No.

Formulir :
Tgl. Berlaku :
CLINICAL PATHWAY No. Revisi :
RUMAH SAKIT BELLA
GASTROENTERITIS
Nama Pasien : Berat Badan : kg Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir : Tinggi Badan : cm .
Diagnosis Masuk RS : Rencana Rawat : 3 hari Catatan Khusus :

* Penyakit Utama : Kode ICD X :
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan Kode ICD X :
komplikasi
* Komplikasi : Kode ICD X :
Tindakan : Kode ICD 9 CM :
: Kode ICD 9 CM :
Tgl. Masuk Jam Tgl. Keluar Jam Lama Rawat Ruang Rawat Kelas
Jam /hari *)

HARI RAWAT KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
Asesmen Dokter IGD Masuk via IGD
1 ASESMEN KLINIS
Asesmen Dokter SpPD Masuk via Poli SpPD
Penunjang Diagnosis : Darah rutin
2
1. Laboratorium Feses Lengkap
3 KONSULTASI Dokter Internis DPJP – visite
Penjelasan Diagnosis Informed Consent
Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan
4 EDUKASI /Alternatif
Risiko
Komplikasi / KTD
Prognosis
Rencana terapi Ditandatangani oleh pasien
5 PENGISIAN FORM Lembar Edukasi / keluarga, dokter, dan
Informed consent saksi
Rencana Rawat Inap,
PROSEDUR
6 kelengkapan Administrasi,
ADMINISTRASI Pendaftaran Rawat Inap
HARI RAWAT KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
8 TINDAKAN 1) Pasang infus (i.v line)
2) Pemasanga Kateter
IVFD RL 3 x 1 kolf Sesuai intruksi DPJP
New diatab tab 3 x 2 Bila mual/muntah
Ciprofloxacin tab 2 x 1
9 TERAPI Inj. Ranitidin 3 x 1 amp
PCT tab 3 x 500 mg Bila demam
Ciprofloxacin tab 2 x 1 Obat Pulang
New Diatab tab 3 x 2
MONITORING

1
Pemeriksaan kesadaran Pemantauan secara regular
dan tanda – tanda vital dan dicatat di rekam medik
Setiap jam dalam 24 jam
Pantau Balance cairan pertama (Urin harus
mencapai ≥ 30 cc/jam)
Setiap jam dalam 12 jam
ASUHAN
10 Pantau Buang Air Besar pertama (Urin harus
KEPERAWATAN
mencapai ≥ 30 cc/jam)

Memantau / menilai bila Berkoordinasi dengan
ada keluhan : nyeri, dokter ruangan.
mual, muntah, demam,
dll
Memeriksa dan Berkoordinasi dengan
DOKTER merekomendasikan bila DPJP, sesuai instruksi
11
RUANGAN ada keluhan : mual /
muntah, sakit, panas, dll
Edukasi / penjelasan
post operasi
Memeriksa dan
12 DPJP
monitoring semua
kondisi dan keluhan
Perawatan luka operasi
Rekonsiliasi obat
ASUHAN Pemantauan terapi obat
13
FARMASI Monitoring Efek
Samping obat
Pemberian diet disesuaikan
PEMBERIAN dengan kondisi (bising usus
14 Diet makan lunak
NUTRISI / flatus) dan keluhan pasien
post op
15 REHABILITASI
Konsul
dr.Rehab medik
Oleh Fisioterapis
Tirah Baring
Mobilisasi duduk di Tahap Mobilisasi sesuai
Oleh Perawat
tempat tidur kondisi pasien
Aktifitas Harian mandiri
PERSIAPAN PULANG
16 EVALUASI
Hasil tindakan medis Buat asesmen pulang
Hasil tindakan Asesmen transportasi
Keperawatan pulang
17 Perawatan luka di
rumah
EDUKASI Pemberian dan cara
minum obat, diet
Hari Kontrol
18 OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Luka operasi kering dan
Pemeriksaan klinis
bersih
Tidak terjadi
Lama Rawat pemanjangan hari
perawatan
VARIANS :
Tgl. Jenis Varians Alasan TTD

2
Jakarta ,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

( ) ( )

Pelaksana Verifikasi

( )
Keterangan :
1. Clinical Pathway diisi oleh staf perawat / petugas dan dokter yang terlatih
2. Pastikan identitas pasien sudah sesuai dengan clinical pathway yang digunakan
3. Setiap petugas mengisi kolom dengan cara :
a. Beri tanda Ceklis ( V ) untuk setiap aktifitas sesuai target atau tindakan yang telah dilakukan pada pasien
□ yang harus dilakukan
□ bisa ada / tidak
b. Beri tanda silang ( X ) untuk setiap aktifitas tidak sesuai target atau tindakan yang tidak dapat dilakukan
pada pasien
c. Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan yang merupakan varian dari pathway, ditulis pada kolom varians d.
d. Tulis keterangan sesuai yang dibutuhkan pada kolom “…….. “ yang tersedia.
4. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang diminta
5. *) Coret yang tidak perlu

3