la domiciliu. b) pe termen mediu şi lung: aderenţa la noul stil de viaţă pentru prevenirea recidivelor. localizate în regiunea maleolară internăşi externă a gambei stângi. DIAGNOSTIC POSIBIL POSIBILĂ MENŢINERE NESATISFĂCĂTOARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CAUZATĂ DE CUNOAŞTEREA INSUFICIENTĂ A BOLII. a mersului îndelungat. antiseptice şi epitelizante topice s-a obţinut detersarea şi burjonarea ambelor ulceraţii. EVALUARE FINALĂ Pacient fără antecedente patologice semnificative cu excepţia unei insuficienţe venoase cronice periferice a fost spitalizat pentru 2 ulceraţii profunde. tratament local în ambulatoriu cu pelicule ocluzive hidrocoloidale. pentoxifilină retard. a umezelii şi traumatismelor la nivelul membrelor inferioare. La indicaţia medicului specialist ortoped pacientul a făcut o tomografie computerizată a 1/3 distale a gambei stângi care a relevat modificări inflamatorii periostale. -se supraveghează efectele adverse ale medicaţiei administrate. A MEDICAŢIEI LOCALE APLICATE STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE: a) pe termen scurt: dialogul cu pacientul. explicarea adecvatăşi adaptată a cauzelor reapariţiei recidivelor.

. aspenter 75mg/zi. Menţionăm că în cursul spitalizării pacientul a dezvoltat o reacţie anafilactică la cefoperazonă care a cedat relativ rapid la tratamentul cu antihistaminice şi dexametazonă. pentoxifilină retard 1tb/zi. a mersului îndelungat. La externare se recomandă: -continuarea tratamentului cu detralex 2tb/zi. -pansamente locale în condiţii aseptice conform indicaţiilor în ambulator. -evitarea ortostatismului prelungit. -control periodic. a traumatismelor la nivelul gambelor.

hiposodată Alergii – nici una EVALUAREA PACIENTEI ŞI FAMILIEI Antecedente heredo-colaterale – nu poate preciza Antecedente personale fiziologice: N=6. Istoricul bolii: Pacienta este cunoscută cu ulcere cronice venoase de aproximativ 30 ani la ambele gambe.2°C TA – 140/80 mmHg Puls – 84/min Dieta obişnuită – normocalorică. cu fundul murdar şi margini neregulate regiunea maleolară internă stângă. dureroase.08. S = 6. -hemoroizi . pe acest fond se află două ulceraţii profunde. -treneu venos ectaziat. Antecedente personale patologice: -guşă nodulară operată. -HTA. 3 Pacient – S E Sex – F Vârsta – 64 ani Domiciliu – loc. congestiv în 1/3 supero-internă a gambei drepte -ulceraţie profundă. ora 10. Podu Iloaiei Ocupaţia – pensionară DATE GENERALE LA INTERNARE Data internării: 14.00 Talie – 160 cm Greutate – 64 kg Temperatura – 36. CAZ CLINIC NR. Motivele internării: -placard edematos congestiv dureros în 1/3 infero-internă a gambei drepte. pentru care a urmat diferite tratamente locale şi tratament general cu venotonice. cu fundul murdar şi anfractuos.2007.operaţi în anul 2000. În urmă cu aproximativ o lună reapar noi . -venectazii importante membrele inferioare. Factori de risc personali: nu există. anul 1997.

