DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II MEDAN / FK USU
Jalan KH. Wahid Hasyim, 1 Medan 20154

Nomor : /I / IKK/VER / 2016 Medan, 30 Januari 2016
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Hasil pemeriksaan mayat
An. Mr.X

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. H. Guntur Bumi Nst, Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Medan, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Kota, Medan Barat, tertanggal dua
puluh delapan Januari dua ribu enam belas, No. Pol : B / 12 / I / 2016 / SU/ POLRESTA MDN/ SEK
MDN BARAT, yang ditanda tangani oleh Amir Sitepu, Kepala Kepolisian Sektor Medan Barat,
dengan pangkat Inspektur dua selaku penyidik, NRP 77071188, maka pada tanggal dua puluh
sembilan Januari dua ribu enam belas, pukul delapan lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Medan, telah
dilakukan pemeriksaan luar dan dalam atas mayat yang berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas dengan identitas sebagai berikut:...................................................................................................
Nama : Mr.X.......................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki.................................................................................................................
Umur sekitar : Kurang lebih empat puluh tahun...........................................................................
Pekerjaan : -.............................................................................................................................
Agama : -.............................................................................................................................
Alamat : -.............................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.................:
a.
Pembungkus jenazah : Tidak ada...............................................................................................
b.
Penutup jenazah : Tidak ada........................................................................................................
c.
Label jenazah : Tidak ada............................................................................................................
d.
Benda disamping jenazah : .........................................................................................................
-
Baju kemeja bergaris-garis berwarna putih dengan merek ‘Seedwood’, label ‘Hendra’
dengan ukuran (L) ……………………………………………………………………………..
-
Kain berwarna merah muda tanpa merek dengan ukuran seratus sentimeter ………….
-
Celana pendek berbahan jeans, warna hitam dengan merek ‘Quicksilver’ tanpa
ukuran……………………………………………………………………………………………
e.
Pakaian mayat:.............................................................................................................................
-
Memakai celana dalam berwarna hitam, tanpa merek dengan tulisan ‘Trust of Loom’,
tanpa ukuran......................................................................................................................
f.
Perhiasan:
- Memakai gelang berwarna perak di tangan kanan dengan diameter tujuh sentimeter.....

A.
IDENTITAS JENAZAH :................................................................................................................
1.
Identitas Umum:..........................................................................................................................
a. Jenis kelamin: Laki-laki........................................................................................................
b.
Umur : Lebih kurang empat puluh tahun.............................................................................

............ Kaku mayat : sulit dinilai (proses pembusukan)....................................................................................................................................................................................................................... belakang satu koma lima sentimeter ..................................... pinggir luka tidak rata.... bagian samping kiri panjang satu sentimeter.................................... Warna pelangi mata: sulit dinilai (proses pembusukan)............................................................ 2....... warna cokelat kehitaman ..................... Panjang badan : Seratus tujuh puluh sembilan sentimeter......... e............... Dahi : sulit dinilai (proses pembusukan)........................... Keadan gizi: sulit dinilai (proses pembusukan)............................................... Tanda lahir : Tidak dijumpai...................................... ... c........ lebar tiga sentimeter ...... Kepala : ....... jarak dari telinga kanan sembilan sentimeter..................... Pada setentang luka dijumpai tulang tengkorak yang pecah………………………………….......................................................................................... Identitas Khusus................................................................................................................ Cacat fisik : Tidak dijumpai.......................................................... pinggir luka tidak rata.........Rambut berwarna hitam lurus mudah dicabut....................... Lebam mayat : sulit dinilai (proses pembusukan)...... d........................................ lebar sembilan belas sentimeter ....................................................................................... 1... Pada setentang luka dijumpai tulang tengkorak yang pecah……………………………………………………........................................... 1........................ Pembusukan : - Dijumpai proses pembusukan pada seluruh tubuh.. Tato pada lengan kiri atas dengan bentuk kawat separuh lingkaran................ Tahi lalat : Tidak dijumpai............................ c......................... Berat badan: ........................ ukuran panjang empat sentimeter.... d.... b... ukuran panjang tujuh belas sentimeter..................... kulit mudah terkelupas.................................... Jaringan parut : Tidak dijumpai................... e............................................... Tato pada lengan kanan atas dengan motif batik........................ lebar dua sentimeter............... Tato : Tato pada dada kiri yang bertuliskan huruf ‘S’.................................... Jarak dari garis tengah satu sentimeter.. a.... dengan ukuran panjang delapan sentimeter........ ...................... dengan ukuran panjang enam sentimeter................ lebar lima sentimeter .............. Tato pada lengan kiri bawah bagian dalam dengan bentuk naga.. rambut bagian depan terkelupas........ Ciri rambut : hitam ikal (proses pembusukan)....... lebar lima sentimeter........ sudut tumpul..... g. B......................................................... 3......... lebar dua koma lima sentimeter..... ............................... Warna kulit : hitam kecoklatan (proses pembusukan)................. jarak dari telinga kiri delapan sentimeter.................................................. 2.....Dijumpai luka robek pada puncak kepala.... .............................Alis mata tercabut (proses pembusukan) …………………………………………………............................................................... ukuran panjang dua puluh sentimeter......................... Jarak dari garis tengah tubuh satu sentimeter.. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR............... 2.... .........Dijumpai luka robek pada kening kiri.................................................. ukuran panjang sepuluh sentimeter.............. C...................................................... f... TANDA KEMATIAN............................................... samping kanan panjang satu sentimeter......................................................