E. 3. .Caz clinic nr. pacient S.

5/1. algocalmin la nevoie Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientei: Stare generală – bună Stare de nutriţie – normoponderală Starea tegumentelor: -placard edematos congestiv în 1/3 infero-internă a gambei drepte. dureros în 1/3 supero-internă ale aceleiaşi gambe. dureroasă. Alimentaţia – apetit normal. murdară. cu diametrul de aproximativ 2/1. profundă. Medicaţia de fond – enalapril 5mg/zi. Status osteoarticular – aparent integru. -venectazii importante şi la gamba stângă unde supramaleolar intern este prezentă o ulceraţie profundă. -urini normocrome. Status uro-genital: -loje renale nedureroase. Statusul activităţii fizice – independentă. . -orientată temporo-spaţial. -artere periferice pulsatile. Status muscular – normoton. locuieşte la casă în mediul rural împreună cu soţul. -excursii costale simetrice. extrem de dureroasă. Status respirator: -torace normal conformat. venectazii importante ale gambelor şi treneu venos ectaziat. execută activităţi gospodăreşti. -fără deficite senzoriale. Status ganglionar superficial – nepalpabil. -tensiunea arterială 140/80 mmHg. murdară. congestiv. normokinetic. regim hiposodat.5 cm supramaleolar intern drept şi deasupra ei ulceraţie cu diametrul de aproximativ 1 cm. neagă consumul de toxice. -zgomote cardiace ritmice.5 cm. Status neurologic: -ROT prezente bilateral. Status gastro-intestinal – clinic normal. -FR=16/min Status cardio-vascular: -şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă. cu margini scleroase. Stilul de viaţă: activă. normotrofic.leziuni ulceroase care se agravează. -micţiuni fiziologice. orar regulat. -ulceraţie de aproximativ 2. astfel încât se internează pentru conduită terapeutică de specialitate. Medicamente folosite: enalapril 5mg /zi.

dimineaţa 7. pe ulcere Topice epitelizante: Curiosin gel. HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ STADIUL I 5. Uree = 21 mg/dl. Kanamicină. Hb = 12. FLEBITĂ SUPERFICIALĂ GAMBA STÂNGĂ 4.5 mg 2 tb/zi. per os 4. CLIVARIN 0. prânz 2. GA = 4420/mm .Spitalizare estimată – la 14 zile cu dispensarizarea în ambulator şi continuarea tratamentului local şi general sub supravegherea medicului de familie. atât pentru ulcerul varicos. INR = 2. DETRALEX 2 cp/zi. Penicilină.6 ml/zi. Examen sumar urină = normal Examen bacteriologic din secreţie purulentă: Stafilococ auriu Antibiograma: -Sensibil: Gentamicină. perilezional Topic cu antibiotic: Vitonal cu gentamicină.Quick = 30%. ENAP 2. GUŞĂ NODULARĂ EXPLORĂRI: Analize de laborator Hematii = 4. CELULITĂ GAMBA DREAPTĂ 3. Sursa informaţiilor – pacienta. ALERID 1cp/zi. PENTOXIFILINĂ RETARD 1cp/zi. TR = 3 3 287000/mm .6 g/dl. cât şi pentru HTA. Tetraciclină TRATAMENT GENERAL 1. Ht = 37%. dimineaţa şi seara 3. Acid boric 3%. . Apă oxigenată Coloranţi: Albastru de metilen soluţie apoasă 1% Topice cortizonice: Advantan cremă. seara TRATAMENT LOCAL Antiseptice: Rivanol. I. 5.3 (după o săptămână de 3 tratament cu Clivarin) Glicemie = 89 mg/dl. s.c. TGP = 12 UI. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE AMBELE GAMBE 2. dimineaţa şi seara 6. 1 g la 8 ore.210. KETOTIFEN 1 tb/zi. VSH = 19 mm/h. TGO = 18 UI. OXACILINĂ 3 g/zi. pe ulcere. Betadină. Pefloxacin. DIAGNOSTICUL MEDICAL: 1. -Rezistent: Augmentin. Ceftazidim. Oxacilină -Moderat sensibil: Cefoperazonă.000/mm .

-educaţia pentru sănătate a pacientei. -detersarea ulceraţiilor şi obţinerea cicatrizării lor. . -reorganizarea locului de muncă după efectuarea tratamentului general (injectabil) şi local (pansamente). FLEBITĂ SUPERFICIALĂ GAMBA STÂNGĂ 4. -prelucrarea şi pregătirea instrumentarului şi materialului moale pentru sterilizare. CELULITĂ GAMBA DREAPTĂ 3. -pregătirea fizicăşi psihică a pacientei pentru investigaţii. -ameliorarea fenomenelor flebitice inflamatorii. -recoltarea de secreţii din leziuni pentru examenul bacteriologic. b) intervenţii delegate: -recoltarea de sânge venos pentru analize de laborator. -reducerea edemului şi prevenirea stazei venoase. STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE a) pe termen scurt: -ameliorarea durerilor. INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE: a) intervenţii autonome: -asigurarea şi asistarea igienei personale a pacientei. ameliorarea pruritului până la dispariţia lui. a ortostatismului prelungit. b) pe termen mediu şi lung: obţinerea complianţei pacientei pentru schimbarea stilului de viaţă: evitarea efortului fizic îndelungat. alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: intervenţii paraclinice şi tratament medicamentos. HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENŢIALĂ STADIUL I DIAGNOSTICE DE NURSING: 1. DIAGNOSTIC ACTUAL DE ÎNGRIJIRE ALTERAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR LA AMBELE GAMBE CAUZATĂ DE INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ MANIFESTATĂ PRIN ULCERAŢII MURDARE SUPRAINFECTATE INTENS DUREROASE ŞI CORDON FLEBITIC DUREROS LA NIVELUL 1/3 SUPERIOARE A GAMBEI DREPTE. -asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientei. PLAN DE ÎNGRIJIRI DIAGNOSTIC MEDICAL: 1. ULCERE CRONICE VENOASE SUPRAINFECTATE AMBELE GAMBE 2.

Quick.administrarea tratamentului anticoagulant şi antiagregant plachetar. EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ -ameliorarea durerilor. -compresie locală prelungită a locurilor de puncţie venoasă. . -asigurarea clinostatismului cu membrele inferioare ridicate la 30° faţă de planul orizontal. c)pe termen lung: obţinerea complianţei individuale pentru regimul terapeutic stabilit INTERVENŢIILE PRESCRISE DE MEDIC: -recolotare de analize (T. dispariţia pruritului. b) pe termen mediu: obţinerea hipocoagulabilităţii terapeutice (INR = 2-3. -prevenirea sindromului posttrombotic prin mobilizarea precoce activă. se noteazăşi urmăreşte gradul de intensitate a durerii. -efectuarea toaletei ulceraţiilor. antiseptizarea lor cu betadinăşi efectuarea pansamentului oclusiv. DIAGNOSTIC DE RISC CRESCUT RISC CRESCUT PENTRU APARIŢIA HEMORAGIILOR CAUZATE DE TRATAMENTUL ANTICOAGULANT (CLIVARIN) STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE: a) pe termen scurt -identificarea riscurilor potenţiale care pot determina apariţia complicaţiilor hemoragice. evoluţie favorabilă a ulceraţiilor spre cicatrizare. -însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către pacientă sub supravegherea asistentei medicale. -se observă. 2. I. -evitarea administrării medicamentelor prin injecţii i.Quick = 20-40%). -masaj uşor la nivelul cordonului flebitic dureros Lioton gel.m. purtarea ciorapilor elastici. INR săptămânal). ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE -administrarea tratamentului medicamentos general. -evitarea manevrelor sângerânde (chiuretarea leziunilor). . -administrarea tratamentului medicamentos general (parenteral şi per os) şi local indicat (efectuarea pansamentelor).

a planului individual de tratament. -evitarea medicaţiei cu potenţial de a creşte riscul hemoragic (AINS). anticoagulante şi antiagregante plachetare. -evitarea automedicaţiei. a tratamentelor stomatologice cu risc hemoragic. DIAGNOSTIC POSIBIL POSIBILĂ MENŢINERE NESATISFĂCĂTOARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CAUZATĂ DE NONCOMPLIANŢA LA TRATAMENT ŞI LA REGIMUL DE VIAŢĂ RECOMANDAT STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE: a) pe termen scurt: dialogul cu pacienta şi explicarea adecvatăşi adaptată a cuzelor apariţiei recidivelor. b) pe termen mediu: aderenţa pacientei la tratamentul anticoagulant şi educaţia acesteia în legătură cu acesta. -evitarea ortostatismului prelungit. EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ: obţinerea hipocoagulabilităţii terapeutice şi ameliorarea fenomenelor inflamatorii locale la nivelul cordonului flebitic. -urmărirea posibilelor accidente hemoragice. b) intervenţii delegate: administrarea tratamentului anticoagulant sub controlul T. a contenţiei elastice. 3. -interzicerea tratamentelor injectabile i. a terapiei flebotonice. c) pe termen lung: schimbarea stilului de viaţă: repaus. a traumatismelor şi umezelii la nivelul gambelor. ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE: Educaţia pacientului aflat sub tratament anticoagulant: -cunoaşterea medicaţiei.Quick şi INR. a mersului îndelungat. importanţa repausului. aplicarea contenţiei pe termen îndelungat pentru prevenirea recidivelor şi complicaţiilor. dietă. -folosirea contenţiei elastice şi la domiciliu. -prevenirea sindromului posttrombotic.m. INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE a) intervenţii autonome -educaţia pacientului aflat sub tratament anticoagulant. evitarea traumatismelor. .. INTERVENŢII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE: Educarea pacientei pentru menţinerea stării de sănătate în legătură cu: -respectarea programului terapeutic conform indicaţiilor.