..2 3........................... 8................................................................... 7...................................7 2..................................... 12.. Anggota gerak atas :...........................................3 3.................. .......................................................................7 1......................7 3................................................. a............... D................................. jarak dari telinga satu sentimeter. Rahang : Tidak dijumpai kelainan (proses pembusukan).........  Kanan : Dijumpai ujung – ujung jari kuku berwarna kebiruan..........1 2...  Kiri : Dijumpai ujung – ujung jari kuku berwarna kebiruan..........5 1............ Telinga : Tidak dijumpai kelainan. 14.6 3................................... Dubur : Tidak dijumpai kelainan (proses pembusukan)................................... Kepala :............ Gigi : Jumlah gigi dua puluh sembilan geligi (tidak lengkap)..................5x 4............ Mulut :............................................................................................................... - Mulut terbuka dua sentimeter...7 4......................................................................8 4...4 1.......................... Terdapat patah tulang pada jari telunjuk............... Jarak dari garis tengah tubuh dua sentimeter.6 2.......1 3.................. Hidung : Warna putih pucat. Mata : Menonjol keluar................... warna pucat (proses pembusukan)...2 4.......................... berkhitan sulit dinilai (proses pembusukan)............... 5.............................. dijumpai resapan darah pada bagian sebelah kiri depan dengan ukuran panjang sembilan sentimeter dan lebar empat sentimeter.................... NOMENKLATUR GIGI Rahang atas kanan Rahang atas kiri O 1. 3.......8 1.... -Lidah menjulur keluar dengan ukuran panjang empat sentimeter....................................................................................... Punggung : Tidak dijumpai kelainan (proses pembusukan)... Jarak dari garis tengah tubuh satu sentimeter..... 20....................................... Perut : Membesar (proses pembusukan)...............1 3.......................4 3......... Bokong : Tidak dijumpai kelainan (proses pembusukan).... warna merah kehitaman (proses pembusukan)....................................................... Pinggul : Tidak dijumpai kelainan (proses pembusukan)..................  Kiri : Dijumpai ujung-ujung jari kuku berwarna kebiruan.......................................... 4. Terdapat luka robek pada pertengahan jari telunjuk dengan ukuran panjang tiga sentimeter..3 2............ warna pucat (proses pembusukan).................................................... 13......... .......................2 2...................6 x 4......... 10...........1 2............................................................................ 16. Pipi : Dijumpai warna merah kehitaman pada pipi kanan dengan ukuran panjang dua belas sentimeter........... Dijumpai warna merah kehitaman pada pipi bawah kiri dengan ukuran panjang empat belas sentimeter.4 2............5 3...........3 4. 17...Pada pembukaan kulit kepala.................................. tepat mengenai telinga kiri (proses pembusukan)......... Alat Kelamin : laki – laki ..5 2............................. lebar sembilan sentimeter.......... ............................. Pinggang : Tidak dijumpai kelainan (proses pembusukan)....... 11.................... Leher : Tidak dijumpai kelainan (proses pembusukan)................................................................ PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM:...............8 x 4........................................................ 19.........4 4........ Jarak dari garis tengah tubuh empat sentimeter.. Kulit kepala bagian dalam : .6 1. 1...............3 1..............8 Rahang bawah kanan Rahang bawah kiri Keterangan : x = akar o= gigi palsu 9.....2 1..................... 15......................................................................  Kanan : Dijumpai ujung-ujung jari kuku berwarna kebiruan........... Anggota gerak bawah :............................ Dada : Pada perabaan tidak dijumpai tanda patah tulang (proses pembusukan).. 18......................... pada kedua lubang hidung dijumpai bulu hidung yang mudah dicabut (proses pembusukan). lebar delapan sentimeter. lebar dua sentimeter................. 6........

.................... Otot leher bagian dalam : Tidak dijumpai kelainan...................... .............................. 2.. Tidak dijumpai sisa – sisa makanan................. 5......................... 8....... ... Jarak dari garis tengah tubuh satu sentimeter........................ Tulang lidah : Tidak dijumpai kelainan........................................................................ 3...... 3...... 4.................... 4................. 5....................................................................................... Tulang dada : ...... j.... h................................. Otak kecil : Otak sudah membubur (proses pembusukan). Dikirimkan pada Laboratorium Forensik Polda Sumatera Utara jaringan paru................ f............ Tulang tengkorak : .......................................... 2..................................... Paru : ………………………….. 2..... Dasar tengkorak : Tidak dijumpai patah tulang dasar tengkorak.......................................... ............... Rongga Panggul : Tidak dijumpai kelainan......................................... Dada :…………………………………………........................... 1................................. Kulit dada bagian dalam : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan................. Tulang –tulang iga : Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang iga.................... 6.................................................................... 4....................... 5......... i............. c......... 1........... e...... .. 3...................Dijumpai robek selaput otak pada daerah kiri depan dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter..Dijumpai retakan tulang tengkorak pada puncak kepala bagian kanan dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter ………................................. Penggantung usus : Tidak dijumpai kelainan................................... d...............................................................................................Paru kanan : Terdiri dari tiga bagian (proses pembusukan)…………………....Paru kiri : Terdiri dari dua bagian (proses pembusukan).............................................................................................................................. Kandung kemih : Tidak dijumpai kelainan...................................................... g.................................. 6... Leher :. 7........... Hati : Tidak dijumpai kelainan.................................................................................................. 5................... Otak besar : Otak sudah membubur (proses pembusukan)....................................................... Lambung : Pada pembukaan kantong lambung....... Perut :........... 1......................................... 2........ b....................... Rongga dada : Pada pembukaan tulang dada...................................................Dijumpai resapan darah daerah puncak kepala kanan dengan ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar empat sentimeter............. Usus : Tidak dijumpai Kelainan...................................... Kulit leher bagian dalam : Tidak dijumpai kelainan.... E..............Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan.........Dijumpai pecah tulang tengkorak depan sebelah kiri dengan ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar tiga sentimeter…………………………………………………………........................................... Batang otak : Otak sudah membubur (proses pembusukan)....................................................................... 7..... .. tidak dijumpai perlengketan paru......................... Jantung : Permukaan jantung warna pucat (proses pembusukan).................................................................................................................... Kulit perut bagian dalam : Tidak dijumpai kelainan......................................................... 6.................... Limpa : Tidak dijumpai kelainan.................... 6............. 3.. dijumpai sisa – sisa makanan warna coklat....................................... Kerongkongan : Pada pembukaan saluran makan bagian atas tidak dijumpai kelainan.... dinding lambung beserta isinya untuk pemeriksaan toksikologi........................................ ........................................................................... Ginjal kanan : Tidak dijumpai kelainan......... 7..............Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang dada..................................................... .......... tidak berbau merangsang... Kantung jantung : Tidak dijumpai cairan (proses pembusukan)............. Tenggorokan : Pada pembukaan saluran napas bagian atas dijumpai butir pasir halus .................... Selaput otak : ....................... Tirai usus : Tidak dijumpai kelainan.. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TAMBAHAN : ............................................................ Sekat antara rongga dada dan perut : Tidak dijumpai kelainan....... Pembuluh nadi leher : Tidak dijumpai kelainan........................... Ginjal kiri : Tidak dijumpai kelainan......................................................... .. Otot dinding dada : Tidak dijumpai kelainan..............Dijumpai robek selaput otak sebelah kanan setentang luka dengan ukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter …………………………… 4....................... Otot-otot dinding perut : Tidak dijumpai kelainan............................... ....

.........................................Sp...... dr...........................................................KESIMPULAN.........F Nip..................................................................................................................................19450609 198503 1 001..... untuk dipergunakan bilamana perlu.................................... PENUTUP..................................Guntur Bumi Nasution............... 30 Januari 2016 Dokter Pemeriksa..................... Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)................................................................. .............................................................. Medan..................................................................... ...................................