-pansamente în condiţii aseptice conform indicaţiilor până la epitelizarea completa a ulcerelor. -control peste o lună. antiseptice şi epitelizante topice s-a obţinut remisiunea flebitei superficiale şi celulitei şi epitelizarea parţială a ulceraţiilor. În cursul spitalizării pacienta a fost evaluată cardio-vascular urmând să respecte tratamentul indicat de medicul internist cu enalapril 2. aspenter 75mg/zi. clivarin 0. -evitarea ortostatismului prelungit. Sub antibioterapie per os (oxacilină 3 gr /zi conform antibiogramei) tratament cu pentoxifilină retard. AINS.6 ml/zi. secundare suprainfecţiei unor ulceraţii localizate în1/3 infero-internă a acesteia cu Stafilococ auriu precum şi un ulcer maleolar stâng de asemenea suprainfectat. detralex.5mg x2/zi. mersului îndelungat şi traumatismelor la nivelul gambelor. La externare se recomandă: -continuarea tratamentului cu detralex 2tb/zi. EVALUARE FINALĂ Pacientă cu varice hidrostatice importante la ambele membre inf. a fost spitalizată pentru fenomene inflamatorii flebitice şi celulitice ale gambei dr. . pentoxifilină retard 1 tb/zi.

cu ulcere venoase recurente. ulceraţiile nu au evoluat favorabil. Medicamente folosite – algocalmin la nevoie Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientei: Starea generală – bună . Costuleni Ocupaţia – pensionară DATE GENERALE LA INTERNARE Data internării: 03. agravate la nivelul gambei stângi posttraumatic (fractură gamba stângă în anul 1996). menopauza la 40 ani Antecedente personale patologice: fractură gamba stângă în anul 1996 Factori de risc personali – nu există Motivele internării: -multiple ulceraţii atone. motiv pentru care a solicitat spitalizarea. profunde. 4 Pacient – R A Sex – F Vârsta – 60 ani Domiciliul – Loc. CAZ CLINIC NR. N=1.08. relatează reapariţia ulceraţiilor în urmă cu aproximativ 3 luni la nivelul aceleaşi gambe. cu margini scleroase şi dureroase localizate în 1/3 infero-anterioarăşi 1/3 antero-inferioară a gambei stângi -placard angiodermitic cu cicatrici vechi şi modificări de dermohipodermită scleroasă în ½ inferioară a gambei stângi Istoricul bolii: Pacientă cu varice hidrostatice ale membrelor inferioare.7°C TA – 130/90mmHg Puls – 80/min Dieta obişnuită – normocalorică Alergii – nici una EVALUAREA PACIENTULUI ŞI FAMILIEI Antecedente heredo-colaterale – nu poate preciza Antecedente personale fiziologice – S=2. În pofida tratamentului ambulator cu antiseptice topice şi epitelizante.2007 Talie – 150 cm Greutate – 60 kg Temperatura – 36.

4. . pacient R.A.Caz clinic nr.

Status neurologic – orientată temporo-spaţial. -eliminare urinară – 4-5 ori/zi -deprinderi pentru menţinerea stării de sănătate: nu fumează. Spitalizare estimată la 14 zile cu dispensarizarea în ambulator de către medicul de familie şi continuarea tratamentului local la dispensarul comunal. -excursii costale simetrice bilateral. -eliminare fecală – tranzit intestinal normal.Starea tegumentelor: -multiple ulceraţii atone. -urini normocrome. locuieşte la casă în mediul rural împreună cu soţul. -tranzit intestinal fiziologic Status uro-genital: -loje renale nedureroase. execută activităţi gospodăreşti. -statusul activităţii fizice – independentă. -zgomote cardiace ritmice. cu margini scleroase şi dureroase localizate în 1/3 infero-anterioarăşi 1/3 antero-inferioară a gambei stângi -placard angiodermitic cu cicatrici vechi şi modificări de dermohipodermită scleroasă în ½ inferioară a gambei stângi Status ganglionar – ganglioni superficiali nepalpabili Status muscular – normoton. -micţiuni fiziologice. Sursa informaţiilor – pacienta . seara. un scaun/zi. fără deficite senzoriale Obiceiuri: -igienice – baie generală o dată/săptămână. profunde. -sonoritate pulmonară normală. -rinichi nepalpabili. . -FR=18/min Status cardio-vascular -şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medio-claviculară. -TA=130/90mmHg Status gastro-intestinal: -abdomen nedureros la palpare. -artere periferice pulsatile. normokinetic Status osteo-articular – aparent integru Status respirator: -torace normal conformat. -odihnăşi somn doarme 6 ore/noapte cu treziri repetate -alimentaţia – apetit normal. orar regulat. nu consumă alcool Stilul de viaţă: activă.

apoasă 1%. DIAGNOSTICUL MEDICAL: 1 ULCERE CRONICE VENOASE GAMBA STÂNGĂ 2 INSUFICIENŢĂ VENOASĂ CRONICĂ PERIFERICĂ STD. TGP =13 U/L Examen sumar urină: -albumină – absent -glucoză – absent -sediment . la prânz şi seara. Uree = 16mg/dl.normal Examen bacteriologic din secreţie purulentă ulcere: Stafilococ auriu Antibiograma: -Sensibil: Ciprofloxacin. după masa de prânz. Acid boric soluţie 3%. TGO = 17U/L. Colesterol = 226mg/dl.9g/dl. Leucocite = 4990/mmc. Trigliceride = 98 mg/dl. perilezional. câte un comprimat dimineaţa şi seara. Hb = 13. 3 DICLOTARD 1dj/zi. Eritromicină. 6 KETOTIFEN 2cp/zi. Topice epitelizante: Curiosin. TRATAMENT GENERAL 1 DETRALEX 2cp/zi. Apă oxigenată Coloranţi: Albastru de metil sol. administrare p. Betadină. 4 ALGOCALMIN 2cp/zi. Topice cortizonice: Triamcinolon S cremă. dimineaţa după micul dejun. Vitonal cu gentamicină . lipide =697 mg/dl. Ceftriaxon -Rezistent: Penicilină. Tetraciclină. 500mg/12h TRATAMENT LOCAL Antiseptice: Rivanol. 7 CIPROFLOXACIN 1g/zi. Ht = 42. Gentamicină. câte 1cp.o. 5 ALERID 1cp/zi dimineaţa. Cloramfenicol. Trombocite = 325000/mmc Glicemie = 100mg/dl. VI CEAP EXPLORĂRI: Analize de laborator Hematii = 4900000/mmc. câte un comprimat de 2 ori pe zi 2 PENTOXIFILINA RETARD 1cp/zi. Biseptol. Cefoperazonă.2%.

. PLAN DE ÎNGRIJIRE DIAGNOSTIC MEDICAL: 1. INSUFICIENŢĂ CRONICĂ VENOASĂ STD. CAUZATĂ DE INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ. MANIFESTATĂ PRIN ULCERAŢII DUREROASE STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE a) pe termen scurt: -ameliorarea durerilor -sterilizarea ulceraţiilor -reducerea edemelor -ameliorarea pruritului perilezional. -pregătirea fizicăşi psihică a pacientei pentru investigaţii. -reorganizarea locului de muncă după efectuarea pansamentelor. ortostatismului prelungit şi traumatismelor INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: intervenţii paraclinice şi tratament medicamentos INTERVENŢII ALE ASISTENTEI MEDICALE: a) intervenţii autonome: -asigurarea şi asistarea igienei. -educaţia pentru sănătate a pacientei. -ameliorarea circulaţiei venoase b) pe termen mediu însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către pacientă sub supravegherea asistentei astfel încât să o realizeze corect şi la domiciliu c) pe termen lung obţinerea complianţei pentru schimbarea stilului de viaţă: evitarea efortului fizic îndelungat. -asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientei. ULCERE CRONICE VENOASE GAMBA STÂNGĂ 2.VI CEAP DIAGNOSTICE DE NURSING: 1. -prelucrarea şi pregătirea instrumentarului şi materialului moale pentru sterilizare. DIAGNOSTIC ACTUAL DE ÎNGRIJIRE ALTERAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR LA NIVELUL 1/3 INFERIOARE A GAMBEI STÂNGI.

b) pe termen mediu: evitarea aplicării de pomezi cu antibiotice. pruritul şi edemele s-au remis semnificativ. ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE -administrarea tratamentului medicamentos şi realizarea toaletei ulceraţiilor apoi aplicarea soluţiilor antiseptice şi a tratamentului local. INTERVENŢII ALE ASISTENTEI: a) intervenţii autonome: -supravegherea eventualelor reacţii la tratamentul local. -asigurarea contenţiei elastice pe timpul zilei. -recoltarea de sânge venos pentru analize. b) intervenţii delegate: -însoţirea pacientei la investigaţii. DIAGNOSTIC DE RISC CRESCUT RISC CRESCUT PENTRU APARIŢIA SENSIBILIZĂRII LA MEDICAŢIA LOCALĂ MANIFESTATĂ PRIN ECZEMĂ UMEDĂ PERILEZIONALĂ STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE: a) pe termen scurt: identificarea riscurilor potenţiale care pot determina apariţia sensibilizării. -monitorizarea zilnică a edemelor prin măsurarea circumferinţei gambelor şi a masei corporale. . ulceraţiile s-au curăţat şi au o evoluţie favorabilă spre burjonare. c) pe termen lung: obţinerea complianţei individuale pentru regimul terapeutic stabilit. notarea şi urmărirea gradului de intensitate a durerii şi pruritului. -asigurarea asepsiei pansamentelor oclusive. -administrarea tratamentului medicamentos general şi local indicat. EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ Durerile s-au estompat. -recoltarea de secreţii pentru examenul bacteriologic. -observarea. 2. INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC: recoltare de analize şi administrarea tratamentului medicamentos antialergic. -asigurarea confortului fizic în decubit dorsal cu membrul inferior afectat aşezat în poziţie declivă.

aplicarea contenţiei elastice pe termen îndelungat pentru prevenirea recidivelor. A DIETEI ŞI A MEDICAŢIEI STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE: a) pe termen scurt: dialogul cu pacienta şi explicarea adecvatăşi adaptată a cauzelor reapariţiei recidivelor. c) pe termen lung: schimbarea stilului de viaţă: repaus. a contenţiei elastice. -se supraveghează aspectul şi integritatea tegumentelor şi se notează eventualele simptome obiective şi subiective în FO. -se evită traumatismele la nivelul gambelor prin grataj. b) intervenţii delegate -administrarea medicaţiei antialergice. . eventual cortizonice. -se informează pacienta despre cauzele frecvente ce pot genera sensibilizări şi duce la întârzierea cicatrizării. antipruriginoasă. -aplicarea de comprese sterile umede cu ser fiziologic sau acid boric 3%. DIAGNOSTIC POSIBIL POSIBILĂ MENŢINERE NESATISFĂCĂTOARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CAUZATĂ DE CUNOAŞTEREA INSUFICIENTĂ A BOLII. ACTIVITĂŢII PERMISE. INTEVENŢII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE: -respectarea programului terapeutic individual: educaţie. medicaţie flebotonică. dispensarizare pentru controlul insuficienţei venoase cronice. -educarea pacientei pentru menţinerea sănătăţii cu privire la schimbarea stilul de viaţă: evitarea ortostatismului prelungit. ACŢIUNI DE ÎNGRIJIRE -se aplică tratamentul local conform indicaţiilor. -se supraveghează efectele secundare sau adverse ale medicaţiei administrate conform prescripţiei medicale. a umezelii şi traumatismelor la nivelul membrelor inferioare. a mersului îndelungat. importanţa repausului. EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ: favorabilă spre cicatrizarea ulcerelor 3. b) pe termen mediu: evitarea automedicaţiei. -însuşirea modului de realizare a contenţiei elastice de către pacient sub supravegherea asistentei medicale. a terapiei flebotonice.

Pentoxifilină retard. a mersului îndelungat şi a traumatismelor gambelor. . s-a obţinut epitelizarea semnificativă a ulcerelor. Detralex.N.. aspenter 75 mg. La externare se recomandă: -tratament cu detralex 2 tb /zi. -pansamente în condiţii aseptice până la epitelizarea completă a ulcerului.I. EVALUARE FINALĂ Pacienta fost spitalizată pentru ulcere cronice ale gambei stângi. /zi. pentoxifilină retard 1 tb. Evoluţia a fost favorabilă. A. -evitarea ortostatismului prelungit. suprainfectate cu Stafilococ auriu.S. antiseptice şi epitelizante topice. /zi. -control periodic pentru evaluarea insuficienţei venoase cronice. pe un teren vascular venos incompetent. Sub tratament cu Ciprofloxacin (conform antibiogramei).

Stadiile insuficienþei venoase conform clasificãrii CEAP .

.Ulcer venos profund cu fundul murdar ºi margini scleroase pe fond de angiodermitã.

înconjurate de leziunei eritemato-scuamoase de eczemã subacuta bacterianã. relativ curat supramaleolar intern. Ulcere venoase relativ superficiale acoperite de cruste melicerice.Modificãri de dermitã pigmentarã ºi ulcer neregulat. . profund.

cu margini scleroase. Planºa 7 Ulcere venoase cronice profunde. leziuni descuamative de eczemã uscatã. parþial .Ulcer neregulat suprainfectat venos ºi eczematizat pe fondul unor modificãri de angiodermitã ºi dermitã ocrã. Ulceraþii multiple relativ superficiale ºi relativ curate pe fondul dermitei pigmentare.

.detersate pe fond de dermohipodermitã flebopaticã. Ulcere venoase cronice ale ambelor gambe pe fondul unor placarde cicatriciale (gamba dreaptã) ºi de dermohipodermitã flebopaticã (gamba stângã).

.

secretând. cu fundul murdar. pe modificãri de dermohipodermitã scleroasã subjacente. aton.Ulcere venoase pe placard angiodermitic. cu fundul anfractuos. . parþial burjonat. Ulcer venos gigant.

Bucureşti. 2004. Editura Junimea. 16. I. 3. C. 4. SOLOVĂSTRU LAURA – Dermatologie clinicăşi venerologie. T. Popa”. 2002. 1981. Ilustrations bz Frank H. – Anatomia şi fiziologia omului. Editura Junimea. Editura Scripta. VULCAN PAVEL – Chirurgie dermatologică. ŢĂRANU TATIANA – Dermato-venerologie. 2003. 1999. Southern Illinois University School of Medicine. Editura Terra Nostra. KRISTEL K. MÓZES C. 2004. Editura Medicală. Bucureşti. LOTREANU VICTOR – Analize medicale biochimice – hematologice – imunologice. C. 15. ANTOHE ILEANA – Cursul disciplinei Nursing. UNGUREANU G. TITIRCĂ L. – Îngrijirea bolnavului. 5. Popa”. 1988. Bucureşti. Bucureşti. Editura ALL. Bucureşti. 1989. Iaşi. 13. Iaşi. ANTOHE ILEANA. 18. 2002. 1998. Editura InfoMedica. DORNEANU OLIVIA – Microbiologie pentru Colegiul de Asistenţi medicali. Iaşi. – Tehnica îngrijirii bolnavului. Editura Medicală. 11. Editura „Gr.H. 1999. DUMITRESCU ALEX – Dermatol-venerologie practică. 12. Editura „Gr. COVIC MARIA – Terapeutica medicală. Iaşi. 2. Editura Junimea.. Bucureşti. VOICULESCU I. Noţiuni de bază. PETRICU I. 2002. Editura Timpul. 8. 6. 17. Iaşi. PLEŞA C. Editura ENI. BUCUR GHEORGHE – Flebologie practică. Iaşi. . BIBLIOGRAFIE 1. Bucureşti. Netter. 10. Interactive Atlas of Human Anatomy. Bucureşti. Iaşi. Editura Medicală. Iaşi. – Ghid de nursing. – Ghid de manevre medicale şi colaborare medic – asistente. vol. 14.. 7. BEURAN M. ALEXA IOANA – Medicină internă. 1995. – Chirurgie generală. T. 1999. 9. Editura Viaţa Medicală Românească. Curs pentru studenţii şi absolvenţii Facultăţii de Medicină Stomatologică. FERMEŞANU MIHAELA CARMEN – Elemente de nursing clinic.